慢病防治工作计划
篇一：2015年慢病防治工作计划
潆溪中心卫生院
2014年慢病管理
工作计划
随着经济的发展，
人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈
快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，
慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性
病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建
慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及
将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病
管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部
门的要求，特制定2014年慢病管理工作计划：
一、工作目标
1、建立慢病基础信
息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发
病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个
人。
2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，
提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强村级高血压、
糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病
患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。
4、以我院为基础，
从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。
5、加强健康教育和
健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿
病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高
血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档目标
1、建立基层居民健
康档案，服务人民。
2、建立慢病患者的
健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病各种制度；
对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。
1、对各村各组进行
健康档案建立及体检。
2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血
压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。
3、高血压、糖尿病
患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
4、高血压、糖尿病
患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管
理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
6、一般人群的健康
促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康
的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿
病的发生。
（1）在我院及村卫
生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。
（2）在我院每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。
（3）院内开展免费
测量血压。
四、培训及评估
按照《高血压防治
基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》对各村乡村医生进行培训。以提高对高血
压、糖尿病的管理质量。
评估时按照慢病建
档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者
的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合
评估。
潆溪中心卫生院
二〇一五年一月六
日
篇二：慢性病防治工作计划
吴集
镇基本公共卫生服务项目慢性病防治
工作计划
随着经济的发展，
生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖
尿病、冠心病、恶
性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身
心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性
病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防
治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性
病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预
防为主”的道路。根据萧县慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、利用居民健康档
案和组织居民进行健康体检等多种方式，早
期发现高血压、糖
尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
2、建立居民35岁
以上首诊量血压制度。
3、加强村级高血压、
糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖
尿病的规范管理率
和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病
并发症的发生。
4、以我院为基础，
从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立
萧县赵庄镇卫生院
管理、评价，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高血压、糖尿
病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知
识讲座及大众宣传，
普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制
各种危险因素，提
高人群的健康意识。
6、建立规范化的高
血压、糖尿病档案管理体系。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健
康档案，服务人口基线调查率大于5%；
2、建立高血压、糖
尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗
记录及健康教育记
录。
三、高血压工作目
标
1、发现及筛查登记
高血压患者；
2、对高血压患者进
行规范化管理，管理率>60%，`其血压控制
率≥60%；
3、居民高血压防治
知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目
标
1、发现并登记糖尿
病患者；
2、对糖尿病患者进
行规范化管理，管理率>30%，血糖控制率
到>50%；
五、实施计划建立
慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人
群、高血压和糖尿
病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖
尿病综合防治机制。
镇卫生院
2010年6月3日
篇三：慢性病防控工作计划
慢性
病防控工作计划
百节小学 余君
富
为全面推进学生的
健康工程，结合本班教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助学生树立正确的
健康观，采取健康的生活方式，认真组织实施慢性病防控措施，特制定慢性病防控计划如下：
一、广泛宣传，开
展教育活动，提高自我防病意识。
为提高学生特别是
慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如讲座、健康
专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、心理
平衡等健康生活方式，减少危险因素。
二、切实上好健康
教育课
1． 严格执行课程
计划，落实计划、教材、课时，全面提高学生的健康知识知晓率和健康行为形成率。
2. 认真做好心理、
健康教育的学科渗透工作，在各学科中渗透心理、健康教育。
3. 积极认真学习
钻研教材，制定好教学计划，上好每周的心理、健康专题晨会，对学生进行慢性非传染性疾
病防控知识宣传，保证每学期8-9学时。
三、开展多种形式
的慢性非传染性疾病防控教育活动
1．学习慢性非传染
性疾病的相关知识，了解其危害，掌握防控方法，加强对示范创建的认识。
2．开展“小手拉大
手” 慢性非传染性疾病防控宣传活动。
3．通过告家长书、
校讯通等加强预防慢性非传染性疾病的知识宣传。
4．以校讯通、班级
黑板报为平台，营造良好的健康教育氛围。
5．利用主题班队会
开展慢性非传染性疾病防控教育活动。
6.通过家长学校对
家长进行慢性非传染性疾病防控知识讲座，提升家长对慢性非传染性疾病防控知识的认识，
积极参与社区健康教育互动活动，形成学校、家庭、和社区的三方合力，建立持久、和谐的
健康互动关系，增强全民意识。
7．关注特异体质和
特殊疾病学生，针对学生自身问题，有针对性地开展教育。
四、进一步落实阳
光体育运动
1． 扎实贯彻落实
中央7号文件精神，在没有体育课的当天，安排体育活动，确保学生每天锻炼一小时。
2．重视体育工作，
上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。实施体育、艺术2+1项目。
3． 积极参加校级
春季田径运动会。
五、做第一文库网好学生的身
体健康监测和疾病预防工作
1． 积极配合卫生
部门，认真组织学生进行体检。
2． 根据体检汇总
报告，发现问题，积极采取有效措施，预防常见病的发生，做好学生常见病、多发病的防治
工作。对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，做好慢性
非传染性疾病预防和矫治工作
3． 加强体育锻炼，
积极做好学生体质健康测试、汇总、上报等工作。
六、加强对健康教
育工作的检查
1． 加强健康教育
计划制定、备课、考核等方面的检查。
2． 进行健康知识
竞赛，利用好网络平台，参加“健康教育网络竞赛”。确保学生健康知识知晓率，健康行为形
成率不低于80%。
2012、5、15
篇四：2014年慢性病管理工作计划
孟石
岭镇卫生院
慢性病管理工作计
划
随着经济的发展，
生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和
患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社
会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，
慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢
性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环
境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年
慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信
息系统，利用现有网络对重性精神病、糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，
制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档
案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿
病的早诊率和早治率。
3、加强高血压、糖
尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患
者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，
村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协
助诊断、个体化治疗、
提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和
健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿
病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高
血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健
康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；
2、建立高血压、糖
尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；
对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿
病、重性精神病的检出：利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层
免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。不定期邀请上
级医院专家对我院公共卫生人员进行业务培训，并深入村社开展重性精神疾病诊断排查工作，
提高重点精神疾病的管理率和规范管理率。
２、高血压、糖尿
病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病重性精神病患者进行登记建档并规范化管理。
３、高血压患者的
随访管理和转诊：对检出的高血压患者收集
详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求
进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用
药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时
及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患
者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的
随访管理和转诊：对检出的`糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需
要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和
非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后
再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者
进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高
危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿
病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康
体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿
病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康
教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险
因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治
知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防
和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，
宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人
群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，
建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率 伤残率和死亡率。
１、在我院及村卫
生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每２月更换１次内容，发放高血压、糖尿病防治
知识宣传单，通过居委会、村卫生站等发放给基层人群。
２、在辖区举办高
血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、在辖区各村开
展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《高血压防治
基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培
训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建
档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展
情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防
治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制
情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
１、我院负责对辖
区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
２、各村卫生室（站）
要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
附：孟石岭镇慢性
病防治网络图
孟石岭卫生院慢性
病患者信息交换制度
孟石岭卫生院
2014年月日
篇五：2012年乡镇卫生院慢性病防治工作计划
xx
镇卫生院慢性病防治工作计划
随着经济的发展，
生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和
患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社
会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫
生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢
性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作
领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本
公共卫生服务工作的重点。根据上级有关慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防
治工作计划如下：
一、总体工作目标
1、建立慢性病基础
信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病、恶性肿瘤和重型精神病的新发的首诊病例进行
网络直报工作，成立慢性病防治工作领导小组，由领导分管此项工作，责任落实到人。卫生
院每季度对慢性病工作进行检查、督导，并写出简报
2、利用居民健康档
案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿
病的早诊率和早治率，并对重性精神病人进行规范管理、病情评估和康复指导。
3、通过电话指导、
入户访视、建立居民健康档安基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、
糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和
糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、加强健康教育和
健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿
病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、以社区卫生服务
站和卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立卢集镇卫生院管理、评价，
综合性医院协助诊断、个体化治疗等技术支持，社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病的
管理模式和机制。
6、加强健康教育和
健康促进，定期开展高血压、糖尿病、重性精神病专题知识讲座及大众宣传，普及社区人群
的慢性病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
7、建立规范化的高
血压、糖尿病、重性精神病计算机档案管理系统。
8、对全镇65岁以
上居民及高血压、糖尿病和重性精神病患者进行一年一次的免费体检，做好体检表，并将体
检信息录入慢性病管理软件系统（高血压、糖尿病和重性精神病患者的体检可与随访相结合）。
二、居民健康档案
建档工作目标
1、建立社区居民健
康电子档案，2011年居民健康档案建档率城市和农村分别达到80%、70%。；
2、建立完整的高血
压、糖尿病患者的健康电子档案， 应有管理
登记、随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、老年人健康管
理目标
1、通过实施老年人
健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、
自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和
伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。
2、开展老年人保健
工作，一年一次定期为65岁以上老年人做健康检查，到2011年底，老年人健康登记管理率
城乡分别达90％，规范化管理率≥95%。
四、高血压工作目
标
1、发现并积极登记
高血压患者,人群登记管理率城乡达到90％，
2、为高血压患者建
立健康电子档案，对患者进行规范化管理，2个月一次随访，规范化管理率≥95%，并且每年
至少进行一次健康检查，可与随访相结合；
3、高血压高危人群
每年至少测一次血压并进行干预和效果评价；
4、继续施行35岁
以上居民首诊测血压制，并做好登记；
5、居民高血压防治
知识知晓率≥80%。
五、糖尿病工作目
标
1、发现并积极登记
糖尿病患者,人群登记管理率城乡达到90％，
2、为糖尿病患者建
立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供4次随访，规范化管理率≥95%，并
且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；
3、糖尿病高危人群每年至少测一次血糖并进行干预和效果评价；
4、居民糖尿病防治
知识知晓率≥80%。
六、重性精神病工
作目标
1、发现并积极登记
重性精神病患者,至2011年底全镇纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的
70%
2、为重性精神疾病
患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供4次随访，规范化管理率≥
95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；
3、对确诊的重性精
神疾病患者进行健康教育、行为干预和康复指导。
七、实施计划
建立并健全慢性病
工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神
病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。
（一）、建立慢性病
工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重
性精神病患者进行登记建档和管理。
（二）、高血压、糖
尿病、重性精神病的管理
1、高血压、糖尿病、
重性精神病患者的检出
利用建立社区居民
电子档案、健康体检、社区卫生服务站和村卫生室的诊疗、社区免费测血压和血糖、主动监
测、首诊测血压等方式发现高高血压、糖尿病和重性精神病患者。
2、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记
将检出的高血压、
糖尿病和重性精神病患者纳入慢性病管理系统，信息录入数据库，进行规范化管理。
3、高血压患者的随
访管理和转诊
4、糖尿病患者的随
访管理和转诊
5、重性精神病患者
的随访管理和转诊
（三）、高血压、糖
尿病高危人群的健康指导和干预
对高危人群采取群
体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、
糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。
（四）、社区一般人
群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、在社区建立高血压、糖尿病、重性精神病健康知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病和重性精神病健康知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
２、在社区每月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病健康知识和健康生活方式讲座。
３、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病和重性精神病健康知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。 ４、在社区开展免费测血压、血糖活动。
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