工伤等级鉴定申请

工伤等级鉴定申请

工伤等级鉴定申请

重庆市工伤职工劳动能力鉴定(确认)表

被鉴

定人姓 名 性别 年龄 照

片

身份证号 参加工

伤保险时间

联系电话 地点

通讯地址及邮编

申请人姓名或名称 与被鉴定人的关系

通讯地址及邮编 联系电话

用人

单位单位名称

联 系 人 联系电话

通讯地址及邮编

工伤认定部位 初次鉴定结论 受伤时间

申请鉴定、确认时间治疗状况1、伤情治愈 2、伤情稳定 3、停工留薪期满

主要受伤和

治疗经过或

职业病病史

申请鉴定类别1、初次 2、再次 3、复查 4、委托 5、关联 6、其他

鉴定目的

申请人(签章) 年 月 日

劳动鉴定委

员会办公室

受理意见

年 月 日

送件人签字： 送件时间： 年 月 日

受件人签字： 受件时间： 年 月 日

伤

情

状

况

及

专

家

结

论

年 月 日

鉴

定

结

论

年 月 日

专

家

组

签

名姓 名职 称单 位

劳动能力

鉴定委员

会鉴定确

认结论被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180--2006)标准

鉴定确认结论为：

(盖章)

二○ 年 月 日

备 注

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

邮政编码:

联系电话:

填表日期: 年 月 日

填表说明

1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.

2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的',需加盖公章.

3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.

4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.

5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.

6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.

7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.

8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.

9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.

职工姓名

性别

出生日期年 月 日

身份证号码

家庭详细住 址

职业,工种或工作岗位

入厂时间年 月 日

工作单位

单位工伤保险参保日期年 月 日

职工工伤保险参保日期年 月 日

申请认定工伤或视同工伤

事故时间年 月 日

诊断时间 年 月 日

伤害部位或疾病名称

伤害程度轻伤□重伤□死亡□

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

单位工伤保险参保编号

职工个人养老保险编号

受伤害经过简述:

受伤害职工或亲属意见:

签字

年 月 日

用人单位意见:

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