中西医对慢性萎缩性胃炎伴GIM的诊疗进展综述论文

时间：2021-09-05 10:35:24 论文范文我要投稿

　　摘要：中医学认为，慢性萎缩性胃炎（CAG）的发病可从外感和内伤两方面探讨。外感方面，当人体正气虚弱，无力抵抗外邪入侵，正所谓“正气存内，邪不可干”, 若湿阻中焦，气机阻滞，便有利于幽门螺杆菌（Hp）的生长繁殖；六淫过极等因素，易化生为毒，也可导致胃黏膜萎缩、胃黏膜肠上皮化生（GIM）及癌变的发生。内伤方面，长期饮食不节、不洁，七情内伤、劳逸过度、年老体衰等均会导致痰湿、气滞、瘀血、浊毒等病理产物，侵害机体组织，最终导致癌变。目前，中西医治疗CAG伴CIM均取得较好疗效。

中西医对慢性萎缩性胃炎伴GIM的诊疗进展综述论文

　　关键词：胃炎，萎缩性；肠黏膜；化生；癌前状态；综述；

　　慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis, CAG）是一种常见的慢性消化系统疾病，表现为胃黏膜上皮和腺体萎缩，具有起病隐匿、病程长、症状无特异性且难以治愈的特点。CAG常伴假幽门腺化生和肠上皮化生（以下简称肠化生） , 或不典型增生阶段等癌前病变， 1978年已被世界卫生组织（WHO）列为癌前状态。肠型上皮细胞取代胃黏膜上皮细胞的病理过程，也就是胃黏膜出现了类似大小肠黏膜的上皮细胞，这个过程被称为胃黏膜肠上皮化生（gastric intestinal metaplasia, GIM） .现代医学尚未明确胃癌的发病机制，目前多数学者认可Correa P[1]提出的胃癌发生模式：慢性非萎缩性胃炎→CAG→GIM→不典型增生→黏膜内癌→浸润性癌。因此， GIM在胃癌发生的研究中越来越受到重视[2].临床上CAG常伴发GIM, 目前大部分治疗CAG的手段主要是改善症状和手术介入治疗，但对GIM的治疗仍无较好的方法。而中医药治疗胃部疾患源远流长，在临床上积累了大量经验，治疗CAG方面优势独特，现将中西医对CAG伴GIM的诊疗进展综述如下。

　　1、西医研究进展

　　1.1 GIM组织学分型

　　目前将GIM分为2类，一类是完全性肠化生，一类是不完全性肠化生。完全性肠化生又称为“小肠型”肠化生，此类肠化生组织形态类似小肠形态；不完全性肠化生又称为“大肠型”肠化生，此类肠化生组织形态类似大肠形态，研究发现大肠型肠化生癌变的风险较高[3].

　　1.2 CAG伴GIM的危险因素

　　1.2.1 幽门螺杆菌（Hp）

　　Hp感染与CAG伴GIM联系密切。Hp是一种需氧革兰阴性杆菌，主要通过定植在胃黏膜上起致病作用，目前研究发现GIM与Hp感染呈正相关。Hp分泌毒力因子主要包括细胞毒素相关蛋白、硫氧还蛋白、空泡毒素等，而引起细胞炎症的主要原因为细胞毒素相关蛋白的刺激，硫氧还蛋白保护Hp菌体免受来自宿主细胞的应激损伤，为菌体的生存提供有利条件。有调查结果显示，全世界约有40%~50%的人群感染Hp, 而相对发达国家，发展中国家的Hp感染率更高，研究发现， Hp感染是CAG伴GIM的危险因素之一[4], 长期Hp感染可使GIM发生风险更高。

　　1.2.2 胆汁酸反流

　　长期胆汁酸反流同样也被认为是CAG伴GIM的发病因素之一，胆汁酸不仅可溶解胃黏膜上皮细胞的'脂质，还能改变一氧化氮合酶（NOS）的活性及细胞钠-氢交换，导致细胞内DNA损伤，还可以促使H+逆向弥散，刺激肥大细胞释放组胺，刺激胃酸分泌，进一步加重炎性反应[5], 使细胞通透性遭到破坏，导致细胞内损伤，造成细胞凋亡。

　　1.2.3 饮食习惯

　　不健康的饮食习惯同样对CAG伴GIM的发生联系密切，特别是腌腊熏制食品、蜜饯类食品中的亚硝胺含量明显高于天然食物，人们通过饮食摄入该类食物可导致外源性亚硝胺增多，造成胃黏膜上皮细胞的异常生理状态，加重了GIM的发生率。此外，长期的高盐、辛辣刺激饮食、缺乏维生素饮食、奶制品也是诱发CAG伴GIM的因素[6].同时研究发现，大量摄入烟熏食物的患者GIM的发生风险显着升高[7].

　　1.2.4 年龄及性别

　　年龄及性别因素对CAG伴GIM也有一定的关联。研究发现，随着年龄的增长， CAG伴GIM发生的危险也会增加，特别是年龄>50岁是该病的高危因素之一[8].

　　1.2.5 遗传家族史

　　临床研究发现遗传因素也是造成CAG伴GIM因素之一，特别是直系亲属，一般来说，有胃癌家族史的人群发生CAG伴GIM的风险更高[9].

　　1.2.6 肥胖、吸烟及饮酒

　　肥胖、营养过剩以及吸烟、饮酒等不良嗜好也是导致CAG伴GIM的重要因素。临床研究证实，不良嗜好的人群相比生活习惯良好的人群CAG伴GIM的发病率更高[10].

　　1.2.7 其他原因

　　国外相关研究发现，尾型同源盒基因（CDX）家族在GIM的形成过程中有着非常重要的意义，尾型同源盒转录因子-2 （CDX2）的表达在胃黏膜炎症、GIM、胃癌的整个过程中始终存在， CDX2在正常胃黏膜中没有表达，而在GIM改变中有CDX2异位表达[11].在自身免疫方面，长期Hp感染会抑制胃黏膜分泌维生素C, 从而降低对氧自由基及亚硝酸盐的清除能力，导致胃黏膜损伤；另一方面，叶酸及维生素B12的缺乏也会造成不同程度的胃黏膜贫血，加重胃黏膜固有腺体萎缩的发展进程[12].

　　1.3 CAG伴GIM的预防和西医治疗

　　1.3.1 化学干预方面

　　研究发现，根除Hp感染虽然不能逆转CAG伴GIM, 但可有效减缓萎缩的发展或停止进展，起到预防进展为胃癌的风险[13].服叶酸及B族维生素等抗氧化剂，可有效逆转胃黏膜不典型增生，其机制可能是叶酸及B族维生素参与维护细胞DNA甲基化状态有关，故补充叶酸及B族维生素等抗氧化剂有助于改善、修复胃黏膜病变[14].

　　1.3.2 内镜下干预治疗

　　为了预防胃癌的发生，针对广大的CAG伴GIM的患者，提倡每3年进行1次内镜检查。而针对早期胃癌的中重度GIM患者，目前主要有内镜下黏膜切除术、内镜下高频电切、内镜下氩气刀、内镜下激光及内镜下微波治疗等，可根据患者的不同病情，选择不同的干预方法，在内镜下通过切除相关病变组织，达到去除病因，改善预后，保障患者生存质量的目的。

　　综上所述，目前针对GIM的流行病因及发病机制研究、治疗方法已取得一定的成果，但仍存在很多问题，随着多学科的发展，以及对该病的进一步深入研究，提高临床对胃癌癌前病变的诊断及治疗水平，以期更好地预防胃癌发生。

　　2、中医研究进展

　　2.1 病因病机

　　2.1.1 病因

　　中医学认为，可从外感和内伤两方面探讨CAG的病因。外感方面，当人体正气虚弱，无力抵抗外邪入侵，正所谓“正气存内，邪不可干”, 若湿阻中焦，气机阻滞，便有利于Hp的生长繁殖；六淫过极等因素，易化生为毒，也可导致GIM、胃黏膜萎缩及癌变的发生。内伤方面，长期饮食不节、不洁，七情内伤、劳逸过度、年老体衰等均会导致痰湿、气滞、瘀血、浊毒等病理产物，侵害机体组织，最终导致癌变。

　　2.1.2 病机

　　当代医家多从“毒”“郁”“气滞”“寒湿”“血瘀”等方面辨证论治，为中医辨治CAG拓展了思路。王伟等[15]提出“毒损胃络”论，认为诸邪蕴结成毒，毒伤胃络，使腺体萎缩，甚至出现肠化生或者异型增生，若诸毒蕴久不化，最终导致症积成胃癌。康英梅[16]认为久病邪壅胃腑，损伤脾胃之气，经络郁滞，蕴化为毒。林平主任以“脾虚气滞”为病机，提出病位胃是GIM发生的危险因素，而病位肝是上皮内瘤变发生的危险因素，认为脾是CAG伴GIM或者上皮内瘤变发生的保护因素[17].而周斌教授认为“寒湿阻中”导致脾胃阳虚，久则成瘀，阳气虚，寒湿不能温化，使患者出现面色晦黯、舌黯症状，为久病入络之象[18].张露等[19]通过文献整理和总结，发现从气虚血瘀论治CAG有充分的理论依据。

　　2.2 辨证论治

　　2.2.1 专症专药

　　林慧光教授主张CAG多因饮食、情志、外邪等因素引起胃腑失和、脾失健运、气滞血瘀，提出分为5种证型（脾胃气虚型、脾失健运型、肝脾不和型、寒热错杂型、胃阴亏虚型）论治，认为CAG的治疗应专症专药，同时根据附加症状不同，加入相应特效药，常获良效[20].

　　2.2.2从“阴”“毒”论治

　　国医大师徐景藩以“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和” （《临证指南医案·脾胃》）为理论指导基础，在治疗胃阴不足证CAG时，特别强调以“甘凉濡润”为大法，还提出“脾阴虚”的概念，常常以慎柔养真汤（药物组成：薏苡仁、石斛、麦冬、芦根、猪苓、茯苓等）加减滋养脾阴为主[21].国医大师李佃贵认为“浊毒”既可作为病理因素，又是病理产物，是导致CAG的最主要病机，因此治疗上多采用化浊解毒之法，并辅以调畅气机，养肝和胃，将浊毒进行轻重分层用药，继而又提出CAG的病机多是由于脾胃虚弱、水湿不化、浊毒始生、病属虚实夹杂，在化浊解毒的同时，注重补脾治本，擅用白术、茯苓、绞股蓝等清补之品，强调忌用熟地黄、黄芪等滋腻温补之品，防止闭门留寇[22].

　　2.2.3 从气机升降论治

　　单兆伟教授从“斡旋气机升降”治疗CAG, 以气机郁滞为总纲[23].姜良铎教授认为CAG治疗应以调畅脾胃气机为主，强调气血同治，疏理脾胃及三焦气机，常用紫苏梗、枳实、砂仁等通降肺胃之气，以青皮、柴胡疏泄肝胆之气，使脾升胃降，以达到阴平阳秘的状态[24].

　　2.2.4从瘀论治

　　周丽[25]认为CAG病程长，存在瘀血阻滞的病机，善用活血化瘀之法，常以失笑散合丹参饮治疗。徐景藩[26]认为瘀血停滞会直接影响CAG的转归、预后，治疗上以行气活血、化瘀止痛为主。

　　2.2.5 从痈论治

　　李玉奇[27]首次提出“胃脘痈”的概念，治疗上以“清热解毒、调补气机升降”为主要治则，初期以疏肝理脾为主，中期以化瘀散结，晚期则以消痈化热、祛腐生新为治疗大纲。

　　2.3 中医内治法

　　2.3.1 健脾益气法

　　李海凤等[28]认为“情志不遂，饮食不节，脾胃虚弱”是导致CAG的主要病因，治疗上多以“健脾、补气、益胃”为原则，治以四君子汤为基础方，配伍使用清热解毒、活血化瘀之品，具有很好的治疗效果。

　　2.3.2 疏肝理气和胃法

　　中医学认为， CAG的病机为“木旺乘土、肝气郁滞、横逆犯胃”, 临床上可表现为“痞、满、痛”等症状，治疗上多肝胃同治，用药上以辛香温燥之品，不喜滋腻碍气，多为轻清灵动之药，如佛手、香橼、甘松等辛香轻透、温而不燥的药物，治疗本虚的同时，还注重毒、瘀夹杂的病机，采用补泻兼施之法[29].

　　2.3.3清热化湿法

　　李霞等[30]认为CAG的发生与肝失疏泄、脾失健运、湿热内生有关，治疗上则以“健脾益胃，理气清热”为主，创立健脾益胃汤，药物组成：莪术、白术、山药、石斛、茯苓、炒枳壳、厚朴、太子参、白花蛇舌草等，随症加减，常获良效。

　　2.3.4 平调寒热法

　　秦春红[31]总结CAG的中医病机多为“脾胃失和、寒热错杂”, 治疗上多以“辛开苦降、平调寒热”为基础加减用药，疗效较好。

　　2.3.5 活血通络法

　　罗娟等[32]把握CAG“血瘀”病机，以“久病入络，久病必瘀”为指导思想，治疗多以活血化瘀通络为原则，有利于胃黏膜的修复，配伍使用三棱、莪术，可起到强大的镇痛、抗炎作用，为治疗患者GIM及不典型增生带来很好的效果。

　　2.3.6 益胃养阴法

　　郭淑云教授认为CAG的病理基础为本虚标实，本虚以“脾胃气阴两虚”为主，标实以“胃络瘀血阻滞”为主，治疗上多采用益气养阴，活血化瘀。同时应注重生活方面调养，清淡饮食，保持心情舒畅[33].

　　2.3.7健脾温阳法

　　付强等[34]应用黄芪建中汤治疗脾胃虚寒型CAG, 相较西药维酶素，黄芪建中汤可更加有效地改善脾胃虚寒型CAG患者的症状及体征。

　　2.4 针灸治疗

　　陈敏琴[35]应用针刺联合穴位贴敷治疗“脾胃虚弱型”CAG 40例。针刺取穴：足三里、上巨虚、梁丘、三阴交、下巨虚等，贴敷取穴：脾俞、中脘、胃俞。每日1次，共治疗3个月。结果：显效26例，有效12例，无效2例，总有效率95%.沈小军[36]应用针灸治疗CAG 100例。针刺选穴：血海、关元、膈俞、足三里、气海，得气后予温针灸。每日1次，连续治疗8周。结果：治愈34例，显效41例，有效22例，无效3例，总有效率97%.

　　2.5 心理干预

　　李凯等[37]应用宁肝调中方联合心理干预治疗CAG 40例。宁肝调中方药物组成：陈皮、半夏、茯苓、旋覆花、煅瓦楞子、郁金、枳壳、白芍、小麦、大枣、甘草，每日1剂，同时配合认知疗法、森田疗法，并帮助患者建立缓解不良情绪的方法。疗程12周。结果发现中药治疗基础上配合心理干预可有效缓解CAG患者临床症状，提高生活质量。提示心理负担、压力过大等负面的心理因素对患者的治疗和预后均会产生不良影响。

　　3、结语

　　CAG伴GIM的研究已经成为胃癌癌前病变的主要因素，越来越得到大家的认同，由于消化系统是一个开放的管道系统，极易受到外来因素的影响，所以饮食控制也是防治CAG的重要因素。中医学认为，情志因素与胃肠功能在生理、病理方面互相影响[40], 故心理干预CAG患者也已成为研究热点。目前，西医对于CAG伴GIM并无理想的治疗方法，而我们运用中医的整体观念、辨证施治，采用中医的治疗方法，以及配合针灸、理疗等措施，不仅副作用少，且方便经济。因此，利用中医中药的特色优势治疗CAG伴GIM值得我们更深入研究。

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