2025慢性病管理实施方案范文（精选8篇）
为有力保证事情或工作开展的水平质量，通常会被要求事先制定方案，方案可以对一个行动明确一个大概的方向。那么问题来了，方案应该怎么写？下面是小编精心整理的2025慢性病管理实施方案范文，仅供参考，希望能够帮助到大家。
慢性病管理实施方案 1
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的`效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下：
一、工作目标
1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。
3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
二、建档工作目标
1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；
2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压、糖尿病工作目标
1、新发现病至少建档高血压患者2000名，糖尿病患者200名；
2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；
4、对高危人群的干预有记录及效果评价。
慢性病管理实施方案 2
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。
2、加强高血压、糖尿病患者的.初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室建立控烟督导登记本，有记录可查。
5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。
二、疾病监测工作目标
对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。
３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。
４、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。
5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。
四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。
4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。
5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。
五、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
六、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，3５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
七、督导和考核
我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。
各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
慢性病管理实施方案 3
一、工作目标
1. 建立和完善慢性病患者的健康档案，提高慢性病患者的登记管理率，确保管理率达到一定水平（如30%以上）。
2. 加强慢性病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率，确保控制率达到60%以上。
3. 推广慢性病防治知识，提高社区居民对慢性病的认知水平和自我保健意识。
二、工作内容
1. 建立慢病基础信息系统：
利用现有网络对糖尿病、高血压等慢性病的新发首诊病例进行登记建档工作。
制定慢病管理工作制度，明确责任分工。
2. 加强随访管理：
对高血压、糖尿病患者进行定期随访，至少每季度一次，询问病情、进行体格检查，并给予用药、饮食、运动、心理等健康指导。
对失访人群记录原因，确保随访工作的连续性和完整性。
3. 开展健康教育：
定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民的.防治知识。
利用宣传橱窗、宣传单等方式，向社区居民传播慢性病防治信息。
4. 建立自我管理小组：
鼓励慢性病患者成立自我管理小组，开展互助活动，提高自我管理能力。
为自我管理小组提供必要的支持和指导，如活动场所、设施、培训资料等。
三、实施计划
1. 建立慢病工作制度：明确各级人员的职责和任务，确保慢性病管理工作的顺利开展。
2. 开展预防控制工作：在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制，对慢性病患者进行早期筛查和干预。
3. 加强人员培训：定期对医护人员进行慢性病管理知识和技能的培训，提高其专业水平。
4. 定期评估与考核：对慢性病管理工作的过程进行评估，对效果进行考核，及时发现问题并进行改进。
慢性病管理实施方案 4
一、工作目标
1. 提高慢性病患者的管理率和随访率，确保高危人群得到及时有效的干预。
2. 加强健康教育，提高社区居民对慢性病的.认知水平和自我管理能力。
3. 完善慢性病管理信息系统，实现数据的实时监测和分析。
二、工作内容
1. 高危人群筛查与登记：
对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制度，及时发现高血压等慢性病患者。
对筛查出的高危人群进行登记管理，建立健康档案。
2. 慢性病患者管理：
对确诊的慢性病患者进行登记管理，制定个性化管理方案。
定期对慢性病患者进行随访，了解其健康状况，提供必要的支持和指导。
3. 健康教育推广：
在社区和医疗机构内持续开展健康教育活动，提高居民对慢性病的认知水平。
利用各种健康主题日或节假日开展宣传咨询活动，向居民传播慢性病防治知识。
4. 信息化建设：
完善慢性病管理信息系统，实现数据的实时监测和分析。
引入数据分析工具，对患者健康数据进行深入分析，制定相应的管理策略。
三、实施步骤
1. 第一阶段：完成健康教育活动的策划与实施，建立慢性病患者管理档案。
2. 第二阶段：开展患者满意度调查，评估个性化管理方案的效果，及时调整管理策略。
3. 第三阶段：推进信息化系统的测试与优化，确保数据采集的稳定性和准确性。
4. 第四阶段：总结全年工作，评估各项指标的完成情况，制定下一年度工作计划。
慢性病管理实施方案 5
一、工作目标
1. 建立和完善慢性病患者的健康档案，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行登记管理。
2. 加强慢性病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率。
3. 推广健康教育和健康促进活动，提高居民对慢性病的认知和防治意识。
二、工作内容
1. 建立慢病基础信息系统：利用现有网络对糖尿病和高血压的新发首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，并责任落实到人。
2. 加强社区随访管理：对高血压、糖尿病患者进行定期随访，每次随访要询问病情、进行体格检查，并给予用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3. 开展健康教育和健康促进：在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，通过讲座、义诊、发放宣传册等形式，提高居民对慢性病的认知和防治意识。
4. 建立自我管理小组：鼓励慢性病患者成立自我管理小组，通过小组活动提高患者的自我管理能力。
三、实施步骤
1. 制定详细的工作计划和时间表，明确各阶段的工作任务和责任人。
2. 组织培训：对相关工作人员进行慢性病管理知识的.培训，提高其业务水平和工作能力。
3. 实施随访管理：按照工作计划对慢性病患者进行随访管理，记录患者的健康状况和随访情况。
4. 开展健康教育和健康促进活动：按照计划开展各种形式的健康教育和健康促进活动，提高居民对慢性病的认知和防治意识。
5. 定期评估：对慢性病管理工作的进展和效果进行定期评估，及时发现问题并采取措施进行改进。
四、评估与考核
1. 过程评估：对慢性病建档动态管理情况、随访管理情况等进行评估。
2. 效果评估：通过调查问卷、访谈等方式了解居民对慢性病管理工作的满意度和知晓率等指标进行评估。
慢性病管理实施方案 6
一、背景与目标
随着社会经济的发展和生活方式的变化，慢性病的发病率逐年上升，已成为影响人们健康的重要因素。本方案旨在通过有效的慢性病管理，提高居民的健康水平，降低慢性病的发病率和并发症发生率。
二、工作内容
1. 高血压管理
对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制度，及时发现高血压患者。
对高血压患者进行登记管理，建立健康档案。
加强高血压患者的随访管理，每年进行至少4次面对面随访，并给予健康指导。
2. 糖尿病管理
对糖尿病患者进行登记管理，建立健康档案。
加强糖尿病患者的随访管理，每年进行至少4次面对面随访，并进行空腹血糖检测和健康指导。
开展糖尿病健康教育和宣传活动，提高居民对糖尿病的认知和防治意识。
3. 重性精神病管理
对重性精神病患者进行登记管理，建立健康档案。
在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访。
对重性精神病患者进行健康检查，并给予康复指导和危机干预。
三、实施步骤
1. 制定详细的`工作计划和时间表，明确各阶段的工作任务和责任人。
2. 加强人员培训：对相关工作人员进行慢性病管理知识的培训，提高其业务水平和工作能力。
3. 开展健康教育和宣传活动：通过讲座、义诊、发放宣传册等形式，提高居民对慢性病的认知和防治意识。
4. 实施随访管理：按照工作计划对慢性病患者进行随访管理，记录患者的健康状况和随访情况。
5. 定期评估与改进：对慢性病管理工作的进展和效果进行定期评估，及时发现问题并采取措施进行改进。
四、保障措施
1. 加强组织领导：成立慢性病管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 完善工作机制：建立慢性病管理工作制度，明确各部门职责和工作流程。
3. 加强人员配备和培训：配备足够的工作人员，并加强培训提高其业务水平和工作能力。
4. 加强信息化建设：利用信息化手段对慢性病患者的健康数据进行实时监测和管理。
慢性病管理实施方案 7
一、工作目标
通过建立慢病基础信息系统，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行登记管理，并制定慢病管理工作制度，责任落实到人。目标是提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率，加强患者的'随访管理，提高规范管理率和控制率，减少或延缓并发症的发生。
二、工作内容
1. 建立信息系统：利用现有网络对糖尿病和高血压的新发首诊病例进行登记建档工作。
2. 加强随访管理：对高血压、糖尿病患者进行定期随访，至少每季度一次，询问病情、进行体格检查，并给予用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3. 个体化治疗：根据患者的具体情况制定个性化管理计划，并进行自我管理支持。
4. 健康教育与促进：定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民的防治知识，提高健康意识。
三、实施计划
1. 建立工作制度：制定慢病管理工作制度，明确责任分工。
2. 开展预防控制：对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。
3. 检出与管理：利用社区居民健康档案、健康体检等方式检出高血压、糖尿病患者，并进行登记建档和规范化管理。
4. 转诊与随访：对高血压患者进行分级管理和随访，出现规定情形时及时转诊到上级医院，病情稳定后再转回继续治疗、随访。
四、评估与考核
1. 过程评估：评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，随访管理情况，以及患者的满意度等。
2. 效果评估：评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，以及相关危险行为的改变情况。
慢性病管理实施方案 8
一、工作背景与目标
随着社会经济的发展和生活方式的变化，慢性病的发病率逐年上升，已成为影响人们健康的重要因素。因此，本方案旨在通过有效的慢性病管理，提升居民健康水平，实现健康中国的战略目标。
二、工作内容
1. 健康教育与宣传
在社区和医疗机构内持续开展健康教育活动，内容涵盖慢性病的预防、治疗及自我管理技巧。
利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容。
2. 患者管理与随访
对高血压、糖尿病患者进行登记管理，建立个性化管理档案。
定期对患者进行随访，了解其健康状况，提供必要的支持和指导。
对高危患者进行重点管理，实施个性化管理方案，改善其生活质量。
3. 多学科合作
建立多学科合作机制，形成由医生、护士、营养师、心理医生组成的慢性病管理团队。
定期召开项目推进会，分享经验，优化资源配置。
4. 信息化建设
加快慢性病管理信息系统的建设步伐，确保数据的完整性和准确性。
引入数据分析工具，对患者健康数据进行深入分析，制定相应的管理策略。
三、实施步骤
1. 第一季度：完成健康教育活动的策划与实施，建立慢性病患者管理档案。
2. 第二季度：开展患者满意度调查，评估个性化管理方案的效果，及时调整管理策略。
3. 第三季度：推进信息化系统的测试与优化，确保数据采集的`稳定性和准确性。
4. 第四季度：总结全年工作，评估各项指标的完成情况，制定下一年工作计划。
四、预期成果
1. 慢性病患者的依从性显著提升，定期随访率达到预期目标。
2. 健康教育活动覆盖人数增加，居民对慢性病的认知水平显著提高。
3. 信息化管理系统全面升级，实现数据实时监测和分析。
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