安全责任书

时间:2022-01-14 09:40:33 责任书 我要投稿

安全责任书(合集15篇)

  在现实社会中,各种责任书频频出现,责任书是照规定的工作标准进行考核及奖惩而建立起来的制度。那么责任书的格式,你掌握了吗?以下是小编整理的安全责任书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

安全责任书(合集15篇)

安全责任书1

  为认真贯彻公司安全生产工作会议精神,落实安全生产责任制,进一步增强安全责任与经济效益挂钩考核的力度,确保实现公司规定的安全生产目标,按照“责、权、利”相统一的原则,车间与各班组签订本安全生产责任书。

  一、责任形式和期限

  1.车间对班组实行安全生产责任考核,安全奖罚的责任追究,班组按照安全奋斗目标及有关规定,履行安全责任义务,对车间负责。

  2.责任期限:20xx年1月1日至20xx年12月31日

  二、安全生产奋斗目标

  1.事故控制目标:全年轻伤率为零,单项非人身事故最高直接经济损失控制在1.5万元以下。

  2.安全工作目标:年杜绝轻伤及非人身责任事故,实现零重伤,安全质量标准化建设达二级以上水平。

  三、考核程序

  安全奖罚实行月度考核,年度兑现。车间按照考核内容及标准,对班组进行考核,依据考核结果奖罚兑现。

  四、经济奖罚

  (一)考核范围:车间对各班组长、安全员、调度长、计调员等。

  (二)考核标准:按公司下达的安全标准执行。

  (三)事故考核:按公司下达的事故考核标准执行。

  (四)过程考核:

  1.因班组违反规定,被公司安监处处罚,按公司规定处罚并每次扣除安全奖金50%。

  2.被集团公司、实业公司挂黄牌、红牌,按公司规定处罚并每次扣除安全奖金100%。

  3.安全质量标准化车间检查不合格,扣除安全奖金100%,并按公司要求处罚。

  (五)奖励:

  达到安全质量标准化车间要求,通过上级各项考核验收,按公司规定给予奖励。

  五、责任人签字:

  车间主任:20xx年1月4日

  责任人:20xx年1月4日

安全责任书2

  甲方:_____乙方:___

  一、甲方职责

  1、认真贯彻国家、省和__、__的安全生产方针、政策及法规;

  2、定期对所属各单位的安全生产进行检查、督促并指导做好安全生产工作;

  3、严肃查处重大安全职责事故,督促重大事故隐患的整改;

  4、组织开展安全生产教育,总结推广安全生产先进经验;

  5、组织开展安全生产评比竞赛活动,表彰安全生产工作先进团体与个人,推动安全生产工作的开展。

  二、乙方职责

  1、组织落实。单位第一负责人亲自抓安全工作,安全组织机构健全,配备了安全监察员;

  2、思想落实。深入广泛地对职工、家属开展安全生产宣传教育活动,普及安全知识教育,大力宣传安全生产工作中涌现出来的好人好事与先进典型,使职工群众牢固树立安全第一的思想;

  3、措施落实。定期进行安全检查,及时发现事故隐患,提出整改措施,把一切不安全因素消除在萌芽状态;对发生的事故及时采取措施,把经济损失减少到最低限度;对事故发生的原因,进行调查研究分析,明确职责,提来源理意见并报_安委会批准执行;

  4、制度落实。认真贯彻执行党和国家有关安全生产工作的各项方针、政策、法规,结合本单位实际,建立健全各项安全管理制度,做到有章可循,奖罚分明,强化监督管理;

  5、职责落实。要层层建立安全生产岗位职责制,明确分工,明确职责,做到各负其责。

  三、目标

  1、特大事故、重大事故为零;

  2、一般事故死亡率、重伤率为0;

  3、重大事故隐患整改率95%以上,一般事故隐患整改率90%以上;

  4、特种作业人员特证上岗率100%;

  5、事故及时结案率100%。

  四、奖罚

  1、发生特大、重大伤亡事故,单位当年工资不能晋级,不能参加评先,安全职责人扣发全年奖金不能晋级晋职,直至追究纪律职责和刑事职责。

  2、超死亡率、重伤率分别扣单位工资总额的2%和1%,分别扣安全职责人三个月或一个月奖金;

  3、发生经济损失事故,造成直接经济损失大于10万元小于50万元者,扣罚安全职责人半年奖金;直接经济损失在50~100万元之间者,扣罚安全职责人全年奖金,扣罚全部职工三个月奖金;

  4、发生伤亡事故不及时报告的,对安全职责人罚款100~200元,隐瞒事故不报或阻碍调查的,罚款300~500元;

  5、全年无事故,事故隐患整改率到达100%的单位,按生产经营年终考核结果兑现奖金,政绩作为评先和晋级、晋职的重要依据。

  职责期限:二○__年_____月_____日至二○__年_____月_____日

  甲方:____(单位职责人签字盖章)乙方:______(单位职责人签字盖章)

  签署日期签署日期

  二O__年___月__日二O__年__月__日

安全责任书3

  氧焊工安全环保责任制

  1、安装氧气表时,先检查氧气表及所用工具、手套是否有油污,严禁使用有油工具。

  2、氧气瓶应小心轻放,防止暴晒,开氧气时人员应站在氧气瓶嘴侧面;禁止用铅丝和硬物垫氧气瓶嘴。

  3、使用乙炔发生器时,应先检查有无漏气,乙炔发生器附近严禁烟火,冲洗乙炔发生器及加电石时严禁吸烟,乙炔发生器与氧气瓶之间距离不得少于5米。

  4、工作前应检查氧气表、乙炔发生器压力表及安全装置是否完好无损。乙炔发生器必须使用防爆片。

  5、注意氧气表压力一般不超过5公斤/厘米,割刀回火应立即关闭氧气,乙炔发生器开关,同时注意防止皮管破裂伤人。

  6、严禁在易燃、易爆物附近操作,如因工作需要,应做好防护措施。

安全责任书4

  甲方:

  乙方:

  为贯彻“安全第一,预防为主”方针,明确双方的安全责任,

  确保施工中人身、财设施设备安全,根据国家有关法律法规,经双方协商一致签订协议。

  第一条:工程项目:

  第二条:施工地址:

  第三条:甲方安全责任:

  1、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。甲方有检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定,对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书,直至清退出场。

  2、甲方指派同志负责与乙方联系安全生产方面的工作。

  3、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。

  第四条:乙方安全责任:

  乙方作为工程项目的承包单位,对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担全部安全责任。乙方应切实履行以下安全责任:

  1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。

  2、乙方必须贯彻执行国家有关安全生产的法律规定,必须制定相应的安全管理制度;严格执行《高空安全工作规定》、甲方关于工作票制度及其他安全生产规定、制度。

  3、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全,劳务用工法律法规及规章制度,保证其用工的合法性。乙方必须按国家规定,为施工人员进行人身保险,配备合格的劳动防护用品、安全用具。

  4、施工时间,乙方应设有专职安监人员,(少于30人者设兼职)。乙方指派作为安全工作联系人。

  5、乙方用于本工程项目的施工机械、工、器具及安全防护用具的数量和质量必须满足施工需要,并经有资质检验单位检验符合安全规定,乙方对因使用工器具不当所造成的人员伤害及设备损坏负责。

  6、开工前,乙方应组织人员对施工区域、作业环境及使用甲方提供的设施设备、工器具等进行检查,确认符合安全要求,一经开工,就表示乙方已确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。

  7、乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志,不得超越指定的施工范围进行施工,禁止无关人员进入施工现场。未经甲方同意,乙方不得擅自使用与施工无关的甲方设施设备;不得擅自拆除,变更甲方防护设施及标示。

  8、乙方施工过程中需要用电、水源,应事先与甲方取得联系,不得私拉乱接。中断作业或遇到故障应立即切断有关开关。

  9、乙方施工过程中应做到工完、料尽、场地清,确保安全文明施工。

  10、乙方必须接受甲方的监督、检查,对甲方提出的安全整改意必须及时整改。

  11、乙方施工过程中发生人身伤亡、设备事故或危机生产运行得不安全情况下,应立即报告甲方,并积极配合调查。乙方应执行国务院《特别重大事故调查程序暂停行规定》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《安全生产事故调查规程》。对人员在施工中发生的人身伤亡事故,还必须用电话、电传或电报等向事故所在地的政府安全管理部门、公安部门、工会报告,按规定组织调查处理,并由乙方统计上报;如发生国务院《特别重大事故调查程序暂停规定》所规定的特大事故,还应立即通知当地政府、公安部门、并要求派人员保护现场。乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。

  第五条:甲乙双方联系方式及响应时间;甲乙双方应以工作联系单、传真、电传等书面形式送达对方。双方在接到对方的书面联系时,应于4小时内予以响应。

  第六条:违约责任

  1、由于甲方或乙方责任造成对方的人身伤害、设备损坏等财产损失,由责任方承担相应的责任,并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。

  2、发现乙方现场作业人员有违章行为的,比照甲方有关安全生产奖惩规定对甲方职工相类似的违章行为应扣款数额,承担相应的违约金。

  3、乙方未设置安监人员;未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计;施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施;用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品部满足施工需要,甲方有权要求乙方立即停工整改,由此引起的后果及损失由乙方承担。

  4、乙方使用甲方提供的设施设备、工器具等造成的损坏,应照价赔偿。

  5、乙方人员无故到其他生产区域或擅自动用甲方的设施设备等,乙方按100元至500元/人次承担违约责任。

  6、乙方对甲方提出的安全整改意见不及时整改的,每逾期一天,乙方按50元至200元/天承担违约责任。

  第七条:本协议执行过程中,如发生争议,由双方协商、调解解决;若经协商、调解不能解决争议的,任何一方可以向当地人民法院提起诉讼。

  第八条:甲乙双方必须严格执行本协议,本协议的法律效力独立于主合同。

  第九条:本协议有效期限:自年 月 日 起至 年 月 日止。

  第十条:本协议经双方法定代表人或委托代理人签

  字盖章后生效。

  第十一条:本协议一试四份,甲乙双方各执两份。

  第十二条:本协议签订地点在甲方住所地。

  第十三条:以下七项为本协议附件:

  1、承包工程要求的乙方相关资质证明材料;

  2、乙方项目经理、管理人员、技术人员相关证明材料及施工人员名单;

  3、乙方施工安全技术组织措施;

  甲方:

  乙方:

  法定代表人:

  法定代表人:

  委托代表人:

  委托代表人:

  联系电话:

  联系电话:

  签订时间:

  年 月 日

安全责任书5

  为了严格执行安全生产各项规章制度,切实搞好劳动保护工作,提高全体员工的自我保护意识,防止和杜绝事故和违章现象的发生,现与各在职员工签订《安全生产责任书》,以资遵守。甲方:乙方:

  1、双方的权利和义务1.1甲方的权利和义务

  1.1.1遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制度,完善安全生产条件,确保安全。

  1.1.2保证安全生产条件所必需的资金投入,并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。

  1.1.3对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

  1.1.4用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备时,必须了解、掌握其安全技术特性,采取有效的安全防护措施,并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

  1.1.5在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志。

  1.1.6教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

  1.1.7从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

  1.1.8安全生产中涌现的优秀车间或优秀个人,公司将给予适当的奖励;发现重大安全隐患者,公司予以特别嘉奖。

  1.1.9对违规操作者视情节轻重给予50元到500元的罚款,屡教不改者公司有权进行劝退。

  1.1.10对在生产中因个人过失或违章行为而造成险情或造成小的事故的,公司有权视情节轻重对其作出如下处理:警告、处分、开除并处罚款。

  1.2乙方的权利和义务

  1.2.1有权制止他人违章行为,有权拒绝违反安全劳动保护法规、安全操作规程的指令。遇有严重危及生命安全的情况,有权停止操作并及时报告领导处理。

  1.2.2服从公司领导和安全管理人员的指挥和管理,不违章作业;正确佩戴和使用劳动防护用品。

  1.1.3自觉接受岗前安全教育培训,未经安全生产培训合格的,不得上岗作业。特种作业人员必须按照国家有关法律、法规的规定接受专门的安全培训,经考核合格,取得特种作业操作资格证书后,方可上岗作业。

  1.2.4严格遵守各项安全操作规程,严禁带火种进入现场,严禁酒后作业。自觉遵守劳动纪律,不得私自串岗作业,工作时不得打闹、开玩笑或从事与工作内容无关的其他事情,做到“不伤害自己,不伤害别人,不被别人伤害”,严禁带无关人员入厂。

  1.2.5积极参加各项安全活动,及时报告事故隐患。

  1.2.6因个人违章行为发生工伤事故或造成他人伤害的,除承担事故责任外,还将视情节给予经济惩处;构成犯罪的还将追究其刑事责任,并予以辞退。

  1.2.7因违反安全生产制度而造成公司设备、财产重大损失的,除承担相应的赔偿外,严重的将追究法律责任。对恶意破坏公司设备、财产的个人,公司将追究其经济责任及刑事责任。

  2其他

  2.1《责任书》并能自觉遵守安全规定的人员可上岗作业,凡未签订《责任书》的人员一律不得上岗。

  2.2本《责任书》一式两份,自签字之日起生效,公司委托部门负责人与在职员工签约并督促执行。

  在职员工(签字): 年 月 日

  部门负责人(签字): 年 月 日

安全责任书6

  一、职责

  (1)通用安全生产职责

  1.贯彻公司“以人为本、遵章守纪、关爱生命、安全发展”的安全生产方针,结合工作实际,贯穿到生产、经营、服务各项活动中;

  2.完善部门规章制度,落实岗位职责制;

  3.提倡员工团结合作、不断进取,进取创新、持续改善,促进公司安全发展;

  4.对本部门员工安全生产业绩进行考核、评价;

  5.对所管辖区域带队检查,配合整改部门做好整改工作;

  6.每月至少召开一次安全生产例会,做好会议记录,上报给安全主管部门;

  7.协助安全教育培训归口部门,做好本部门人员的安全生产教育培训工作;

  8.协助安全管理部门做好本部门危险源辨识工作;

  9.参加安全生产委员会综合大检查,提出合理化提议。

  (2)市场部经理安全生产职责

  1.保证公司安全生产职责制、安全规章制度、安全操作规程在市场营销部贯彻执行;

  2.及时反馈客户信息、让顾客满意;

  3.把安全管理纳入经营管理,在签订经营合同时,明确双方安全职责。

  二、目标

  市场部

  重伤事故为0;

  市场部

  火灾事故为0;

  市场部

  无职责交通事故;

  市场部

  事故隐患整改率98%;

  市场部

  安全生产培训率100;

  三、奖惩考核办法

  依据《安全生产职责制的制定、评审、修订及考核管理制度》,每年12月30号对职责制落实情景和安全生产目标完成情景进行考核,考核采取打分制,考核结果经过安全生产第一负责人认可。

  四、说明

  分管安全负责人和市场部经理签订安全生产职责书市场部经理逐条完成履职和目标,由安全生产领导小组年终进行考核。

  市场部经理签字:

  分管安全负责人签字:

  ______年___月___日

  安全生产责任书2

  一、职责

  1.组织或参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急预案,并监督检查执行情景,组织实施本单位应急救援演练;

  2.提出本单位安全生产工作计划和资金使用计划并组织实施;

  3.组织或者参与本单位安全生产宣传教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情景;

  4.监督指导本单位开展安全生产隐患排查治理工作,及时排查事故隐患,检查生产、作业的安全条件,制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为,督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;

  5.监督检查本单位建设项目安全设施和职业病防护设施“三同时”工作;

  6.监督指导本单位与承包、承租、协作等单位签订安全生产管理协议,督促检查其履行安全生产职责;

  7.参与研究并组织落实本单位职业危害预防和职业病防治措施;

  8.监督本单位劳动防护用品的采购、发放、使用和管理工作,监督、检查从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品;

  9.负责本单位特种作业人员的安全管理;

  10.依法组织或参与本单位生产安全事故调查处理;配合政府部门事故调查组调查处理生产安全事故,负责事故情景统计、分析和报告,协助有关部门制定事故预防措施并监督执行;

  11.提出改善本单位安全生产管理的提议,督促落实本单位安全生产整改措施;

  12.对本公司安全生产工作负有重要管理职责;

  13.其他安全生产管理职责。

  二、目标

  (1)安全生产目标

  1.重伤、死亡重大交通事故、火灾发生率为0;

  2.重大设备事故为0;

  3.轻伤事故每年控制在2起以内(含2起);

  4.事故隐患排查率98%、一般事故隐患治理率98%、重大事故隐患监控率100%;

  5.安全生产职责事故为0;

  6.确保年度安全投入足额保障。

  (2)安全教育目标

  1.第一职责人、安全负责人和安全管理人员培训考核合格率100%;

  2.“三级”安全教育率100%;

  3.在职员工安全教育培训率100%。

  (3)职业健康目标

  1.有毒有害作业人员体检率100%。

  三、奖惩考核办法

  依据《安全生产职责制的制定、评审、修订及考核管理制度》,每年12月30号对职责制落实情景和安全生产目标完成情景进行考核,考核采取打分制,考核结果经过安全生产第一负责人认可。

  四、说明

  主要负责人和分管安全负责人签订安全生产职责书,分管安全负责人逐条完成履职和目标,由总经理和安全生产领导小组年终进行考核。

  分管安全负责人签字:

  主要负责人签字:

  安全生产责任书3

  为认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针,做到安全生产管理工作的标准化与规范化,预防和减少生产事故,保护公司财产安全和员工人身安全,签订本安全生产职责书如下:

  一、认真贯彻执行国家及上级安全生产方针、政策、法令、法规、指示,在总经理和安全生产领导小组的领导下负责企业的安全生产工作;

  二、负责对职工进行安全思想和安全技术知识教育,对新入厂职工进行厂级安全教育,组织对特种作业人员的安全技术培训和考核,组织开展各种安全活动;

  三、组织制订、修订本企业安全生产管理制度和安全技术规程,编制安全技术措施计划,提出安全技术措施方案,并检查执行情景;

  四、组织参加安全大检查,贯彻事故隐患整改制度,协助和督促有关部门对查出的隐患制订防范措施,检查隐患整改工作;

  五、参加新建、改建、扩建及大修项目的设计审查、竣工验收、试车投产工作,使其贴合安全技术要求;

  六、深入现场检查,解决有关问题,纠正违章指挥、违章作业,遇有危及安全生产的紧急,有权令其停止作业,并立即报告有关领导处理;

  七、监督检查安全生产管理制度的执行情景;

  八、负责种类事故的汇总统计上报工作,并建立、健全事故档案,按规定参加事故的调查、处理工作;

  九、负责对企业各单位的安全考核评比工作,会同有关部门认真开展安全生产竞赛活动,总结交流安全生产先进经验,进取推广安全生产科研成果、先进技术及现代安全管理方法;

  十、检查和督促有关部门和班组搞好安生产管理工作,定期召开安全生产工作会议,不断提高基层安全管理人员的技术素质。

  十一、本职责书自签字之日起生效,至二0__年十二月三十一日止。

  安全生产责任书4

  一、职责

  设备物资部负责本单位的安全生产工作,贯彻执行上级的安全生产、劳动保护的方针、政策、法规和标准,检查公司有关职能部门执行安全生产制定和规定的情景,督促和协助这些部门采取整改措施,防止发生伤亡事故和职业病,保障职工的安全、健康和生产经营的顺利进行。其主要职责是:

  1.认真贯彻执行国家、北京市安全法律法规、规章、国家标准、行业标准及公司安全生产管理制度;

  2.协助安全生产委员会制定本公司的年度安全生产工作计划和中长期规划,编制安全生产资金投入年度计划;

  3.汇总和审核相关部门的安全技术措施计划,并督促有关部门切实按期执行;

  4.组织和协助有关部门制定或修订安全生产规章制度、安全生产操作规程、安全生产职责制和应急预案;

  5.组织制定开展安全生产标准化活动,组织年度自评;

  6.协助有关部门对职工进行安全生产宣传,教育和培训工作;

  7.指导各部门和班组安全员工作;

  8.经常进行现场检查,协助解决问题,遇到异常紧急的不安全情景,有权指令先行停止作业,并立即报告公司领导,研究处理;

  9.定期组织公司级综合大检查,做好记录,并向主管领导汇报;

  10.督促和检查公司职工正确使用个体防护装备;

  11.定期召开安全生产工作会议,做好记录,对安全生产工作的意见和提议以及存在的问题及时向主管领导汇报;

  12.负责对危险作业的审批和监管工作;

  13.参加审批新建、改建、扩建和大修的计划,并按规定报政府相关部门审批,参加工程验收及试运行工作;

  14.组织制定生产安全事故应急预案,协助主管领导组织应急预案的演练,并做好记录;

  15.组织伤亡事故的调查和处理,进行伤亡事故统计,分析和报告,协助有关部门提出事故的防范措施,并且督促有关部门按期实施;

  16.负责统计和收集安全生产资料及其档案管理;

  17.组织或者参与本单位安全生产宣传教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情景;

  18.提出改善本单位安全生产管理的提议,督促落实本单位安全生产整改措施。

  二、目标

  (1)安全生产目标

  1.重伤、死亡重大交通事故、火灾发生率为0;

  2.重大设备事故为0;

  3.轻伤事故每年控制在2起以内(含2起);

  4.事故隐患排查率98%、一般事故隐患治理率98%、重大事故隐患监控率100%;

  5.安全生产职责事故为0;

  (2)安全教育目标

  1.“三级”安全教育率100%;

  2.在职员工安全教育培训率100%。

  (3)职业健康目标

  1.有毒有害作业人员体检率100%。

  三、奖惩考核办法

  依据《安全生产职责制的制定、评审、修订及考核管理制度》,每年12月30号对职责制落实情景和安全生产目标完成情景进行考核,考核采取打分制,考核结果经过安全生产第一负责人认可。

  四、说明

  主要负责人和安全管理人员签订安全生产职责书,安全管理人员逐条完成履职和目标,由总经理和设备物资部领导年终进行考核。

  安全生产管理部(设备物资部)负责人签字:

  主要负责人签字:

  安全生产责任书5

  一、职责

  1.对公司安全生产负安全生产技术主管领导职责;

  2.在组织编制或修订技术或工艺规程时,必须贴合安全生产的要求;

  3.进取采用安全生产的新技术和新工艺,淘汰落后的生产方式,改善作业环境,减轻劳动强度,减少职业伤害。

  二、目标

  1.重伤、死亡重大交通事故、火灾发生率为0;

  2.重大设备事故为0;

  3.轻伤事故每年控制在2起以内(含2起);

  4.事故隐患排查率98%、一般事故隐患治理率98%;

  5.安全生产职责事故为0;

  三、奖惩考核办法

  依据《安全生产职责制的制定、评审、修订及考核管理制度》,每年12月30号对职责制落实情景和安全生产目标完成情景进行考核,考核采取打分制,考核结果经过安全生产第一负责人认可。

  四、说明

  主要负责人和总工程师签订安全生产职责书,总工程师逐条完成履职和目标,由总经理年终进行考核。

  总工程师签字:

  主要负责人签字:

安全责任书7

尊敬的家长:

  您好!

  为了孩子的安全,保证孩子在辅导班度过一个平安、有意义的暑期,我们需要共同携手加强对孩子的监督和管理。本着“安全重于泰山”的原则,为确保孩子的安全,落实安全职责制度,我们特签订暑假安全职责书。

  第一条:签订对象:学生监护人和辅导班负责人。

  第二条:职责期限:辅导班补习期间。

  第三条:职责目标:在职责期限内杜绝因辅导班管理不善而发生的安全职责事件。具体落实如下几点:

  1、家长或监护人要负责监督孩子在补习期间遵守补习规章制度。如由于学生违纪造成的人身伤害,辅导班只负责协调处理,职责由当事人监护人负责。

  2、学生不准骑自行车上学,孩子上下学需要家长按时接送。接送时光为早:8:00——12:00,午时:2:00——5:00如让孩子提前到校,在此期间发生的一切事故辅导班不负任何职责。如果家长因工作繁忙不能接送孩子上下学,让孩子自我回家的,在上下学途中发生的意外,辅导班不负任何职责。

  3、学生有事需请假,必须由家长提前向辅导班负责人请假,如不履行请假手续未到校上课,私自逃课,所发生的一切事故,职责由家长或监护人承担。

  4、家长或监护人要配合学校对学生进行行为、交通方面的安全教育,不到危险的地方玩耍,不横穿马路,不下河游泳。家长或监护人要配合辅导班教育孩子不带危险物品到校内。

  第四条:职责承担:在辅导班期间,如由于管理不善,违法职责书相关规定酿成的安全事故,根据职责书资料拟定职责归属。

  第五条:附则:

  1、本职责书供辅导班和家长或监护人使用。辅导班负责人和家长或监护人为职责人。

  2、职责书由辅导班负责人、家长或监护人签字后在职责期间生效。

  3、职责书一式两份,辅导班和家长或监护人各持一份。

  家长签字:

  辅导班负责人签字:

  生效日期:

安全责任书8

  编辑本段电焊工安全环保责任制

  1、使用时严禁碰线。

  2、禁止在易燃易爆物附近操作,如因需要,要做好防护措施。

  3、如电焊机有故障时,应将电源开关断开后,请电工进行检查和检修。

  4、使用完后必须切断电源开关,收好焊线地线等。

安全责任书9

  甲方(发包方):________________工作室

  代理人:

  联系电话:

  联系地址:

  乙方(承包方):________________工程队

  代理人:

  联系电话:

  联系地址:

  为维护甲乙双方的共同利益,保证施工质量和安全生产,保持良好的工作秩序和施工场所的卫生环境,经甲乙双方平等协商,签定本工程施工安全生产责任书。

  一、工程项目基本情况

  1、施工项目:_______________________________________

  2、有效期限:________年___月___日至________年___月___日

  3、工程地点:________________________________________

  二、甲方安全责任

  1、认真贯彻执行国家颁布的《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《劳动法》等各项劳动保护、安全生产的法律法规,并督促乙方贯彻执行。

  2、建立健全安全生产管理制度:

  设立项目部安全管理机构,建立健全安全生产责任制,落实安全管理体系,配备专职安全管理人员,健全规章制度,制定各工种安全生产操作规程并做好技术交底。甲方应要求乙方制定施工安全措施,在开始施工前经监理审批后报甲方项目技术部备案。

  3、建立安全教育制度:

  要对乙方施工人员进行安全教育; 包括新入场工人(或进入新的岗位)一级教育、经常性教育;做好安全资料记录、收集、整理、归档工作。

  4、建立安全生产检查制度。 公司、项目部定期对施工现场进行安全检查并做好书面记录;有权对乙方在施工中出现的不安全隐患签发隐患通知书,并限期整改,对情节严重又不按期整改的,甲方有权停止乙方的作业,由此产生的后果由乙方承担一切责任。

  三、乙方的安全责任:

  1、认真贯彻执行国家颁布的《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《劳动法》等各项劳动保护、安全生产的法律法规。

  2、建立健全安全生产管理制度:

  (1)必须严格遵守国家相关制度和甲方制定的各项安全规章制度、操作规程和甲方下发的管理程序,严格服从甲方人员的安全监督管理。并指定专人负责监管安全施工作业。

  (2)施工人员进场前,必须先将现场负责人,施工人员(包括管理人员、施工人员、特殊作业人员)花名册,企业资质证书和委托书等原件经监理审核后将复印件(总监签字的复印件)送甲方项目技术部备案。

  (3)乙方按照国家的有关规定,为施工人员办理人身保险,配备合格的劳动防护用品、安全用具。

  3、建立安全教育制度:

  开工前,乙方应组织全体施工人员进行三级安全教育(甲方一级和乙方二三级)并经考试合格后上岗,并将参加安全教育人员名单(包括临时增补或调换人员)与考试成绩报甲方项目技术部备案。特种作业人员必须持有相应的有效的特种作业操作证书并培训上岗。严禁无证及未经安全培训人员上岗。

  4、建立安全生产检查制度。

  (1)乙方必须定期对施工现场进行安全检查并做好书面记录,对工程所在地建筑安全监督机构或甲方安全管理人员下发的事故隐患整改通知书要及时整改并写出事故隐患整改反馈单,经建设单位、监理工程师及施工企业负责人验收签字后,报工程所在地建筑安全监督机构或甲方项目技术部和工程管理部各一份。

  (2)乙方在每天班前班后检查施工人员的劳动保护,督促施工现场人员自觉穿带好安全防护用品,交待施工安全注意事项。

  (3)对可能危及人身及财产安全或不具备安全生产环境的情况,有权拒绝施工并向甲方汇报。

  (4)施工单位应派专职安全生产管理人员现场监督检查施工组织设计中编制的安全技术措施和施工现场临时用电方案的落实情况。对达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案,并附具安全验算结果,经施工单位技术负责人、总监理工程师审批签字后实施。

  5、建立安全生产事故报告处理制度:

  (1)乙方施工过程中发生人生伤亡和设备

  事故或危及生产运行的不安全情况,应立即报告甲方,并积极配合调查。

  (2)乙方应对人员在施工中发生的人身伤亡事故,还必须立即用电话、电传或电报等向事故所在地的政府安全管理部门、公安部门、工会报告,按规定组织调查处理,并由乙方统计上报并负责经济赔偿及善后处理。

  6、施工现场安全管理:

  (1)现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全,劳务用工法律法规及规章制度,保证其用工的合法性。

  (2)乙方必须按国家有关规定,为施工人员进行人身保险,配备合格的劳动防护用品、安全用具。进入施工现场必须按要求正确佩戴合格的劳动防护用品。

  (3)现场严禁垂直交叉作业;高处作业禁止将工具、配件及物 件上下抛掷;楼内作业人员严禁将垃圾及其他任何物体从窗口或临边往外扔,防止物体打击伤人。

  (4)危险性较大的作业项目,乙方必须设专人监护。

  (5)乙方施工过程中需使用电、水源,应事先与甲方取得联系,不得私拉乱接。施工需要用电时,必须由专职电工操作;需 要甲方配合的或提供帮助的必须在甲方电工的统一安排下进行。

  (6)乙方应做到文明施工、安全生产,在平时的工作中做到活完场清,材料码放有序,保持施工现场的美观整洁,防止造成环境污染。

  (7)乙方用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具的数量和质量必须满足施工需要,并经有资质检验单位检验符合安全规定,乙方对因使用工器具不当所造成的人员伤害及设备损坏负责。

  (8)乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志,未经甲方同意,乙方不得擅自使用与施工无关的甲方设施设备;不得擅自拆除、变更甲方防护设施及标示。

  (9)乙方必须接受甲方的监督、检查,对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。

  四、违约责任

  由于乙方责任造成对第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失,由乙方承担相应责任,并赔偿第三方因此造成的全部损失。

  五、出险理赔责任

  对于施工过程中出现意外,造成人身伤亡事故,由保险公司依据相关条例规定和额度负责理赔,甲方不承担赔偿责任。

  六、甲乙双方必须严格执行本协议,本协议的法律效力独立于主合同。

  七、本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。

  八、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  九、本协议签订地点在_____________________地。

  甲方:(盖章)

  法定代表人或委托代理人:(签字)

  签订时间:_________年____月____日

  乙方:(盖章)

  法定代表人或委托代理人:(签字)

  签订时间:_________年____月____日

安全责任书10

  为认真贯彻落实《建设工程安全生产管理条例》,落实项目监理部安全生产监理责任,切实加强建设工程安全生产管理工作,现将安全监理工作的内容和职责明确如下:

  一、建设工程安全生产的主要监理工作内容

  项目监理部根据建设单位的委托,按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,对所监理工程的施工安全生产进行监理管理,具体工作内容包括:

  (一)施工准备阶段安全生产的主要监理工作内容

  (1)项目监理部应根据《建设工程安全生产管理条例》的规定,按照工程建设的强制性标准和建设工程监理规范的要求,编制包括安全生产监督管理方案的项目监理规划。

  1、明确安全生产监理管理工作的范围、目标、内容、工作程序和制度措施,以及人员配备计划和职责等。

  2、对中型及以上项目或危险性较大的部分分项工程,监理部应当编制安全生产监督管理实施细则。实施细则应当明确安全生产监督管理工作的特点、方法和措施、控制要点和目标等,并制定对施工单位安全技术措施的检查方案。

  3、审核施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案是否符合安全生产强制性标准要求,并签署意见。

  4、检查施工单位安全生产保证体系、安全生产规章制度的建立健全情况,督促施工单位检查各分包企业的安全生产制度。

  5、审查施工企业资质和安全生产许可证是否合法有效。

  6、审查项目经理和专职安全生产管理人员是否具备资格,专职安全生产管理人员的`配备是否满足相关要求。

  7、审核特种作业人员是否取得特种作业操作资格证书。

  8、审核施工单位应急救援预案和安全防护措施费用使用计划。

  (二)施工阶段安全生产的主要监理工作内容

  1、监理施工单位按照施工组织设计中的安全技术措施和安全专项施工方案组织施工,及时制止违规施工作业。

  2、每天定期巡视检查施工过程中的危险性较大工程作业情况。

  3、核查施工现场建筑施工机械和安全设施的验收手续,并签署意见。

  4、检查施工现场各种安全标志和安全网架设、临时用电设备等安全防护、文明施工措施是否符合有关工程技术标准规范要求,并签认所发生费用。

  5、督促施工单位进行安全自查工作,并对施工单位自查情况进行抽查,参加建设单位组织的安全生产专项检查。

  二、建设工程安全生产的监理职责

  (一)按照《建设工程监理规范》(GB50319)要求,编制含有安全生产监督管理内容的监理规划和监理细则。

  (二)在施工准备阶段,认真审查核验施工单位提交的有关技术文件及材料,并由项目总监在技术文件上签署意见;审查未通过的,安全技术措施及安全专项施工方案不得实施。

  (三)在施工阶段,对施工现场安全生产情况进行巡视检查,对发现的各类安全隐患,应书面通知施工单位,并督促其立即整改;情况严重的,监理部及时下达工程暂停令,要求施工单位停工整改,并同时报告建设单位。隐患消除后,监理应检查整改结果,签署复查或复工意见。施工单位拒不整改或不停工整改的,监理部应当及时向建设单位和工程所在地建设行政主管部门报告,以电话形式报告的,应当有通话记录。检查、整改、复查、报告等情况应当在监理日记、监理月报中记载。

  核查施工单位提交的有关施工机械、安全设施等验收记录,并由项目总监在验收验收记录上签署意见。

  (四)工程竣工后,应将有关安全生产的技术文件、验收记录、监理规划、监理细则、监理日记、监理月报和监理会议纪要等立卷归档。

安全责任书11

  为认真贯彻中华人民共和国《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等安全生产法律法规,“安全第一,预防为主”的方针,防止重大工程事故的发生XXx市第三建筑安装工程公司与XXXXXX项目部签订20xx年度安全生产目标责任书。

  一、安全目标责任:

  1、重伤率控制在万分之三以下,全年无重大人身伤亡和机械设备事故发生。

  2、施工现场安全文明检查合格率100%。

  3、各级管理人员必须进行岗位安全培训,持证上岗率100%;特种作业人员经培训考核合格后方可持正上岗,持正上岗率100%

  4、确保市级安全文明工地,争创省级安全文明工地。

  二、安全保证措施:

  1各项目部建立健全安全管理机构,实行目标管理,职责明确,实行安全生产一票票否决权制度。

  2、认真贯彻落实建设部“一标、五规范”、加大监督检查力度,所有施工现场均要达到建设部jgj59—99标准的要求,加强施工现场安全防护费用及设施用品的率先及时投入。

  3、施工现场必须配备专职安全员,且必须持证上岗。

  4、安全员每天必须随时检查,对查出的隐患督促责任人及时整改,消除隐患。

  5、对发生重大事故隐患,应及时上报公司,并采取有效方案和措施进行整改。

  6、重大施工方案措施,必须报公司技术、安全等有关部门审批,执行审批制度。

  三、奖罚:

  1、实现目标责任,获得省、市安全文明优良(示范)工地的公司将给予项目部奖励(省级10000,市级示范5000元,市级优良XX元)。

  2、未完成管理目标,发生重大安全事故的,以及在省级安全检查中不合格的单位,由此发生的费用由项目部承担,公司同时扣除给予所有奖励,并给予5000~XX0元处罚。

  四、责任书期限:

  本责任书自20xx年XX月XX日至工程竣工之日内有效,责任书一式两份,签约方双方各持一份。

  XXx市第三建筑安装工程公司负责人签字:

  项目部项目部负责人签字:XXX

  XXX年XX月XX日

安全责任书12

  为实现我办新跨越,全面实施“网格管理、“五三二一”工程责任到人。彻底改变社区面貌,加快社区建设,完善社区功能,提升社区品味,夯实构建社区承载力,紧紧围绕社区各项工作特点,牢固树立全心全意为人民服务的思想,努力构建和谐社区,根据社区两委会议精神,特制订目标责任书:

  一、工作制度

  1、村(居)干部和网格管理员要按时参加我办会议,不迟到、不早退。迟到或缺席一次口头批评,连续缺席三次以上公示批评。

  2、居委会干部必须每天早8:30分前签到考勤,外出时写明工作去向。

  3、积极主动完成我办和社区交办的各项工作,必须落实到位,且件件有回音。干部下网格每月不少于10天。

  二、加强城市管理、切实抓好文明创建、综合治理

  1、有义务向本网格居民、商家、住户宣传“爱卫生、讲文明”,让他们树立“辖区洁我荣,辖区脏我耻”的公德文明思想,自觉履行一个公民应尽的义务。

  2、宣传教育本网格居民、商家、住户对卫生实行门前三包:自家门前,人行道卫生,每天自己打扫,垃圾归袋(箱),由保洁员定时上门清收,不得任意堆放,楼上住户不得任意往楼下乱倒污水和乱扔垃圾,严禁房前屋后乱堆乱放积存垃圾,不准沿街为市、占道经营,严禁车辆乱停乱放。不得随意张贴“牛皮癣”网格员引导小区住户负责清理自家住房墙体“牛皮癣”,凡经上级部门查出,我办通报一次扣10元,区通报一次扣50元。

  3、加强本网格居民群宴及流动厨师的卫生监督管理,群宴申报必须提前一周向居委会报告,申报率及监督管理率达100%。

  三、信访维稳工作

  1、按照“属地管理、分级负责”的原则做好各种隐患的排查,严格信息报送制度,加强本网格各类不稳定因素可预防性案件,信访信息的定期排查和影响社会稳定信息的收集、整理、上报、回馈工作,确保信息管道畅通,杜绝漏报、迟报和瞒报的现象。,做到一周一排一上报,报表时间每周一上午。

  2、积极配合部门做好信访案件的调查处理工作,做好老上访户、纠缠户的稳控工作,确保本网格无非正常上访发生,特别是做到在重要会议、重大活动、法定节假日期间不发生到京、省、市、县非正常上访;出现一次非正常上访年终不得评先评优。

  3、协助做好无毒、无邪教小区创建、小区矫正、安置帮教工作。

  四、安全生产工作

  1、有义务对本网格居民群众进行食品安全知识宣传,要加强对本网格内无证无照食品生产加工小作坊的长效管理。

  2、每周开展一次以上安全生产大检查,抓好本网格对烟花爆竹液化气经营的安全监管,做好重大危险源的普查、登记、整改工作,无记录批评。

  3、要重视食品药品安全信息工作,定期和不定期向社区办公室汇报,工作中发现有大案要案必须在1小时内报告,电话3310168;瞒报或漏扣50元。

  五、人口与计划生育工作

  1、社区干部和网格管理员有义务宣传计划生育的各种政策,协调组织一年三次“三查一治”服务工作,每次例会按汇报表计生信息,做好本网格常住人口、高龄信息的每月调整工作。每月28日上报社区,漏报一次记录扣50元。

  2、积极完成各级计划生育部门交办的各项任务。确保年度内无新婚、怀孕、出生、四术等漏登漏报现象。做好本网格每月人口出生、死亡记录,并于每月28日上报社区,漏报一次记录扣50元。

  3、出租房屋和流动人口的管理:负责本网格出租房屋和外来人口、流动人口的登记工作,做到底子清,每日有记录,并在每月1日11日21日前交回本网格出租房屋和流动人口信息表,漏报一次提出批评。

  六、严控“两违”制止违法建房占地工作

  1、严格实行巡查制度。小区干部和网格管理员每天要对本网格巡查1次以上,并做好巡查记录,无记录一次扣20元;发现“两违”行为要及时制止并向小区报告。

  2、由我办检查发现或群众举报查实,因监督、管控不力导致违法建房或违法占地,对群众举报到县级部门的,每发生一例,扣小区干部年终奖50元;对群众举报到市级部门的,每发生一例,扣小区干部年终奖100元。

  七、社保、民政工作

  1、关注民生问题,强化政策落实,广泛宣传劳动和社会保障相关政策、了解本网格居民的家庭和就业情况,做到就业状况清、就业去向清、就业愿望清。积极配合组织居民参加各种就业培训和招聘会。实现本网格的充分就业。

  2、开展基础社会保障服务,协助社保所核实企业退休人员基本信息,做好老年福利养老保险福利性养老金,城乡居民养老保险医疗保险的申请登记核实等工作。

  八、机动工作

  1、及时按质按量完成上级交办的各项工作任务。

  2、及时报送工作的各类信息。

  甲方:青莲街道办事处(盖章)

  乙方:

  网格管理员:

  网格保洁员:

  ____年____月____日

安全责任书13

  保安部是商场的安全保卫部门,是负责商场安全保卫(消防管理)工作的职能部门。保安部员工主要负责商场的内部治安秩序,保证商场正常经营;负责商场消防管理,保障商场人员、财产、商品的安全;负责突发事件的处理和操作,切实维护商场的形象。同时,商场的安全工作,同上场的命运息息相关,所以,为明确保安部员工的职责,特制定本安全职责书。

  一、安全职责主要资料:

  1、对商场的人员、商品、物品的安全负责,对职责区的重点防护区(包括收银台、贵重商品、危险物品存放地)须严密守护、巡逻,如发现异常情景果断处理,同时立即上报保安部。

  2、维护商场的治安秩序,及时处理突发事件。发生在商场内的一切有损商场形象,影响商场正常经营秩序的人和事,要及时加以制止,如制止无效应立即上报保安部及商场经理,一边协调解决。

  3、加强巡逻检查,发现火险隐患应在立即排除的同时向商场负责人、保安部报告。发生火灾时在商场负责人的统一领导下,进取组织扑救、抢救工作,并疏散群众。

  4、发生治安、刑事案件时,应采取进取有效措施,抓捕肇事人、犯罪嫌疑人、保护现场,及时向保安部报告,配合公安机关开展工作。

  5、认真学习、贯彻执行公司的各种规章制度和相关的消防法规,定期对商场消防设备(喷淋、烟感、通风阀、自动监控)和消防器材进行检查维护,使之随时坚持良好运行状态。

  6、经常对所管辖范围以内的电源、易燃易爆物品和电器设备进行安全检查或重点检查,发现隐患及时消除,并落实整改措施。

  7、协助后勤部对消防泵、管道、水箱、消防电梯的检查维护,发现隐患及时共同制定整改措施并报告商场领导。

  8、严格执行“禁烟”规定,实行无烟商场,对员工及消费者吸烟进行劝阻工作,并依据公司规章制度,对其实行处罚。

  9、协助商场做好员工的安全、消防培训工作,组建义务消防对,定期参加消防知识考核,定期对消防义务队员进行专业培训和定期演练。

  10、完成商场及保安部指派的其他各项任务。

  二、对违反本职责条款,不够刑事处罚的,依据公司有关规章制度进行处罚。对玩忽职守,违反安全、消防法规以及本职责条款的,给国家财产和人民生命造成严重危害、触犯刑律的,移交司法部门,依法追究刑事职责。

  三、本职责书一式二份,双方各执壹份。

总经理:职责人:

安全责任书14

  为进一步加强安全管理做好安全工作,积极消除各类安全隐患和职工“三违行为”建立完善安全责任体系及责任追究体系,形成以“自主保安,互助保安,联合保安”三位一体的安全管理机制,在全体职工中签订安全承诺书。

  一:联保责任

  1、互相监督,照顾对方按照安全技术操作规程操作和严格遵守矿上的矿规矿纪各种规章制度。

  2、互相督促对方按照规定穿戴好劳动保护用品。

  3、发现不安全隐患,互相提醒采取防范措施,防止伤害事故的发生。

  4、互相检查设备,环境是否符合安全要求。

  5、联保组成员有责任对任何违章作业者进行警告,及时制止,有权拒绝违章指挥,制止违章作业,并向上级有关领导汇报。

  6、进行危险性作业时,进行监护;联保组成员有责任做好班前的安全思想教育,并监督安全措施的落实。

  7、发生事故和违章违纪行为,互相共同承担责任,承担处罚。

  二:联保范围

  1、同一工作面,所有职工负联保责任

  2、安瓦员对所在工作面管辖内的职工负连带责任

  3、班组长对所在工作面管辖内的职工负连带责任

  4、坚持以安全生产为重点,杜绝重特大事故,减少一般事故,无死亡事故。

  5、加强内部治安管理,减少盗窃案件发生。无重、特大治安、刑事案件。

  6、无吵架、斗殴、无理取闹等干扰正常工作事件。

  7、保证生产活动中人身安全不受危害;不发生恶性事故;保证生产设备安全,不使煤矿企业资产遭受损失。

  8、按照签订的安全承诺书的总体要求,全面抓好安全工作。

  9、加强培训,开展不同形式的安全教育活动。增强职工的安全意识和法制观念。

  10、各班组的安全保证体系和安全监督体糸应充分发挥作用,及时准确上报班组情况。

  针对以后工作中出现的事故,本制度未提及的事项。按照公司有关处理规定执行。

安全责任书15

  为切实加强区队建设,形成互保、联保、兼保、自保制约机构,把每位职工安全状况与所在区队、班组、同时经济利益挂钩。并认真兑现形成个人保班组,班组保工区、区保全矿的互保联保自保机制。促进安全生产,特制订本责任书。

  员工互保、兼保责任书:

  1、互保、兼保对象由工区据班组实际情况调整,一般由班组长指定。

  2、员工做到身边无“三违”、无事故,上标准岗,干放心活,做到“三不”伤害,员工之间相互团结友爱,互保人相互监督,相互学习,相互照顾与帮助,互保一方休班后由兼保人担负互保作用,确保互保、联保、自保工作有效开展,若出现“三违”,互保对方连带20%的责任,班组长负连带20%的处罚责任,出现轻伤按矿下发的文件执行。

  3、严格按措施施工,按章作业。班长按规定落实,员工按措施制度执行,保质保量完成任务,相互保证,共同搞好安全工作。

  互保人(签字):

  互保人(签字):

  兼保人(签字):

  年 月 日

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