职工工伤认定申请书 -申请书

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职工工伤认定申请书

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工，

职工工伤认定申请书

被申请单位：××公司，地址：×××××××
　　法定代表人：×××任××职务
　　联系电话：××××××

　　请求事项
　　请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤，

申请书

事实及理由：
　　申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人（签字）：××
　　

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