意外伤害承诺书

意外伤害承诺书范文

　　为保障参合患者的正当权益，杜绝骗取新农合补偿资金现象地发生，明确违法行为的法律责任，根据相关政策规定，签订本承诺书，本承诺书作为意外伤害（不属于交通事故、工伤、打架斗殴等情况）办理新农合补偿时，确认无第三方责任人的书面承诺，按照新农合政策规定，对以下条款进行确认承诺：

　　一 、本人通过学习新农合政策，知晓新农合意外伤害有第三方责任人不予补偿的相关规定。

　　二、本人或委托人保证所提供的意外伤害证明资料（不属于交通事故、工伤、打架斗殴等情况）真实合法有效。

　　三、本人所发生的意外伤害责任，如有虚假，愿意承担一切法律后果。

　　四、本承诺书由本人委托代理人 全权代理签订，所做出的承诺和本人的意愿完全一致。

　　五、代理人对委托人的无第三方责任人书面承诺书，愿承担连带责任。

　　患者（代理人）签名：

　　年 月 日

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