招标承诺书

时间：2022-01-25 13:04:28 承诺书我要投稿

招标承诺书

　　在学习、工作生活中，需要使用承诺书的场合越来越多，承诺书如经合同认可,可以作为合同的一部分一同履行。相信许多人会觉得承诺书很难写吧，下面是小编收集整理的招标承诺书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

招标承诺书

招标承诺书1

广州大学：

　　我方承诺，如中标承建广州大学桂花岗校区足球场维修工程施工专业承包将按招标文件所附的本工程（施工组织设计要点或施工方案）进行响应的基础上自行组织施工。并承诺在中标后按招标文件所附的（施工组织设计要点或施工方案）基础上编制详细的施工组织设计，并报经监理单位和建设单位审批后实施。

　　投标人名称（盖法人公章）：广东鸿华建设有限公司

　　法定代表人或被授权人（签字或盖章）：

　　日期： 20xx年7月3日

招标承诺书2

　　致：XXXXX

　　为参与XXXXX系统工程项目的招投标，XXXXX同意向我公司提供有关XXXXX系统工程的相关信息和资料，前提是我公司必须根据本承诺书的规定对所提供的信息和资料严格履行保密责任，并且仅为对本项目的招投标及项目实施之目的而使用。我公司同意并进一步做出以下承诺:

　　一、相关信息和资料的定义

　　本承诺书所称的“相关信息和资料”是指基于XXXXX系统工程项目的招投标向我公司提供的招标文件内容以及有关实施本项目过程中涉及的全部未向社会公开的信息，无论是书面的、口头的、图形的、电子的或其它任何形式的信息。

　　二、保密义务

　　1、我公司同意严格保密本次项目招投标所提供的工程相关信息和资料。

　　2、我公司保证采取所有必要的方法对本次项目招投标所提供的工程相关信息和资料进行保密，严禁非授权透露、使用、复制本次项目招投标所提供的工程相关信息和资料。

　　3、未经XXXXX书面同意，我公司不得因任何理由以任何方式透露本次项目招投标所提供的工程相关信息和资料。由于法律、法规、判决、裁定的要求，或者审核审批的需要，我公司必须透露的，我公司应当事先尽快通知XXXXX拟进行透露及拟透露的内容，其透露内容必须经XXXXX事先认可。同时，我公司应当尽最大的努力帮助XXXXX有效地防止或限制该等透露带来的不利影响。

　　三、使用方式和不使用的义务

　　1、XXXXX本次项目招投标所提供的工程相关信息和资料只能被我公司用于进行本次参与招投标及中标后的项目实施，我公司不能将本次项目招投标所提供的工程相关信息和资料用于其它任何目的。

　　2、除我公司参与招投标的人员和直接参与本次项目实施的员工外，我公司不能将本次项目招投标所提供的工程相关信息和资料透露给其它任何人；未经XXXXX的事先书面同意，我公司不得将本次项目招投标所提供的工程相关信息和资料向新闻媒体予以公开披露或者发表声明。

　　3、我公司应当告知参与本次招投标的员工或我公司聘请的相关人员遵守本保密协议书的约定，并应采取必要措施，确保其参与本次招投标和项目实施的员工和外聘人员履行保密义务。若参与本项工作之员工或外聘人员违反本保密协议的约定，泄露了XXXXX所提供的工程相关信息和资料，依据本承诺书约定，我公司应与泄密员工或外聘人员承担连带责任。

　　四、相关信息和资料的交回

　　1、当XXXXX以书面形式要求我公司交回本次项目招投标所提供的工程相关信息和资料时，我公司应立即交回所有书面的或其他有形的相关信息和资料以及所有描述和概括该相关信息和资料的文件。我公司在交回以上有关资料前未经XXXXX的允许不得采取抄写、复印、拷贝等任何方式留存相关信息和资料。

　　2、没有XXXXX的书面许可，我公司不得丢弃和处理任何书面的或其他有形的相关信息和资料。

　　五、违约责任

　　1、我公司如违约泄露本次项目招投标所提供的工程相关信息和资料，应当按照XXXXX的指示采取一切必要措施对违约行为予以补救，包括采取有效方法对该专有信息进行保密，所需费用由我公司承担。

　　2、我公司应当赔偿XXXXX因我公司违约而造成的所有损失。

　　六、保密期限

　　1、自本承诺书生效之日起，双方的合作交流都要符合本承诺书的约定。

　　2、除非XXXXX通过书面通知明确说明本承诺书所涉及的某项信息和资料可以不用保密，我公司必须按照本承诺书所承担的保密义务在所接受的信息和资料被社会公知前对所收到的相关信息和资料进行保密，保密期限不受本承诺书有效期限的限制。

　　七、其他

　　1、本承诺书受中华人民共和国法律管辖，并在所有方面依其进行解释。

　　2、由本承诺书产生的一切争议由双方友好协商解决。协商不成，

　　双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　3、本承诺书自我公司加盖公章之日起生效。

　承诺人：xxx

　　20xx年x月x日

招标承诺书3

致：xxxx

　　xx(以下简称我方)在xxxx项目招标中，如果我方有幸中标，非常感谢评委及建设单位的信任，在该项目建设和施工过程中，我们除响应招标文件中所有的条款及履约合同内容外，并对工程售后服务做出如下承诺：

　　1、投标产品均属于国家规定“三包”范围的，并保证产品质量保证期不低于“三包”规定;质量保证期承诺优于国家“三包”规定的，按供应商实际承诺执行;

　　2、投标产品有专业售后服务机构，并将在投标文件中予以明确说明,并附制造商售后服务承诺;

　　3、工程竣工后，我方将负责壹年的工程质量无偿保修，以优质的服务，实现我们忠实的承诺;真正做到以一流的施工，创一流的质量的服务宗旨;

　　4、我方保证在工程竣工，经相关部门认证合格后2个工作日内，对招标方提供上门“集中式”培训服务，确保使用人在操作前充分了解产品性能，使用规范;消灭事故隐患，提高工作效率;

　　5、电话咨询：在质量保质期内提供技术援助电话，解答招标方在使用中遇到的问题，及时为招标方提出解决问题的建议;

　　6、现场响应：

　　6.1我方在接到报修通知后，电话咨询不能解决的，我方承诺在24小时内到达现场进行处理，确保产品正常工作;

　　6.2无法在24小时内解决的，将在24小时内提供备用产品，使招标方能够正常使用。若故障在24小时内未得到解决的，招标方有权自行处理故障，发生费用在质量保修金中扣除;

　　6.3发生紧急抢修事故的，我方在接到通知后，确保做到立即到达事故现场;

　　6.4对于涉及安全的质量问题，按照《建筑工程质量管理条例》的规定，做到立即报告，及时采取防范措施。

　　7、质保期外服务承诺：质量保证期过后，我方同样提供免费电话咨询服务，并承诺提供产品上门维护服务;

　　8、如招标方有产品升级、更新、换代、维修等需求时，我方承诺以优惠价格提供售后服务。

　　以上是我方对该工程的售后服务承诺，若我方达不到甲方要求及我方承诺标准，在售后服务中给招标方造成巨额损失，我方甘愿受法律法规处罚;承担由此造成的责任，并赔偿由此造成的一切经济损失。

　　承诺单位：xx公司

　　授权代表：xxxx

　　日期：20xx年x月x日

招标承诺书4

　　为了深入贯彻落实国家和省有关招投标的政策法规，规范招标代理行为，维护公平竞争市场秩序，推进诚信体系建设，促进招标代理事业健康发展，树立招标代理行业的良好形象，我们向全省同行发出“诚信”倡议：

　　一、遵守《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国合同法》、《反不正当竞争法》和《湖北省招投标管理办法》等各项法律法规，合法经营,依法代理。

　　二、进一步提升招标工作的规范性，做到程序合法、操作规范、手续完备、资料齐全，确保公开、公平、公正、诚实信用的原则得到落实。

　　三、严格按照资质等级和业务范围依法合理承揽招标业务，依法依规取费；管理下载。不相互诋毁，坚决抵制违法违纪扰乱市场的不良行为，自觉维护招投标市场的正常秩序,做到行业自律，诚实守信，全力创造健康和谐、公平竞争、共谋发展的市场环境。

　　四、加强企业管理，提高工作质量，在遵循法律法规的前提下，全心全意为招标人和投标人服务，优质服务、重信守诺。

　　五、从业人员廉洁从业，不接受投标人和供应商的回扣、吃请、礼品、礼金等，不与招标人串通搞虚假招标、暗箱操作，坚决抵制串标、围标等不正当行为。

　　六、钻研业务技术，努力提升从业人员的综合素质，提高招标质量和招标水平，不断推进招标代理从程序服务向技术服务的转型，不断提升行业总体水平和公众形象。

　　人无信不立，业无信不荣，我们主张从我做起，从行业做起，从现在做起。

　　“言必信，行必果”。我们倡议全省招标代理机构，每一位从业人员都要把诚信作为我们行为的准则，成为诚信的倡导者、宣传者、实践者和捍卫者。

　　20xx年x月x日

招标承诺书5

　　本企业郑重承诺：

　　一、将遵循公开、公平、公正和诚实信用的原则参加（具体的工程项目名称）的投标；

　　二、本次投标所提供的一切材料都是真实、有效、合法的；

　　三、不与其他投标人相互串通投标报价，不排挤其他投标人的.公平竞争，不损害采购人或其他投标人的合法权益；

　　四、不与采购人或集中采购机构串通投标，不损害国家利益、社会公共利益或者他人的合法权益；

　　五、不向采购人或者评标委员会成员行贿以牟取中标；

　　六、不以他人名义投标或者以其他方式弄虚作假，骗取中标；

　　七、不扰乱xx市政府招标采购市场秩序；

　　八、不在开标后进行虚假恶意投诉；

　　九、中标后不得将招标文件规定不予转包、分包的项目转包、分包于他人。

　　本公司若有违反本承诺内容的行为，愿意承担法律责任，包括：愿意接受相关行政主管部门作出的处罚，愿意接受xx市政府招标采购监管中心、xx市招标采购中心作出的罚没投标保证金或履约保证金、限制交易和停止交易等市场准入与清出的处理。

投标人（签字盖章）：xxx

法定代表人（签字盖章）：xxx

投标企业（盖章）：xxx

20xx年x月x日

招标承诺书6

　　本企业近2年未因发生以下12种行为而受到县级以上住房和城乡建设行政主管部门行政处罚：

　　（一）与所代理招标工程的招投标人有隶属关系、合作经营关系以及其他利益关系；

　　（二）从事同一工程的招标代理和投标咨询活动；

　　（三）超越资格许可范围承担工程招标代理业务；

　　（四）明知委托事项违法而进行代理；

　　（五）采取、提供回扣或者给予其他不正当利益等手段承接工程招标代理业务；

　　（六）未经招标人书面同意，转让工程招标代理业务；

　　（七）泄露应当保密的与招标投标活动有关的情况和资料；

　　（八）与招标人或者投标人串通，损害国家利益、社会公共利益和他人合法权益；

　　（九）对有关行政监督部门依法责令改正的决定拒不执行或者以弄虚作假方式隐瞒真-相；

　　（十）擅自修改经招标人同意并加盖了招标人公章的工程招标代理成果文件；

（十一）涂改、倒卖、出租、出借或者以其他形式非法转让工程招标代理资格证书；

　　（十二）法律、法规和规章禁止的其他行为。

　　企业：（公章）

　　年月日

招标承诺书7

　　致：沂南县交通运输局

　　为参加沂南县交通运输局葛岸线、圣刘线道路养护及保洁的招投标，沂南县交通运输局向我公司提供有关葛岸线、圣刘线道路养护及保洁的相关信息和资料，前提是我公司必须根据本承诺书的规定对所提供的信息和资料严格履行保密责任，并且仅对本项目的招投标项目之实施之目的而使用，我公司同意进一步做出以下承诺：

　　本承诺书所称的“相关信息和资料”是指基于沂南县交通运输局葛岸线、圣刘线道路养护及保洁的招投标向我公司提供的招标文件内容以及有关实施本项目过程中涉及的全部未向社会公开的信息。

　　保密义务

　　1、我公司同意严格保密本次项目招投标所提供的工程相关信息和资料。

　　2、我公司保证采取所有必要的方法对本次项目招投标提供的工程相关信息和资料进行保密，严格非授权透露、使用、复制本次项目招投标所提供的相关信息和资料。

　　3、未经沂南县交通运输局书面同意，我公司不得因任何理由以任何方式透露本次项目招投标提供的工程相关信息和资料，在服务期间，因特殊情况沂南县交通运输局需收回本次项目招投标提供的工程相关信息和资料时，我公司应立即交回所有书面的或其他有形的相关信息和资料以及所有描述和概括该相关信息和资料的文件，我公司在交回以上有关材料前未经沂南县交通运输局的允许不得采取抄写、复印、拷贝等方式留存相关信息和资料。

　　4、没有沂南县交通运输局书面许可，我公司不得丢弃和处理任何书面的或其他有形的相关信息和资料。

　　五、违约责任

　　1、我公司如违约泄露本次项目招投标提供的工程相关信息和资料，应当按照沂南县交通运输局的指示采取一切必要措施对违约行为予以补救，包括采取一切方法对该专有信息进行保密，所需费用由我公司承担。

　　2、我公司应当赔偿沂南县交通运输局因我公司违约而造成的所有损失。

　　六、保密期限

　　1、自本承诺书生效之日起，双方的合作交流都要符合本承诺书的约定。

　　2、除非沂南县交通运输局书面通知明确说明本承诺书所涉及的某项信息和资料可以不用保密，我公司必须按照本承诺书所承担的保密义务在所接受的信息和资料被社会公知前对所收到的相关信息和资料进行保密，保密期限不受本承诺书有限期限的限制。

　　七、其他

　　1、本承诺书受中华人民共和国法律管辖，并在所有方面依其进行解释。

　　2、由本承诺书产生的一切争议由双方友好协商解决，协商不成，双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　3、本承诺书自我公司加盖公章之日起生效。

　　法定代表人或委托代理人签字：

　　单位公章

　　日期：

招标承诺书8

致：______有限公司

　　根据贵方招标编号为______的____________项目的投标邀请，对该项目做出如下售后服务承诺书：

　　1、质量保证：我公司保证本次所投标的产品均为厂家原包装，符合国家质量认证中心3C认证标准要求，提供产品技术资料(包含产品目录、使用说明书、合格证及使用指南);

　　2、供货安装时间及技术培训：我司在本次招标采购中若中标，在接到中标通知书后二个工作日与用户签订采购合同，并在三个工作日内向用户提供货物并安装。而且提供的所有产品负责免费送货、安装、调试，直至设备正常运行。同时，我公司还负责向用户培训设备的使用操作和简单维护，并于客户签订售后服务协议，以保障客户利益。

　　3、保修期：我公司对本次招标供货有效期内所提供的所有产品连同配件上门保修三年，提供上门服务，无需用户送修，并提供终身技术服务支持，和维修。在设备使用期间的耗材均按市场最优惠价格供应，不收取上门服务等。

　　4、响应时间：我公司对本次招标供货有效期内所提供的所有产品，坚持每月定期回访，巡回检查及保养以延长机子寿命。保修期内，产品若发生故障，我公司在接到用户报修信息后，福州市内用户2个小时内到达维修现场并到位检修，市外用户4个小时内到达维修现场并到位检修，在8个小时内修复。特殊情况在12个小时内无法修复的，我司将提供备用设备给客户免费使用。保修期内因设备性能故障检修多次仍不能正常使用的，我司将无偿更换新设备。在超出保修期后，如产品发生故障，我公司可派技术员免费上门服务,如需更换配件，配件均按市场最优惠价格供应。

　　5、服务工作时间：对本次招标供货有效期内所提供的所有产品，我公司坚持每周7天，每天24个工作小时全天候服务。

　　6、我公司保证所提供的所有消耗材料均为原装正品，决不提供替代品牌耗品或假冒伪劣耗品，以确保设备的良好运转。

　　投标人：______有限公司

致：____________

　　______(以下简称我方)在____________项目招标中，如果我方有幸中标，非常感谢评委及建设单位的信任，在该项目建设和施工过程中，我们除响应招标文件中所有的条款及履约合同内容外，并对工程售后服务做出如下承诺：

　　2、投标产品有专业售后服务机构，并将在投标文件中予以明确说明,并附制造商售后服务承诺;

　　3、工程竣工后，我方将负责壹年的工程质量无偿保修，以优质的服务，实现我们忠实的承诺;真正做到以一流的施工，创一流的质量的服务宗旨;

　　5、电话咨询：在质量保质期内提供技术援助电话，解答招标方在使用中遇到的问题，及时为招标方提出解决问题的建议;

　　6、现场响应：

　　6.1我方在接到报修通知后，电话咨询不能解决的，我方承诺在24小时内到达现场进行处理，确保产品正常工作;

　　6.3发生紧急抢修事故的，我方在接到通知后，确保做到立即到达事故现场;

　　6.4对于涉及安全的质量问题，按照《建筑工程质量管理条例》的规定，做到立即报告，及时采取防范措施。

　　7、质保期外服务承诺：质量保证期过后，我方同样提供免费电话咨询服务，并承诺提供产品上门维护服务;

　　8、如招标方有产品升级、更新、换代、维修等需求时，我方承诺以优惠价格提供售后服务。

　　承诺单位：______公司

　　授权代表：____________

　　日期：20___年___月___日

招标承诺书9

　　致招标人：XXXXXXXX

　　我单位在参加组织的XXXXXXXXXX工程项目的招招标活动中，郑重承诺如下：

　　1、我方申报的所有资料都是真实、准确、完整的;

　　2、我方无资质挂靠或参与串标、围标、及抬标情形，项目经理或建造师，无其他中标(尚未开工)或在建工程;

　　3、我方没有被各级行政主管部门做出停止市场行为的处罚;

　　4、若我方中标，将严格按照规定及时与建设单位签订合同;

　　5、若我方中标，将严格按照招标文件所承诺的报价、质量、工期、招标方案、建造师等内容组织实施;

　　若我方违反上述承诺，隐瞒、提供虚假资料或不按招标文件要求组织实施，被贵方发现或被他人举报查实，无条件接受萧山区招招标管理办公室作出的取消招标资格、中标资格、不良行为记录的处罚。对造成的损失，任何法律和经济责任完全由我方负责。

　　招标人(公章)：

　　招标人的法定代表人(印章)：

　　年月日

招标承诺书10

　　致：新疆新能监理有限责任公司招标代理中心

　　我单位在贵公司组织的新疆电力公司20xx年电网工程施工第五批集中规模招标（标段）项目施工招标活动中如获中标，保证按照《电网工程预算编制及计算标准》（20xx年版）的标准支付招标代理费用万元（招标代理费或标书编制费计算详见附件）。我单位按照《招标文件》规定，在招标代理单位退还其投标保证金前，以支票、汇票、电汇、现金形式，按以下计算结果向贵公司缴纳招标代理服务费。

　　本《招标代理服务费承诺书》应在购买本工程《招标文件》前，单独提交工程招标代理单位。本承诺书一式两份，投标人签名盖章后交招标代理单位一份，另一份作为中标单位支付依据。未中标单位的本《招标代理服务费承诺书》不予退回，将自动作废。

　　我方如违约，愿意凭贵方开出的违约通知，按上述承诺金额标准的200％在投标保证金中扣缴。

　　特此承诺！

　　附件：《招标代理服务费计算书及其它》

　　投标人名称（单位名称及盖章）：

　　法定代表人或代理人（签字）：

　　地址：

　　邮编：

　　电话：

　　传真：

　　日期：

　　3招标代理服务费承诺书

　　致：常德工程招标代理有限公司

　　我们在贵公司组织的临澧县交通局机关办公室维修工程公开招标项目中如果获中标，我们保证在收到中标通知书的同时按国家计委计价格

　　[20xx]1980号文和发改办价格[20xx]857号文的规定，自愿替业主向贵方交纳招标代理服务费，此项费用我公司将在投标总价中予以考虑。

　　我方如违纳，愿凭贵方开出的违约通知，按上述承诺金额在投标保证金中扣除。

　　特此承诺！

　　承诺方法定名称：湖南鹏华装饰设计工程有限责任公司

　　地址：临澧县安福镇安福路

　　电话：xxxx

　　传真：xxxx

　　承诺方授权代表签字：xxxx

　　承诺日期：二OO七年九月十二日

　　承诺方盖章：

招标承诺书11

　　本人以xx建设有限责任公司法定代表人的身份郑重承诺：

　　1、站配水管网改造工程的投标。

　　2、我公司目前未处于财产被接管、冻结和破产的状态；且没有因欺骗中标或者严重违约，以及发生重大工程质量、安全生产事故等问题，被有关部门暂停投标资格的情况存在。

　　3、我公司拟派驻的建造师无在建工程。

　　4、我公司提供的一切与之有关的材料，包括建造师身份证、建造师注册证书、安全生产B证、社保证明、民工工资保障金收据原件（与资质相符）、投标业绩等，均真实、有效，符合法律、法规规定的其他条件。

　　5、我公司不在开标前和开标后进行虚假恶意投诉。

　　6、我公司一旦中标，不进行违法分包、转包，维护xx区建筑市场的稳定。

　　我公司若有违反本承诺内容的行为，愿意承担法律责任，包括：招标人拒绝我公司投标；愿意接受相关行政主管部门作出的处罚，愿意接受xx区招投标监督管理部门作出的限制交易、停止交易等市场准入与清出的处理。

投标人（盖章）：xxx

法定代表人（签章）：xxx

20xx年x月x日

招标承诺书12

致：

　　若我公司参加的贵单位（公司）项目中标，承诺中标后在无锡有固定办公场所，响应抢修时间2个小时内必须到场，日常运行管理应24小时有人值守。

　　单位：（盖章）

　　法定代表人签名或盖章：

　　20xx年 1 月 20 日

招标承诺书13

　　我公司在协议供货有效期内郑重承诺：

　　一、我公司保证对在合同（协议）履行期间的行为（销售、结算、服务等）负责，如发现我公司因自身原因违反采购合同或承诺书的有关规定或承诺，接受贵公司根据采购合同罚则对我公司进行处罚，直至停止我公司或我公司各级供应商采购合同供货项目供应商成员资格，情节严重的，列入贵公司采购不良供应商名单。

　　二、我公司保证根据采购合同要求承诺，按采购合同要求提供高质量的产品和服务，且不在《采购合同》内容之外，提出任何附加条款。

　　三、我公司保证采购合同中所供货物是符合国家质量标准、行业标准或制造厂家企业标准确定（ISO9000体系认证等），符合国家环境认证（3C认证等）的产品。

　　四、我公司保证在合同（协议）有效期内，始终以本次合同样品确定的供货价格作为贵公司购买产品的价格。不以市场价格变化等理由擅自提高价格。

　　五、我公司保证在合同（协议）期间，免费送货上门。确定合同总协调人，专门负责贵公司采购事宜。

　　六、我公司保证在供货时按合同文本规定内容接受贵公司的采购订单，妥善保管该订单并按月报送至贵公司采购部门（中心），并保证按照采购合同的规定，向采购部门（中心）定期与贵公司核对我公司当月在本合同项目下的销售记录统计表；遵守贵公司货款对账、开票结算、货款支付管理流程。

　　七、我公司同意贵方为实施采购工作的需要及时向贵公司公布（通报）我方采购合同中相关产品的价格、优惠率以及相关的信息。

　　八、我公司知道我们对贵公司的供货资格只限于提供我公司在本采购合同目下的供货产品。

　　九、贵方决定延长合同（协议）供货有效期，须通过书面或邮件的形式通知我公司，我公司若在七日内没有提出书面异议，即为接受贵方的要求。我公司承诺不修改原采购合同文件的其他实质性内容。

　　本承诺书自我公司签字之日起至协议终止日内有效。

　　承诺单位：乌鲁木齐和杰物资有限公司（盖章）法人代表：刘军（签字）

招标承诺书14

　　今承诺我公司招标价格不高于xxxxx省内其他医疗机构的销售价格。若发现其他医疗机构销售价格低于xxx医一院招标价格，取消其招标资格。

　　承诺公司：

　　承诺人：

　　时间：

　　申请人郑重承诺如下：

　　一、向工商登记部门所提交的全部申请材料及有关文（证）件真实、合法、有效，如有虚假由申请人承担法律责任。二、登记（备案）事项发生变化时，保证在法定期限内向工商登记部门申请变更（备案）登记。三、经营范围涉及依法须经批准的项目，保证经相关部门批准后再开展生产经营活动，并对未经批准擅自生产经营的后果承担法律责任。四、保证依据公司章程的规定行使权利、履行缴纳出资等义务。五、严格自律，依法经营，诚实守信，自觉维护良好的市场秩序。承诺人盖章（签字）：日期：注：申请设立登记时，由拟任法定代表人（负责人）签字；申请变更登记或换发新版营业执照时，须加盖公章，并由法定代表人（负责人）签字。其中：企业法人、农民专业合作社由法定代表人签字，合伙企业由执行事务合伙人（或委派代表）签字，个人独资企业由投资人签字，分公司由隶属公司法定代表人签字，营业单位、非法人分支机构由隶属单位（企业）法定代表人签字，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动由外国（地区）企业有权签字人签字，个体工商户由经营者签字。

　　所在学院：

　　学生姓名：

　　身份证号：

　　年级：

　　专业：

　　联系电话：

　　学院已向我传达和解释了相关医保政策，本人不同意参加本次本校统一代收代缴的城乡居民医疗保险，一切医疗费用自负，且家长已同意。

　　不同意的原因如下（请选择)：

　　□已参加城镇居民医疗保险（需向学校提交城镇居民医疗保险卡（正反面）复印件）；

　　□已参加农村合作医疗或公费家属医疗（需向学校提交相关证明）；

　　□属低保、低收入或重度残疾学生（以家庭为单位回街道民政部门办理，办理后需向学校提交城镇居民医疗保险卡（正反面）复印件）。

　　□家庭经济特别困难