隔离承诺书

时间:2022-12-03 09:22:14 承诺书 我要投稿

隔离承诺书

  在当下社会,我们可以使用承诺书的机会越来越多,承诺书必须由受要约人作出,只有受要约人才能取得承诺的权利,受要约人以外的第三人不享有承诺的权利。你知道承诺书怎样才能写的好吗?下面是小编为大家收集的隔离承诺书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

隔离承诺书

隔离承诺书1

  为切实做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作,认真贯彻落实各级关于应对新型冠状病毒感染的`肺炎疫情决策部署,切实保障广大师生员工身体健康和生命安全,我将自觉履行以下责任义务,如有违反,自愿接受有关部门依法依规的处理。现向社会郑重承诺:

  一、在疫情防控期间,不开园,不办学,不开展集中培训、外出研学、艺术培训、训练展示、比赛考试等任何形式的活动。

  二、常态化做好园(校)舍通风、消毒工作。

  三、积极主动向家长做好解释工作,争取理解与支持。

  四、服从上级主管部门的安排部署并认真落实,全力做好疫情防控工作。

承诺人:xxxx

  日期:xxxx

隔离承诺书2

  本人作为孩子的监护人,将自觉遵守国家法律法规,自觉遵守我省新冠疫情防控各项管理规定,按照对孩子负责、对家人负责、对他人负责、对学校负责的原则,承担疫情防控社会责任,郑重作出如下承诺:

  一、本人孩子及其一起共同生活的家人或亲属,开学前 14 天没有外出,特别是没有出国出境、没有外出到疫情严重的湖北省和省外疫区疫点地区。

  二、本人孩子及其一起共同生活的家人或亲属,没有患过新型冠状病毒肺炎、不是无症状感染者,也不是上述两类人员的密切接触者。开学前 14 天,也没有因为发热、干咳、乏力等症状到医院就诊过。

  三、本人孩子及其一起共同生活的家人或亲属,开学前 14 天没有接触过从湖北省和省外疫点地区回来的人员。

  四、每日家校往返时,本人将严格遵守疫情期间的`学校相关管理规定,每日私家车接送孩子或让孩子步行上小学,尽量不乘坐公共交通工具,如必须乘坐,将教育指导孩子全程戴好口罩并做好防护,避免与外人接触。保持好手部卫生,避免手部直接接触公共物品,上下学途中不停驻不逗留,不购买不卫生和“三无”食品饮料,途中遵守交通法规。

  五、一旦发现自己孩子或共同居住家人出现发热、干咳、乏力、腹泻等症状,第一时间向班主任报告。

  六、本人及其一起共同生活的家人或亲属,严格防护措施,减少聚集,不到人群密集的地方聚会、玩耍,或到疫情严重的省份、国外旅游。

  七、本人自觉接受各方监督。保证遵守学校以及卫生健康部门新冠疫情防控有关规定,做好监护人的职责。

  八、本人自愿承诺,以上情况如有瞒报、谎报,造成新冠肺炎疫情在学校传播的,一经查实,由本人承担相应的法律和经济责任。

承诺人:

  20xx年XX月XX日

隔离承诺书3

亲爱的父老乡亲们:

  目前,我市已启动重大突发公共卫生事件一级响应机制,实行最严格的.科学防控措施,为配合本市新型冠状病毒感染(英文简称:NCP)的肺炎疫情防控工作,本人郑重承诺:

  1、本人在(居住地址)居家隔离期内,不擅自外出,谢绝会客;

  2、积极配合医务人员进行毎日上、下午各一次体温测量并做好记录,如实回答健康询问;

  3、在家出现发热、咳嗽,气促等忽性呼吸道症状,立即电话联系指定工作人员,由所在区落实专用车辆送至指定发热门诊,并主动配合开展相关工作;

  4、居家隔离期间,做好个人及共同生活人员的防护;

  5、对有关信息不擅自传播,不瞒报、不谎报、不迟报;

  如本人未遵守以上承诺,本人愿承担《中华人民共和国传染病防治法》中规定的相应法律责任。

  承诺人:xxx

  20xx年xx月xx日

隔离承诺书4

  为切实保护老师、同学、自己及家人的身体健康和生命安全,我已认真学习了学校关于疫情防控的'各项工作要求,并郑重承诺如下:

  一、我一定自觉遵守学校各项疫情防控要求,认真执行每天早中晚三次体温检测。如出现体温高于37.3℃或咳嗽、乏力等相关症状,及时报告学校老师并按规定到定点医院发热门诊就诊,绝不带病上学。

  二、我一定向老师如实报告接触史、旅居史等相关情况,保证在疫情防控期间不离开xx市范围,不参加人员聚集性活动,不去人员密集场所,不接触高风险地区和境外回来人员。

  三、我一定认真落实个人防护各项要求,讲究个人卫生,自觉正确佩戴口罩,并按时更换。

  四、我一定自觉坚持步行、骑行、乘坐定制公交或家长接送等安全的出行方式往返家校,绝不乘坐公交、出租等社会公共交通工具。

  五、我一定主动提醒父母和家人,共同自觉遵守疫情防控有关规定,共同营造和谐、健康、安全的生活、学习环境。

  六、以上承诺如有违反,我愿意承担相应的责任、后果或纪律处分,服从管理、接受监督。

承诺人:xxxx

  日期:xxxx

隔离承诺书5

  为进一步做好新型冠状病毒肺炎感染疫情防控工作,防止疫情输入,坚决打赢新冠疫情防控阻击战,现就7天“居家隔离”相关要求承诺如下:

  本着对自己、对他人健康负责的`态度自觉实施居家隔离观察,服从社区管理,做好个人健康防护,隔离期间不得外出,不得接受外来人员探访,做好居家环境卫生。

  “一佩戴”:时刻佩戴口罩;

  “二禁止”:禁止外出活动,禁止外人来访;

  “三接受”:接受医生健康监测,接受“五对一”(一名机关干部、一名乡镇(街道)干部、一名社区干部、一名健康监督管理员、一名生活服务员对应一名居家隔离人员)监督服务,接受小区保安或邻居监督;

  “三定时”:定时测量体温,定时室内通风换气,定时每天报告情况;

  “四勤于”:勤于洗手,勤于消毒,勤于换衣,勤于洗澡;

  “四独自”:独自居住一个房间,独自使用一套碗筷,独自使用洗浴、排泄设施,独自清洗晾晒穿用物品。

  如有违反以上事项,严重者迫究相关法律责任,出现问题后果自负。

  已经详细阅读,并知晓。

  未详细阅读,不清楚。

  本人承诺遵守《7天居家隔离告知书》中所要求的疫情防控措施,如发生违反上述疫情防控措施的行为,愿承担相应法律责任。

  承诺人签名:

  日期:

隔离承诺书6

  为积极防控新型冠状病毒肺炎疫情,最大很度阻断疫情传播扩散渠道,确保全体师生身体健康和生命安全。

  作为xx幼儿园的一名教师,为共同打这场人民健康保卫战,现郑重承诺如下

  不恐慌、不轻视。主动了解相关知正确看待新型冠状病毒肺炎疫情,做到不恐慌、不轻视,克服麻痹思想,群防群治,科学应对,全力做好防控。

  不信谣、不传谣。保持客观理性,正确看待疫情信息,科学甄别,做到不信谣、不传谣,传播正能量,汇聚精气神凝聚共抗疫情的强大合力。

  有组织、有纪律。进一步加强组织纪律观念,树立大局意识,坚决服从统一指挥,积极落实上级疫情防控的各项工作要求,落实学校各项工作部署,步调一致共克疫情。

  有责任、有担当。在疫情面前强化责任担当意识,把积极投身疫情防控工作作为树牢"“四个意识、坚定“四个自信”、做到“两个维护"的'实际行动,守护好幼儿生命安全和身体健康。

  对自己负责。如实告知学校假期行程动态及自身身体状况,如有三省五市地区经历或有接触三省五市人员,自觉居家隔离观察14天,每天观察身体状况,并将情况上报居住地社区工作站及单位。

  对幼儿负责。密切跟踪幼儿假期动态和身体状况,按要求统计填报相关数据,严格遵守保密规定,保证幼儿信息、相关统计信息不泄露。

  承诺人:xxx

  20xx年xx月xx日

隔离承诺书7

大学生们:

  你们好!又是粽叶飘香季,暑期将至踏归途。一个学期紧张忙碌的大学生活即将结束,不日,你们将返回家乡,大美霸州欢迎你们!

  君是故乡人,应知故乡事。当前,在霸州市委、市政府的坚强领导下,全市人民众志成城,共克时艰,疫情防控工作取得了来之不易的成绩,但全国疫情仍呈现多点散发局部规模性暴发态势,“外防输入、内防反弹”的形势依然紧张。为确保大家度过一个健康安全、快乐充实的暑假,霸州市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作领导小组学校防疫组提醒同学们:

  一、返乡报备请提前。返乡前请确认自身所在地风险等级,中高风险地区原则上不得返霸;所在地为低风险地区的,请提前3天向居住地所在乡镇、村街(社区)报备,并如实填写就读学校位置、联系方式、家庭住址、返乡时间、返乡路线及所乘交通工具等有关信息。对未履行报备程序直接返霸且无法研判疫情风险的,将按中高风险地区返霸管控(7天集中隔离+7天居家隔离)。

  二、返程防护莫大意。请提前规划好返乡路线,尽可能简化行程、节省在途时间,减少疫情感染风险。乘坐有安全保障的交通工具,严格做好自我防护,全程规范佩戴口罩,尽量减少与同乘人员交流,保持距离,避免聚集。尽量避免直接触摸门把手、扶手等高频接触公共设施,接触后要及时洗手或用速干手消毒剂清洁处理,下车(机)后要及时更换口罩。

  三、家乡政策严遵守。所有霸州籍返霸大学生需持有48小时核酸检测阴性证明。从中高风险地区或重点涉疫地区返霸的,落地立即闭环转运,实行7天集中隔离+7天居家隔离管控措施。从其他低风险地区返霸的`,严格执行核酸落地即检、两天两检,健康码弹窗等防控措施,返回村街(社区)后,按照村街(社区)要求严格落实居家隔离或居家健康监测管控措施。居家隔离期间要做好个人防护,严格落实单人单户、不得外出等管控要求;居家健康监测期间坚持非必要不外出,不得进入公共场所,不得参与聚餐、聚会等聚集性活动。

  四、身体异常须警惕。暑期时间较长,大家要时刻关注自己身体状况,如出现发热、干咳、乏力、嗅(味)觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状,要第一时间向所在乡镇、村街(社区)报告,第一时间到发热门诊就医。

  五、疫苗接种要尽早。请符合接种条件、无接种禁忌症的学生尽快接种疫苗;已接种过且符合接种“加强针”的学生,尽快进行加强免疫接种。

  六、志愿服务展风采。集中隔离或居家隔离、健康监测期满后,在不影响个人学习和生活的前提下,请积极配合村街(社区)做好疫情防控工作,志愿参与网格管理、人员排查、宣传教育等防疫工作,为家乡疫情防控尽一份责、出一份力。

  衷心感谢广大学子对家乡疫情防控工作的支持和配合,我们已做好了迎接你们平安归来的充分准备。同时,也请你们对家乡的疫情防控工作多理解、多支持、多配合,让我们共同携起手来,坚定信心、同舟共济,坚决筑牢疫情防控坚固防线,守护好我们共同的家园。

承诺人:xxxx

  日期:xxxx

隔离承诺书8

  在疫情防控期间,为保障消费者的餐饮食品安全,营造良好的餐饮服务环境,本单位郑重作出如下公开承诺:

  1、落实主体责任。餐饮经营单位要根据有关防控要求,做好门店和员工防控方案、应急预案,并对上岗员工进行培训;准备口罩、医用消毒水、洗手液、测温枪等防疫防护用品;落实好主体责任,确保每日员工健康监测、场所消杀,员工做好自我卫生管理,正确洗手,佩戴口罩。对外地返运人员以及出现发热、干咳等症状人员,应及时隔离。

  2、规范就餐安排。餐饮经营单位桌椅要减量摆放,控制就餐人数,拉开桌椅间距,确保餐位间隔在1米以上。全面推行公筷公勺,要做到“一菜一公筷、一汤一公勺”,或“一人一公筷、一人一公勺”。

  包间需保持良好通风,优先打开窗户,有条件的要积极推广分餐制。疫情防控解除前,严禁餐饮服务单位承接婚丧嫁娶、生日宴会等各类群体性聚餐活动。

  3、加强经营场所环境清洁消毒。使用集中空调通风系统时,应使用全新风运行,每周进行关键部件的清洗、消毒或更换。对于顾客接触多的桌面、门把手、水龙头、走廊、电梯、扶手、洗手间等部位及时清洁消毒。餐具、饮具和盛放直接入口食品的'容器,使用前必须清洁消毒,做到“一客一用一消毒”。厨余垃圾加盖、分类及时清理。

  4、用餐人员测温进入和实名登记。顾客进店时须测量体温,除进餐时间外,应全程佩戴口罩。建立用餐人员可追溯制度,每桌次登记至少1名就餐客人的姓名和联系方式。优先使用“山西健康码”进行登记管理,不能使用“山西健康码”的,登记姓名、身份证号码和联系方式。

  5、快食快走。餐饮场所门口和室内不允许出现顾客排队、人员聚集等现象。鼓励采取线上预约的方式等位就餐,提倡扫码支付,减少人员物品接触。每桌每批次顾客用餐间隔不低于10分钟,消毒后再安排下一批次,员工就餐时也应符合上述要求。

  6、加强食品安全管理。严格落实《食品安全法》、《餐饮服务食品安全操作规范》有关规定,落实食品采购进货查验、索证索票等制度,不得采购没有合法来源、没有检疫或检疫不合格的肉食及制品,严禁在经营场所圈养、宰杀、售卖野生动物及其制品。

  以上承诺自愿公开,愿意接受社会各界和消费者协会的监督,自觉接受市场监督管理部门的监管,如有违诺,愿意接受相应的惩罚。

  承诺人:xxx

  20xx年xx月xx日

隔离承诺书9

王曲的父老乡亲们:

  大家好!

  当前正是疫情防控的关键时刻,为防止疫情持续扩散蔓延,需要我们所有人齐心协力、众志成城。晴好的天气,让在家已坚守多天的你,忍不住走出家门,这却给病毒交叉传播留下可乘之机,会让我们所有的努力前功尽弃!

  在前线战斗的医务人员正在和病毒赛跑,我们只要坚守在家里,减少病毒传播的机会,就是对他们最大的支持!

  为了你我他,为了我们的亲戚朋友,为了我们所有人的健康和美好生活,作为王曲人,我在此郑重承诺:

  自愿居家隔离,坚决做到“八不准”,积极创造“隔离文化”,提高自我防护能力。

  主动配合管控,全力支持所有医务、防控人员,积极配合村组开展的.疫情防控工作。

  自觉维护秩序,不造谣、不信谣、不传谣。

  共渡难关,是一呼百应的行动!

  万众一心,是齐发支援的情重!

  承诺人:xxx

  20xx年xx月xx日

隔离承诺书10

全县广大妇女姐妹和家庭:

  当前我县疫情正处于防控关键阶段,按照《新冠肺炎疫情防控方案》(第九版)规定执行低风险区管控措施。为毫不动摇坚持“外防输入、内防反弹”总策略和“动态清零”总方针,充分发挥妇联组织的桥梁纽带作用和妇女姐妹在疫情防控工作中的独特作用,凝聚抗疫“她”力量“家”力量,带领广大家庭成员为筑牢共同防疫战线贡献力量,宁武县妇联向全县妇女姐妹和家庭发出如下倡议:

  01、重视病毒危害

  要从思想上高度重视防控工作,要客观认识、科学预防,不能存在麻痹、侥幸心理,保护小家,守护好家人健康。

  02、积极响应号召

  尽量不安排离宁出行计划,原则上不前往国内外中高风险地区,一定要以身作则并劝返引导家人亲戚朋友、街坊邻居等尽量在本地过年,不参加不组织大型文娱聚集活动,尽量少出门,不串门,如果必须出门,要戴口罩、勤洗手,做好疫情防控。

  03、严控传播途径

  不去人群聚集的地方,不去已经有疫情的城市,严控与从疫情城市返乡人员的接触;按需置办物品,缩短采购时间,减少采购频次,尽量减少购买、食用进口冷链食品。

  04、做好科学防护

  尽量减少外出、不聚集、不扎堆,外出时做好个人防护;严格落实进入室内公共场所预约、错峰、限流、测温、登记、戴口罩等措施;倡导非必要不离开本区域,跨市流动须持48小时内核酸检测阴性证明。

  05、做到不信谣传谣

  带头宣传科学抵御病毒传播的要求和注意事项,主动做好舆论引导,不信谣、不传谣,更不造谣,依法为身边亲友作出良好示范,为遏制疫情扩散、维护社会大局稳定做出实实在在的'贡献。

  06、主动登记报告

  有人员近期从中高风险地区及其周边城市来宁返宁人员,请主动到所在村或社区报告登记,主动居家进行医学观察,尽可能不与他人接触。主动留意身边的亲朋好友和邻居是否有中高风险旅居史和接触史,发现疑似情况请第一时间向所在社区报告登记。

  07、及时规范就诊

  密切关注自身及家人身体状况,如出现发热、乏力、干咳等呼吸道症状,应佩戴防护口罩,及时到县医院发热门诊规范就诊。

  广大妇女姐妹和家庭,抗击疫情人人有责,让我们行动起来,从我做起,从每一个家庭做起,从现在做起,从每一个卫生习惯做起,为打赢疫情防控阻击战贡献巾帼力量!

  没有一个冬天不可逾越,没有一个春天不会到来,让我们共迎春暖花开。

  承诺人:

  日期:

隔离承诺书11

本人承诺:

  一、该同志目前无发烧、咳嗽等不适症状。

  二、本人保证亲自将该同志送至其家中或住所,严格按照规定要求封闭隔离14天,隔离期间本单位安排专人每天24 小时管控,确保该同志不离开隔离处。早晩两次记录隔离人员体温,并做好登记,发现有发热情况立即报告指挥部进行处理,不得自行前往医院治疗。

  本人愿意承担由此引发的一切后果和责任。

  承诺人:xx

  20xx年xx月xx日

隔离承诺书12

  目前,上海市已启动重大突发公共卫生事件一级响应机制,实行最严格的'科学防控措施。为配合本市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作,本人郑重承诺:

  1、本人在址)居家隔离期内,不擅自外出,谢绝会客。

  2、积极配合医务人员进行每日上、下午各一次体温测量并做好记录,如实回答健康询问。

  3、在家出现发热、咳嗽、气促等急性呼吸道症状,立即电话联系指定工作人员,由所在区落实专用车辆送至指定发热门诊,并主动配合开展相关工作;

  4、居家隔离期间,做好个人及共同生活人员的防护;

  5、对有关信息不擅自传播,不瞒报、不谎报、不迟报。如本人未遵守以上承诺,本人愿承担《中华人民共和国传染病防治法》中规定的相应法律责任。

  承诺人:

  日期:

隔离承诺书13

  我是xxx的家长,孩子现在实验中学xx年级xx班。

  疫情防控期间,为认真贯彻落实疫情防控工作各项要求,切实保障学生本人及他人身体健康和生命安全,维护学校正常的`教育教学秩序,作为学生家长(监护人),我们郑重承诺:

  1.配合摸排。如实向学校报告学生及家庭成员旅居、健康状况和可疑接触经历等情况(与省外或境外返回人员接触、与确诊病例或疑似病例密切接触、身体状况有异常等),配合学校进行疫情摸排。我承诺孩子在境内居住、连续14天以上没有发热、持续干咳、乏力等症状。

  2.如实填报。按要求做好家中测温,及时、全面、真实记录家庭成员每一天的旅居经历、健康状况和可疑接触经历,如实填报给学校;如发现异常情况,第一时间上报学校,主动配合工作,绝不带病到校,及时就诊隔离,经卫健部门监测身体健康出具证明(防疫健康信息码)后方可返校。

  3.减少外出。尽量减少外出,不参与、不组织聚会聚餐,不到人群密集区域活动,按规定佩戴口罩,避免接触感染者。所有家庭成员按照疫情防控的措施管理好自我活动,保证自身健康安全。

  4.遵守规则。培养学生的规矩意识,指导学生支持学校疫情防控一日常规要求,教育学生自觉佩戴好口罩,配合学校做好体温检测,服从学校封闭式管理。

  5.交流疏导。主动学习防疫知识,向学生与亲友正确宣传;

  做好学生的心理疏导,保持积极奋进的状态;坚持正确舆论,不信谣造谣传谣;积极引导学生,树立正确三观,做仁义大爱、敬业奉献的中国人。

  6.助力学习。全力配合学校线上教学工作,帮助学生制定学习计划,确保学生线上学习与开学后学习的无缝对接。

  7.孩子上学前,对孩子进行症状检查及体温检测,并每天如实填写《中学学生居家隔离健康状况登记卡》。

  8.如孩子出现相关症状、体温高于37.3度,将暂缓孩子返校,并及时告知孩子班主任及居委会(村委会)。

  我们一定严格遵守上述责任承诺,如有虚报、迟报、瞒报,我们将承担相应的民事、行政、刑事法律责任。

  学生承诺人:

  监护人承诺人:

  监护人联系电话:

隔离承诺书14

  为积极防控新型冠状病毒肺炎疫情,最大很度阻断疫情传播扩散渠道,确保全体师生身体健康和生命安全。

  作为____幼儿园的一名教师,为共同打这场人民健康保卫战,现郑重承诺如下

  不恐慌、不轻视。主动了解相关知正确看待新型冠状病毒肺炎疫情,做到不恐慌、不轻视,克服麻痹思想,群防群治,科学应对,全力做好防控。

  二、不信谣、不传谣。保持客观理性,正确看待疫情信息,科学甄别,做到不信谣、不传谣,传播正能量,汇聚精气神凝聚共抗疫情的强大合力。

  三、有组织、有纪律。进一步加强组织纪律观念,树立大局意识,坚决服从统一指挥,积极落实上级疫情防控的'各项工作要求,落实学校各项工作部署,步调一致共克疫情。

  四、有责任、有担当。在疫情面前强化责任担当意识,把积极投身疫情防控工作作为树牢"“四个意识、坚定“四个自信”、做到“两个维护"的实际行动,守护好幼儿生命安全和身体健康。

  五、对自己负责。如实告知学校假期行程动态及自身身体状况,如有三省五市地区经历或有接触三省五市人员,自觉居家隔离观察14天,每天观察身体状况,并将情况上报居住地社区工作站及单位。

  六、对幼儿负责。密切跟踪幼儿假期动态和身体状况,按要求统计填报相关数据,严格遵守保密规定,保证幼儿信息、相关统计信息不泄露。

  承诺人:xxx

  20xx年xx月xx日

隔离承诺书15

  本人_____是_____系,_____专业,_____班学生,_____身份证号码_____ ,电话 _____ 。

  返校前所在地为:_____省 _____市_____区(县)。

  返校后入住学院: _____ 社区 _____ 层 _____室 _____床。

  本人于20年_____ 月 _____ 日自______ (某地市),通过 _____交通方式返xxx省xxx市,本人在外地期间无与确诊者、疑似者有密切接触史,无发热等身体不适症状。并已于2020年_____月 _____日至_____月 _____日居家隔离观察,观察超过14天,无异常。

  在此,本人郑重承诺:

  1.以上填写的所有信息均真实准确,无瞒报、谎报现象;

  2.严格遵守xxx市委市政府以及xxxxx大学关于新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作要求;

  3.返校后严格遵守校规校纪,未经批准不离开校园,不翻越栅栏,不接受外来探访;

  4.未避免引发酒精消毒剂引燃的火灾,不在寝室、教学区以及其他禁烟生活区吸烟;

  5.积极配合院、系开展的各项疫情防控和卫生清扫工作,保证宿舍、公共区卫生良好;

  6.返校后配合院、系每天早晚两次测量体温(晨检和晚检),并如实向院、系以及各社区工作人员报告。出现乏力、干咳、鼻塞、流涕、气促、腹泻等不适症状,及时主动向院系与社区工作人员报告;

  7.积极配合学院做好教室、寝室、公共区的消毒、通风检查检查等工作

  8.不传播、发布学院在疫情防控期间的.工作内容和要求。

  如违反以上情况,本人愿承担《xxxxx大学学生违纪处分实施细则》中的相关纪律要求;如违法本人愿承担《中华人民共和国传染病防治法》中规定的相应法律责任,并自愿接受学院以及市区疫情防控部门强制隔离观察措施。

  特此承诺。

  承诺人(签字、指纹):

  年 月 日

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