生产事故调查报告（通用15篇）
在当下社会，报告有着举足轻重的地位，报告根据用途的不同也有着不同的类型。相信许多人会觉得报告很难写吧，下面是小编帮大家整理的生产事故调查报告，仅供参考，欢迎大家阅读。
生产事故调查报告 1
1、事故经过:
事故前吉林热电厂运行方式，1-11号机、1、2、4-15号炉运行，3号炉备用。其中，1-9号炉和1-7号机为母管制，10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨，发电量837MW。
20xx年1月10日，按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV和0.38kV系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。上午9时40分，进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时，发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电，0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和0.38kV系统见附图2)，由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因，试验暂停。11时50分，2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束，决定下午继续进行试验。
12时38分，值长电话通知11号机副单元长，主盘电缆中间头测温装置报警:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃，地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装，电缆型号为VLV22-3×185+1×95，4根并联，可载流266×4=1064A。1997年增设电缆中间头测温装置)。当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。
12时50分将2号除尘变压器投入运行，除尘2段备用电源开关(低压)断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时，有大量烟雾，无法进入沟内，立即通知有关人员。13时00分，值长再次告知11号机单控室值班员:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压，此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员，13时28分，2号除尘变压器跳闸，速断和高压侧接地保护动作，13时55分，将除尘1、2段母线工、备电源停电。
14时25分，14号炉1、2号引风机跳闸，14号炉灭火保护动作。汇报省调，10号发电机组解列停机，6kV14A、B段母线停电，8号、9号循环水泵失电。
14时25分，6kV15A段母线工作电源开关跳闸，速断、接地保护动作，备用电源开关联动后跳闸，分支过流保护动作，6kV15A段母线失压。同时10号循环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸，15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸，循环水中断，汇报省调，11号发电机解列停机。
2、事故处理情况:
13时40分，按照“紧急事故应急预案”要求，有关部门人员陆续到达现场，迅速调集人员、物资。13时46分消防队赶到现场，与在场的厂领导及有关部门分析确定灭火方案。13时55分，除尘1、2段母线工备电源停电。为防止火势蔓延影响其它机组运行，决定对除尘2段电缆沟进行隔离，分别对相连通的5个电缆竖井进行封堵，同时组织人员分段检查灭火。15时30分，电缆沟火势得到控制，16时20分，余火被彻底扑灭。
经过抢修，11号机于20xx年1月12日22时28分并网，10号机于16日00时00分并网。
3、事故原因分析
(1)直接原因:事后调阅2号除尘变、3号厂用备用变等电气设备运行参数历史曲线，分析造成电缆着火的直接原因是:除尘2段低压备用电源有4棵电缆，其中一棵有中间接头，由于温度升高，造成中间接头本身绝缘损坏起火，引燃附近电缆。
(2)间接原因
A、0.38kV除尘2段备用电源电缆中间接头发生放电短路，按目前3号厂用备用变继电保护配置，没有达到动作条件跳开3号厂用备用变高压侧开关，是导致中间接头绝缘损坏着火的主要原因之一。
B、运行值班员当得知除尘2段备用电源电缆中间头温度高报警后，处理不果断。虽然切换至工作电源运行，但是对电缆发热点充电可能进一步引起电缆损坏的后果估计不足，而没有及时断开3号厂用备用变高压侧开关，是导致备用分支电缆放电损坏的另一个主要原因。
C、从安全管理上分析，没有严格按照29项反措要求增加对电缆沟防火设施的投入，电缆沟防火门不规范，过火电缆沟内没有灭火设施以及起火报警装置；着火时不能有效地隔离火源，是引起火势蔓延扩大的主要原因。
D、班组检查工作不实、不细，过于依赖电缆中间头测温装置。
4、事故暴露问题
(1)消防管理方面，对电缆着火重点反措执行以及监督检查不实、不细，消防设施不完善，防火应急预案可操作性不强，职责不清，培训、演练工作不到位。
(2)设备管理方面有漏洞，没有认真吸取系统内电缆着火的事故教训，防火防爆专项检查不实，电缆沟防火措施整改落实不到位，防范措施缺乏针对性，没有做到有布置、有检查的安全工作闭环管理。
(3)安全管理方面，落实29项反措和安全性评价不够认真细致，检查不力。对危险点的预防没有引起足够重视，危险点缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲区和死角，缺乏工作的主动性和具体专业指导。
(4)设备重点部位预防性工作缺乏必要的方法，手段单一，过分依赖电缆测温报警装置。定期巡视检查不认真，设备责任制没能真正落实，存在漏洞。对电缆设备重视不够，电缆专责人员配备薄弱，疏于管理。
5、预防事故重复发生的防范措施:
(1)举一反三，吸取教训，全面抓好安全生产管理，按照29项反措的要求，进一步完善有关管理制度，规范电缆的敷设层次，适当分段并设置层间耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。
(2)抓普查，加强电缆的运行、检修维护管理，对电缆沟及夹层等进行一次全面检查，不符合29项反措要求的限期整改。
(3)进一步完善电缆沟分段防火隔离措施，更换防火能力不强的防火门。
(4)进一步升级完善现有电缆中间头测温装置，使其功能更加科学合理。完善有关规程和管理制度，并认真执行。
(5)有计划地增加电缆沟自动报警灭火装置。
(6)对全厂0.38kV电缆进行普查，逐步取消0.38kv回路的'电缆中间头。
(7)加强对继电保护装置的校验维护工作，重新核定厂用变保护配置方案。完善送、吸风机跳闸低速联高速功能。
(8)进一步修订细化防火方面的紧急事故应急预案，使其更有可操作性，添加电缆沟走向分布图，同时标出电缆走向分布，通过培训、演练，达到准确掌握。
(9)加强安全与技术培训，结合现场实际制定有针对性培训计划，熟悉生产系统，掌握电缆及各种管路的走向。专业管理人员要熟练掌握有关生产现场基础设施情况，为决策者指挥提供依据。
(10)由公安保卫部组织对生产系统人员进行消防知识以及灭火设施正确使用方法的培训，真正做到“三懂三会”消防知识和技能。策划进行一次防火方面的预案演练。
生产事故调查报告 2
重庆市安监局接报后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关规定及市领导的批示，成立了由市安监局牵头，市监察局、市运管局、市交巡警总队，长寿区安监局、监察局、总工会为成员的沪渝高速重庆段“2.15”较大道路交通事故调查组(以下简称调查组)。邀请长寿区人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
(一)事故单位基本情况
xx有限公司，注册地：重庆市长寿区桃源支路6号5栋。注册资本：伍拾万元整。成立时间：20xx年9月22日。经营范围：普通货运，货物专用运输(集装箱)、货物专用运输(罐式)等。该公司取得有企业法人营业执照、组织机构代码证、道路运输经营许可证等证照。法定代表人：黄文波。
(二)当事人基本情况
田xx，男，46岁；住址：重庆市长寿区渡口村13组127号；驾驶证号：xxx；交通方式：渝BM2858号车驾驶人；准驾车型A2。
陈xx，男，40岁；住址：四川省广安市广安区协兴镇向前村12组7号；驾驶证号：xxx；交通方式：贵DAF939号车驾驶人；准驾车型C1。
汪xx，男，37岁；住址：重庆市垫江县砚台镇大佛村6组；身份证号：xxx；交通方式：渝B2K502号车驾驶人；准驾车型C1。
向xx，女，39岁；住址：四川省广安市广安区协兴镇向前村12组7号；身份证号：xxx；交通方式：贵DAF939号车乘车人。
陈xx，男，19岁；住址：四川省广安市广安区协兴镇向前村12组7号；身份证号：xxx；交通方式：贵DAF939号车乘车人。
陈xx，女，20岁；住址：四川省广安市广安区协兴镇向前村12组7号；身份证号：xxx；交通方式：贵DAF939号车乘车人。
徐xx，男，36岁；住址：重庆市垫江县高峰镇建兴村6组9号；身份证号：xxx；交通方式：渝B2K502号车乘车人。
(三)车辆基本情况
渝BM2858罐车，车主：重庆琦振物流有限公司；地址：重庆市长寿区桃源支路6号5栋1X9；登记日期：20xx年4月21日；保险单号：PDAAxx(太平洋财产保险公司)。
贵DAF939号小型轿车，车主：陈xx；地址：铜仁市碧江区新华中路301号附5号；登记日期：20xx年11月11日；保险单号：xx(平安保险公司)。
渝B2K502号轻仓栅式货车，车主：江xx；地址：重庆市渝中区长江二路156号附2号3X3；登记日期：20xx年09月02日；保险单号：xxx(太平财产保险)。
(四)道路和交通环境基本情况
事故现场位于沪渝高速公路1763KM+700M，为单向通行的沥青砼路面，单向设有三条行车道，其中左侧车道宽3.75米、中间行车道宽3.75米、右侧车道宽3.75米。可行驶路面总宽11.25米，进出城方向设中央分隔带分隔，宽1.8米。进城方向小型车限速100KM/H，大型车限速80KM/H。出城方向，右侧车道与中间行驶道限速80KM/H，左侧车道限速100KM/H。事故发生时为夜间，雨，路面潮湿，进城方向为一般左弯、转弯半径450米、视线良好，刚过坡底进入上坡，事故地点位于江北区境内。
二、事故发生经过及应急救援
(一)事故发生经过
20xx年2月15日，xx有限公司驾驶人田琪兵驾驶渝BM2858号罐车由长寿向重庆主城方向行驶。2时20分许当行经沪渝高速公路1763KM+700M处时，车辆与中央分隔带护栏发生碰撞后冲入对向车道与沿公路出城方向行驶的由驾驶人陈xx驾驶的贵DAxx号轿车和驾驶人汪xx驾驶的渝B2xx号小型货车发生碰撞。造成三车受损，渝BMxx号车驾驶人田琪兵、渝B2xx号车驾驶人汪xx、贵DAF939号车驾驶人陈建军、乘车人陈xx和向xx等5人死亡，贵DAF939号车乘车人陈xx和渝Bxx号车乘车人徐xx2人受伤，3车不同程度受损的道路交通事故。
(二)应急救援
事故发生后，xx有限公司和重庆市交通行政执法总队高速公路第一支队二大队启动了应急响应，立即赶往事故现场进行处置，对事故路段展开车辆疏导和警戒、管制活动，及时通知120到达事故现场进行救援工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成田xx5人死亡，陈x2人受伤。直接经济损失400万元。
四、事故原因及性质
(一)事故原因
1.直接原因
驾驶人田xx驾驶载物超过核定载质量(核载12.9吨，实载36.88吨)的.机动车超速(时速89km/h，限速80km/h)行驶的行为，是造成此次道路交通事故的直接原因。
2.间接原因
间接原因主要为xx有限公司企业主体责任落实不到位，主要表现为：
(1)安全教育培训不到位，未对田xx来进行考核合格就安排其上岗作业，未建立安全培训档案；
(2)安全管理不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，事故发生时田琪兵超载超速行驶；
(3)事故隐患排查不到位，未采取有效措施及时发现并消除田琪兵超载超速行驶的事故隐患。
生产事故调查报告 3
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述；
事故调查组成立依据，事故调查组的组成情况。
二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及政府应急行动情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质
(一)事故原因：
1．直接原因；
2．间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。
七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字（参加调查组的人员姓名、职务、单位）。
八、调查报告附件：
附件：
（一）事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。
2、直接经济损失情况：
人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
（二）现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况；
2、拍摄有关的痕迹和物件的.照片（音像资料），绘制有关处所的示意图（事故图）等；
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料；
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；
6、有关事故的通报、简报及文件；
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
（三）规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况；
2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
（四）伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书；
2、公安部门死亡通知书；
3、劳动和社会保障部门；
4、善后处理协议与公证书。
生产事故调查报告 4
20xx年6月9日13时15分许，叶颖康驾驶湘AC20xx号重型自卸货车行至223省道103KM+50M梅州市梅江区黄坑村路段时，与王金森驾驶的粤MTH520号普通二轮摩托车发生碰撞，造成王金森当场死亡和车辆损坏的交通事故，直接经济损失约94万元。
事故发生后，区委、区政府领导高度重视，立即指示有关部门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作，同时，根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区政府迅速成立了以区应急管理局局长为组长，由区总工会、市交警支队直属大队、区交通运输局等有关部门组成的事故调查组，并邀请区纪委、监委派员参加此次事故的调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位及相关人员情况
1.周xx 男 汉族，于1986年1月9日出生 现年36岁，小学文化程度，家住：湖南省浏阳市北盛镇马战村新江片新江组192号 现住：梅州市梅县区程江镇御庭豪园306，湘AC20xx号东风牌重型自卸货车车主。
周xx未持有道路运输经营许可证。
（二）肇事车辆驾驶人基本情况
1.重型自卸货车驾驶人叶颖康，男，身份证号码：xxx，持B2E驾驶证（有效期限20xx年4月23至20xx年4月23日）驾驶湘AC20xx号东风牌重型自卸货车，广东省梅县梅南镇轩内村龙运窝人。
2. 湘AC20xx号东风牌重型自卸货车驾驶人叶颖康：持有道路运输从业人员从业资格证，从业资格证号：xxx，有效期至： 20xx年7月28日，从业资格类别：货运驾驶员。
（三）肇事车辆基本情况
东风牌重型自卸货车，车牌号码湘AC20xx，发动机号码：xxx，车辆识别代号：xx，初次登记日期为20xx年5月09日，发证日期为20xx年5月09日，车辆检验有效期至20xx年5月31日，强制报废期止:20xx年05月09日，使用性质：货运，机动车所有人：周xx，车辆已缴纳交通事故责任强制保险。
（四）涉酒精检验报告
1.梅州市公安局交通警察支队直属大队事故处理中队现场使用呼出气体酒精含量检测仪对叶颖康进行吹气检测，检测结果：酒精含量为0mg/100ml。
2.梅州市公安局交通警察支队直属大队提取了王金森血液样本进行检测，并由广东省梅州市公安司法鉴定中心出具检验报告梅市（司）鉴（化）字〔20xx〕380号，检验结果:乙醇成分，含量为1154.8mg/100ml。
（五）涉毒检验报告
梅州市公安局交通警察支队直属大队提取了叶颖康的尿液进行检测，并出具了现场检测报告书 （20xx）梅公交（直）毒检字第A0012号，检测结果呈阴性。
（六）车辆安全技术检验鉴定情况
梅州市公安局交通警察支队直属大队委托广东康怡司法鉴定中心对湘AC20xx号东风牌重型自卸货车进行了车辆安全技术检验鉴定，鉴定意见：受检的湘AC20xx号东风牌重型自卸货车制动及转向功能有效；照明、信号装置不符合GB7258-20xx《机动车运行安全技术条件》的相关规定。
（七）事故现场道路状况
该道路为平直道路，沥青路面，路面单向宽度为9.8米；照明条件为白天，交通控制方式为：标志、标线，道路类型为省道。
（八）公安交通管理部门事故责任认定情况
公安交通管理部门依照《道路交通事故处理程序规定》第六十条之规定，认定事故当事人责任为：
1.当事人叶颖康承担此事故的同等责任。
2.当事人王金森承担此事故的同等责任。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
20xx年06月09日13时15分左右，叶颖康接到周xx电话，东山医院建设工地有一批废料需回收，叶颖康便驾驶湘AC20xx号东风牌重型自卸货车从梅县区水府寺附近的仓库前往东山医院建设工地，当叶颖康驾车从梅江区秀兰大桥经过223省道往东山医院方向行驶，行驶至黄坑路段的一处没有交通指示灯的路口（路口有一个叫生产队的饭店处）左转调头时，与王金森驾驶的粤MTH520号普通二轮摩托车（豪爵牌）发生碰撞，叶颖康听到碰撞声响后，立即下车查看情况，发现摩托车及倒在路面的王金森，他走前叫喊王金森已无任何反应。
（二）应急救援及善后处理情况
叶颖康停车并下车观察，发现被碰撞倒地的摩托车和受伤的王金森，马上拨打了“120”急救电话，随后“120”急救医务人员到达现场， 梅州市公安局交通警察支队直属大队民警也到达现场对事故现场进行处置；经确认受伤的王金森已当场死亡。6月15日广东省梅州市梅江区公安司法鉴定中心出具了《检验报告》（梅江）公（司）鉴（法尸）字[20xx]13号，检验结果：王金森符合头部与钝性物体作用致重度颅脑损伤死亡。事后，周xx方积极主动做好死者家属的安抚及善后的保险赔理赔工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员情况
本次事故造成1人死亡，死者王xx，男，汉族，现年32岁，出生日期为1990年2月8日，xx省赣州市寻乌县水源乡龙塘村上屋小组10号人，身份证号码为xx。
（二）经济损失情况
本次事故造成的直接经济损失共为约94万元（包括赔偿金、丧葬费等费用）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）发生原因
经现场勘查和调查取证，事故调查组认为造成该起事故发生的原因是：
1、当事人叶颖康驾驶机动车在没有禁止掉头标志的地点掉头时，妨碍正常行驶的车辆通行；驾驶机动车未按照交通信号通行，是导致此事故的一方面原因；
2、当事人王金森未按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车；醉酒后驾驶机动车；驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上道路行驶；驾驶摩托车在道路同方向划有2条以上机动车道的未在最右侧车道行驶，是导致此事故的另一方面原因。
（二）事故性质
经调查认定： “6.9”一般生产经营性道路交通事故是一起一般生产安全事故。
五、相关单位履职情况
（一） 周xx。湘AC20xx号东风牌重型自卸货车的车主，无法提供道路运输经营许可证，开展道路运输经营活动不符合相关规定，履职不到位。
（二）梅州市梅江区西阳镇人民政府。领导班子有对辖区的`重点道路的安全工作，有召开会议进行研究、有工作部署，有带队检查记录；开展了农村道路、汽车站等场所的交通安全知识的宣传，基本履职到位。
六、事故责任追究建议
（一） 周xx。未持有道路运输经营许可证，开展运输活动违反了《中华人民共和国道路运输条例》的相关规定，建议由交通运输部门依据国家相关法律法规追究相关责任。
（二）叶xx。在没有禁止掉头标志的地点掉头时，妨碍正常行驶的车辆通行；驾驶机动车未按照交通信号通行，违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十九条第二款和《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条之规定，是导致此事故的一方面原因，承担此事故的同等责任。根据为梅州市交通警察支队直属大队《交通事故调查报告书》建议公安交通管理部门依据国家相关法律法规追究相关责任。
（三）王金森。未按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车；醉酒后驾驶机动车；驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上道路行驶；驾驶摩托车在道路同方向划有2条以上机动车道的未在最右侧车道行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第四款、第二十二条第二款、第十三条第一款和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十四条第一款之规定，是导致此事故的另一方面原因，承担此事故的同等责任。鉴于王金森已死亡，不再追究其责任。
七、事故防范和整改措施
（一）周xx。
一是要停止相关的运输经营活动。
二是要在取得相应资质后方可开展运输活动。
（二）各镇人民政府（街道办事处）。要高度重视此次事故暴露出来的问题和教训，举一反三，要综合运用督查、通报约谈等制度措施，督促辖区内的道路货运企业严格落实安全生产主体责任；要加强道路交通安全宣传教育，提升道路运输企业安全管理和公众交通安全文明守法意识，有效预防道路交通事故的发生，营造安全、有序、畅通的道路交通环境。
(三)公安、交通运输等部门。要加强路面巡逻管控，加强货运车辆的资质、证件的检查，始终保持对各类型货运车辆违法、非法运营的高压严打态势，有效防范、化解各类安全风险。
生产事故调查报告 5
20xx年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车（云P:13531）运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。
12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工巢全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查；同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“54”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和强副县长进一步做了批示。
5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生的背景情况
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李XX）是属舅侄关系。
二、事故发生的经过
20xx年5月4日中午12点左右，云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。
就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
“54”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：xx，属四川省泸州市建设工程公司农民工；李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属xx省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的`经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“54”安全生产事故发生的原因如下：
一、直接原因
1、运砖车辆云P:13531的驾驶员违章指挥，违章作业；
2、死者沙尔哈和同伙违操作程序，违劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。
二、间接原因
1、XX县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区；
2、XX省XX市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。
三、事故性质
通过调查、取证后认定：20xx年5月4日上午12：00时左右发生在XX县XX区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。
四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工巢全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。
五、事故防范措施和建议。
1、建议县建设局加对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。
2、“54”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“54”事故的认真分析，特提出以下整改建议：
（1）明确内部安全管理分工和职责；
（2）健全内部安全生产规章制度；
（3）把安全生产责任落实到人；
（4）加强现场安全管理和设备检修；
（5）加强安全生产知识的教育和培训。
（6）加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
（7）对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。
（8）对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
生产事故调查报告 6
一、事故发生单位概况：
工程负责人：蒲xx；工程经理：姚xx；技术负责人：xx；施工员：左xx；质检员：xxx；平安员：王x。刘xx；材料员：姜x；造价员刘xx。
二、工程主体单位概况：
（一）建设单位：xx有限责任公司。
（二）监理单位：四川元丰建设工程管理，工程总监郑运春。
（三）施工单位：绵阳市开元建设，工程负责人蒲xx，工程经理姚xx。
三、事故死亡人身份概况：
罗xx，女，汉族，xx年1月xx日生，籍贯：xx区宝轮镇宝兴路99号，工作单位：宝轮煤矿。
四、事故发生经过和事故救援情况：
（一）事故发生时间：20xx年3月24日星期一，上午10：00左右。
（二）事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7楼基坑临原有车行道路边。
（三）事故发生过程描述：由于7楼基坑临
原有车行道路边，在根底开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午绵阳市开元建设派由何先军（机械驾驶员）驾驶50型装载机挖土，上午10：00在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英（车辆碾压致双足。双手。胸腹部伤害）。施工单位值班专职平安员王明在事故现场。
（四）事故处理过程：事故发生后，施工单位。建设单位。监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场。报警。上报建设行政主管部门（利州区建设局）及告知死者家属等程序。大致情况如下：
1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。
2、工单位派专人（蒲伟）看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序。
3、监理单位。建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
4、得到上报后，建设局质安站。利州区安办。城建大队。火化厂。地方政府等相继到场指导事故后续工作。
生产事故调查报告 7
一、事故概况
事故发生单位：xx公司xx车间（或部门）
事故发生时间：20xx年xx月xx日星期一
事故发生地点：xx车间岗位
二、事故损失
总损失：xx万元
（1）直经济损失（元）：xx万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等；
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用；
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
（2）间接经济损失（万元）：xx万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；
（2）事故发生的具体时间、地点；
（3）事故现场状况及事故现场保护情况；
（4）事故发生后采取的应急处置措施情况；
（5）事故的报告经过；
（6）事故抢救及事故救援情况；
（7）事故的善后处理情况；
（8）其他与事故发生经过有关的情况。
四、事故原因分析和事故性质认定
（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）
（1）事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的.。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。
（2）事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：
①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。
（3）事故发生的主要原因
综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起事故。
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：
1、事故发生单位应该吸取的教训。
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训。
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训。
4、从业人员应该吸取的教训。
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：
（1）违章指挥或违章作业、冒险作业；
（2）违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守；
（3）擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：
（1）没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作；
（2）缺乏安全技术操作规程或不健全；
（3）设备严重失修或超负荷运转；
（4）缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷；
（5）对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
1、工程名称：
于家务乡中心A01地块
2、事故发生时间：
20xx年08月27日9：00
3、事故类别：
物体打击
4、事故级别：
轻微伤害
5、事故详细经过：
装容器平稳着陆后，木工摘钩将保险卡环挂在容器下方目的是能够将容器内的扣件倒放出来，信号工在未观查清楚挂钩木工是否在安全距离，就指挥塔吊司机起吊从而造成将倒出来的扣件放倒在木工身体上，后送医院拍片检查，医生诊断，没有造成过大伤害。
6、事故原因分析
信号工操作时注意力不集中，思想麻痹，安全意识不强。
7、事故的处理和预防事故重复发生的措施：识差，本项目部根据本次事故，提出整改措施：
1）加强工人的安全教育。
2）整改各项安全防护设施。
3）加强安全防护巡查工作。
4）当日在次集中对塔吊司机及信号工人员进行专业的安全教育及培训。
5）经公司决定对本项目部相关人员进行处罚，决定对项目经理吴宝成处罚500元，对生产经理起处罚500元，对现场安全员侯友茹处罚500元，对劳务施工单位处罚5000元，对劳务队长处罚1000元，违章指挥的信号工给予清场处理并给予处罚元。对施工班组违章作业，给予处罚500元。
6）对施工队全体施工人员进行一次有针对性并且根据本案例再结合其他案例进行一次安全教育培训，绝对不能再发生类似不安全事故及时消除安全隐患
7）项目部全体管理人员进行自检，谁的责任谁承担，加强安全意识及安全管理，把安全问题提高到议事日程上来确保本工程项目无安全事故。
生产事故调查报告 8
20xx年5月4日中午１2点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:1353１）运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。１2点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查；同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了"5＆buｌl；４＂安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。5月５日上午9:00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下:
一、事故发生的背景情况
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P：135３1是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李x是属舅侄关系
二、事故发生的经过
20xx年5月4日中午12点左右，云Ｐ：1３531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P１3531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块，就安排下水泥的`农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
”5&buｌl；4”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：xxx，属四川省泸州市建设工程公司农民工；李xx，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，"5&bulｌ；4"安全生产事故发生的原因如下：
一、直接原因
1、运砖车辆云P：１３5３1的驾驶员李勇违章指挥，违章作业；
2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。
二、间接原因
1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区；
2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。
三、事故性质
通过调查、取证后认定:２010年5月４日上午12：０0时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。
四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李xx重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识
五、事故防范措施和建议。
1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合"全县安全生产隐患集中排查整治专项行动"对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝”5&buｌl；４”事故相类似的事故再次发生。
2、＂5：4”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对”5：4”事故的认真分析，特提出以下整改建议:
（１）明确内部安全管理分工和职责；
（2）健全内部安全生产规章制度；
（3）把安全生产责任落实到人；
（4）加强现场安全管理和设备检修；
（5）加强安全生产知识的教育和培训。
（6）加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度
（7）对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。
（8）对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
生产事故调查报告 9
20xx年7月11日12时48分左右，在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故，造成作业人员3人死亡，2人重伤。
事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会，以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：
一、事故基本情况
原京运铸造厂礼堂建造于1988年，建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向，为二层混合结构，长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁，二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。
20xx年9月20日，xx市朝阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司(以下简称“朝东鑫旺公司”)签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地，建设物流产业园区项目的租赁协议(《租赁合同》)，租赁期限为20年。20xx年6月2日，朝东鑫旺公司作为工程实际施工单位，与任力国(社会人员)签定《简装合同》，由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米，总价7万元。
20xx年6月中旬，任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下，组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修，一层窗户的更换，在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。
20xx年7月11日12时48分左右，作业人员在对楼面实施找平作业时，礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米)，将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。
二、事故原因及性质
(一)直接原因
礼堂装修时由于未进行专业设计，没有对原有房屋结构进行检测，未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷，导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370MPa)，礼堂东侧整体突然坍塌。
(二)间接原因
1.朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续；施工前未进行专业设计，致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷；作为工程实际施工单位，未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程；在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理；未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管；施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行装修改造。
2.施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测，未严格审核《简装合同》，未对装修工程现场实施有效安全管理，致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程；工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工；未对现场作业人员进行安全教育培训，施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。
3.xx市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查，未按照与朝东鑫旺公司签定的《租赁合同》条款，对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。
(三)事故性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。
三、事故责任单位和责任人员处理情况
根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的'情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下：
(一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生，未对原有房屋结构进行检测，致使未发现事故建筑存在安全隐患；在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证；未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程；在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理；未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
(二)礼堂装修工程项目负责人任力国，作为工程负责人，在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
(三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君，作为施工现场负责人，在无装修施工组织方案的情况下，未了解施工现场安全状况，盲目组织现场作业人员施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
(四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文，作为本单位主要负责人，对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查，未按照双方签订的《租赁合同》条款，对礼堂装修工程施工进行审核及监督，对事故发生负有一定的监督责任，依法给予其行政记过处分。
(五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证；未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患；未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程；未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管；未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行改造，对事故发生负有主要责任，依法给予其22万元罚款的行政处罚。
四、建议和措施
该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出了如下建议措施。
(一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识，对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程，要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求，杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位，违规施工的行为。
(二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全责任书》相关条款要求，对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督，全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。
(三)金盏乡人民政府要对已批准的《黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报告》重新审核，依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。同时，应进一步加强辖区内企业的安全生产工作，特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理，督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查，制定出有效措施，防范生产安全事故的发生。
(四)朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训，举一反三，结合本区实际，进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责，特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为，全力杜绝各类安全事故。
生产事故调查报告 10
20xx年7月11日，九州建筑公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。
二、事故发生经过
20xx年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。
2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排：
（1）在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。
（2）在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。
（3）工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。
（4）各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。
（5）对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。
初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元。
五、事故发生的'原因
1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。
2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任人——李xx及其配合工友
李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人——公司现场负责人
公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。
八、整改措施
该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。
生产事故调查报告 11
一、事故通过
6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故通过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，通过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王x(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，浮现了一边高一边低的现象，当提高高度达到0.6m时，挡料斗圈高品位已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高品位观测吊起物件与短头上端距离，看与否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好拟定。王海林将高品位往下压，由于忽然用力导致物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话报告状况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者达到后做了检查和妥善解决后，医院建议转北京积水潭医院，立即送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等待，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完毕。
二、安全生产事故分析：
6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故通过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵xx到现场理解状况。还原现场状况同王见所写通过同样，王见站在接近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这样小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，成果浮现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观测协调作用。
2、对挡料斗圈磨损状况判断不准，没有充足考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平导致事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行具体的方案论证。
5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验局限性，虽然参与了县安监局组织的安全培训，但现场培训局限性。
6、安所有门没有全程对检修过程进行监控和指引。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的具体分析和研究，举一反三，得到如下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实行方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要通过检查方可使用。
5、任何工程不能由于节省成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，互相提示和互相保护严重局限性。
四、整治措施
1、针对特种作业人员招聘和录取必须持有由劳动部门颁发的'有效上岗资格证，无证人员不予录取或经培训获证后方可录取。录取人员必须通过县防疫站体检合格后方可录取。录取人员必须通过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48学时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。既有人员每月安全培训不低于8学时。
2、每次施工作业之前必须制定具体的工作筹划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一种参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，规定参与施工的全体人员参与。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充足考察，对有也许发生的事故进行预测，制定出有关的预案和规避措施。
4、施工中使用的工具、器具需通过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，避免紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观测每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场合既有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整治措施，限期完毕。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
生产事故调查报告 12
为了实现人人享有卫生保健目标，有效缓解看病难、看病贵的压力，力推进社区卫生服务体系建设，逐步构建“小病在社区、病到医院、康复回社区”的医疗卫生新格局。不断满足人民群众日益增长健康的需求，为构建和谐社会提供健康保障。现将我站工作汇报如下：
一、基本情况
金地格林城社区卫生服务站成立于20xx年5月，门诊及业务用房建筑面积126平方米，现有医务人员8名，其中副主任医师1名，主治医师2名、主管护师1名，护士3名、药剂师1名。设全科诊室、治疗室、妇儿保健室、化验室、理疗按摩室、信息资料室、预防保健室和健康教育室。主要承担着金地格林小城小区5960户，15000人以及周边部分小区，武警消防站、学校和民营商户等人员的健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务、一般常见病和多发病诊疗等六位一体服务，为社区居民提供全方位、整体性、连续性和人性化的健康服务。
二、转变服务观念，改变服务模式，全面开展六位一体的社区卫生服务。
我站十分重视公共卫生服务，逐步完善了家庭健康档案，对小区内不同年龄段、不同居住类型的居民健康状况有了较为全面的了解，逐渐承担起了社区居民健康守护人的责任。目前，对现有入住居民建立健康档案23户，27人，占社区居民的`85%以上。管理高血压病人369人、糖尿病病人126人、脑卒中患者3人、冠心病病人3人、精神病2人、残疾人2人。从20xx年开始，为小区65岁以上的老人免费做健康体检，日常的测血压、测血糖，询医问药、健康教育等做到免费和随时服务，同时我站还印发了量的健康教育宣传资料，图文并茂的健康关怀处方，并采用入户调查、上门随、板报宣传、举办义诊等活动，针对社区老年人、妇儿和特殊人群进行了多种形式的专题健康讲座，受到社区居民的普遍好评和信赖。
三、政府支持，提升了卫生服务便捷性和满意度
针对辖区内部分居民就医刷卡（医疗保险卡）的迫切需求，在本次医疗机构定点刷卡申报期已过的情况下，洪山区社保处急居民所急，想居民所想，力支持与援助我站，使此次申报顺利通过。
根据患者从周边三甲医院带注“药品”的情况，患者要求用同厂家药品，我站为了满足患者的需求，不得不进此类药品，但卖价比医院普遍降低30%—40%，带注患者45%—50%，门诊量增多，导致医护人员的工作量加，业务用房面积不够。
按照“创宜居环境，建和谐社区”的目标，我站年轻医护人员流动量较，政府能否助解决最基层（社区卫生服务站）年青医务人员的编制问题，留住人才。
根据社区的业务需要，希望政府拨发一批相应的检查设备。希望五减六免费用及时到位。
虽然我站做了量工作，取得了一些成效，但服务领域、内涵、方式还有待于进一步探索，服务能力有待进一步提升，不少困难仍困扰下一步工作的开展，主要有：
（一）部分社区居民对社区卫生服务的认识有盲点，虽然社区服务工作在在我社区起步已近4年，卫生部也付出了很多的艰辛和努力，但相当多的居民对这项工作并不真正了解，一味追求无偿卫生服务的有人在，也有极少部分居民（有经济能力的）认为只要付钱，卫生机构就应提供所需的一切服务。这些认识上的盲点导致社区医务人员入户调查，建立健康档案，对慢性病人进行随时居民不理解、不信任、不配合、许多居民不给开门，拒绝调查，影响责任医生工作积极性。
（二）在入户调查、进社区宣传健康教育讲座、单元门装订家庭医生公示牌的活动中，虽然得到居会力的支持。但小区物业公司以做宣传广告为由拒绝医务人员的工作，要求收取广告费用才允许进入，阻碍了我们的工作。
（三）业务用房租金价格每平方涨至80100元，20xx年—20xx年房租补贴未落实到位。希望政府部门解决公共卫生工作量、经费紧张的问题。
随着卫生事业的发展，社区居民对社区卫生服务的要求会日益增长，我们的服务还不能完全满足居民的需求，还有许多方面不够规范，需要完善和改进提高，敬请各位领导和代表多提宝贵意见，我们将以此次视察为契机，以社会需求为导向，以“小病在社区，病进医院”为宗旨，更加努力工作，竭尽全力为构建和谐社区做出新的更贡献。
生产事故调查报告 13
5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，导致后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，导致沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力急救无效死亡。 12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院急救，不懂得与否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查；同步安监局的杨局长、及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了"54"安全事故的调查工作和蔼后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，通过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司多种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故状况已基本调查清晰，现将事故调查状况报告如下：
一、事故发生的背景状况
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工公司，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨xx，与司机李x是属舅侄关系
二、事故发生的通过
5月4日中午12点左右，云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块，就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未解决稳当，导致后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，导致头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力急救，由于伤势较重，急救无效死亡。同步报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故导致的人员伤亡和经济损失
"54"事故导致一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：xxx，属四川省泸州市建设工程公司农民工；李xx，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故导致的经济损失约30万元。
四、事故发生的因素和事故性质
根据《生产安全事故和调查解决条例》的规定和《公司职工伤亡事故分析规划》的规定，"54"安全生产事故发生的因素如下：
一、直接因素
1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章作业；
2、死者沙尔哈和同伙违背操作程序，违背劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，导致后车门下落，并击打到沙尔哈的.头部，至使沙尔哈死亡。
二、间接因素
1、宁蒗县建设局对该建筑公司监管不到位，存在监管漏洞和盲区；
2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺少必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺少自我保护意识，这是导致事故的本源所在。
三、事故性质
通过调查、取证后认定：5月4日上午12：00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业导致的安全生产责任事故。
四、事故责任的认定及对事故负责人的惩罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在本次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政惩罚措施》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违背劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，导致生产安全事故，负事故的重要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其惩罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承当，不再对其进行惩罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。
五、事故防备措施和建议。
1、建议县建设局加大对建筑施工公司的监管力度，结合"全县安全生产隐患集中排查整治专项行动"对建筑施工行公司业现场管理混乱、公司从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严肃打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝"54"事故相类似的事故再次发生。
2、"54"事故的发生，暴露了该公司对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对"54"事故的认真分析，特提出如下整治建议：
(1)明确内部安全管理分工和职责；
(2)健全内部安全生产规章制度；
(3)把安全生产责任贯彻到人；
(4)加强现场安全管理和设备检修；
(5)加强安全生产知识的教育和培训。
(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促贯彻。
(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
生产事故调查报告 14
随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。
由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，特别是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救十分困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。特别是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火灾事故的成因分析
1、加油站的建设存在先天性隐患；加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。
2、操作人员文化素质低；加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，特别是辨识危险、防范火灾事故的潜力。
3、从业人员安全技能差；加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的状况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。
4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重；许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便构成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。
5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格；按照规定，加油站卸油作业务必采用密闭卸油系统；以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。
6、防雷、防静电措施不到位；《汽车加油加气站设计与施工规范》gb50156-2002第10.2.1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω；第10.3.2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。
7、油罐防腐处理不合格；加油站油罐外表面的防腐设计不贴合国家现行标准《钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范》sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。
8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计；由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气构成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。
9、违章操作；操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。
10、电气设备不贴合安全要求
很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。
二、加油站火灾事故的预防对策
针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:
1、加强对从业人员的安全意识教育；良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产职责制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。因此，务必通过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。
2、加强从业人员的安全技能教育；良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，务必注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，特别有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情；有利于他们进行创造性地改善作业。
3、加强工艺系统改造和硬件配置；先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技手段来预防事故的'发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。因此，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。
4、加强消防安全监督管理；建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，构成良好的操作习惯；其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员职责意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，务必严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。
总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求务必确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展带给强有力的保障。
生产事故调查报告 15
一、水上交通事故概况
20xx年，温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件，无人员伤亡，沉船3艘，直接经济损失349.67万元(估计)。与2009年相比，事故件数下降了75%，下降100%，沉船艘数下降63%，直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势，辖区安全形势相对稳定。
其中，运输船舶到达一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件，无人员伤亡，沉船2艘，直接经济损失346.27万元，与2009年相比，事故件数下降了60%，下降100%，沉船艘数下降60%，直接经济损失上升1302%，一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。
二、水上交通事故特点
(一)沿海货船事故多
辖区今年发生的3起事故中，与沿海货船相关的事故就有2起，占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计，沿海货船共发生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要进一步加强对沿海货船的管理。
(二)事故水域分布
今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起，各占事故总件数的33%，水域分布相对均匀。
(三)触损事故多
全年共发生触损事故2起，占事故总数的67%;碰撞事故1件，占事故总数的33%。
(四)事故发生时间相对集中
按月份统计，8月份事故件数最多，共2件，占全年事故件数的67%;10月份1件，占全年事故件数的33%;其他月份无事故。
(五)等级以上的事故比率明显增加
今年辖区发生的3起事故中，重大事故2起，占事故总件数的67%，小事故1起，占事故总件数的33%，等级以上的事故比率与以往相比明显增加。
三、水上交通事故分布状况(运输船)
四、事故原因分析
从辖区今年发生的事故来看，主要是船员主观方面失误造成的，但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有必须的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看，造成事故的原因是多方面的，也是复杂和综合的。但针对辖区20xx年度所发生的事故，究其根源，主要有以下几方面原因。
(一)主观原因
船员文化素质较低，驾驶技能差，安全意识淡薄，没有树立“我要安全”的安全观，是事故发生的潜在因素。具体表现为：
1、船员值班疏忽，没有谨慎驾驶
船员值班疏忽和没有谨慎驾驶，最容易造成事故，主要表现为船舶航行中望疏忽，及发现船舶重要设备存在安全隐患时，没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日，“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙温货0171”船航行中，船员望疏忽，在碰撞前一向没有发现对方船所导致的。8月23日，“静涛16”触礁沉没事故，其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后，没有及时选取安全水域锚泊检查，而继续冒险航行所致的。
2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当
船员缺乏基本航海技能，在实际操纵过程中，没有根据船舶自身操作性能及周围环境状况等，及早采取防范措施，最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与船长在过通航孔前没有使用良好船艺，结合船舶自身性能和当时水域状况，提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故，在船舶触礁后，经检查，发现仅首尖舱进水，船长在没有决定船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭状况下，就采取全速冲滩，是导致船舶沉没，损失扩大的原因。
3、桥梁业主安全意识淡薄
随着温州经济的不断发展，辖区水域桥梁不当增多，个别桥梁业主存在安全意识淡薄，对桥涵标的维护存在疏忽，没有保证桥涵标正常发光，给船舶及早辨别通航孔带来必须的影响，容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。
4、船公司没有正确履行管理职责
船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施，平时缺乏对船员的安全教育，在管理上存在必须程度的疏忽。辖区今年发生的事故，不同程度上与船公司管理不善密切相联。
(二)客观原因
航行中发生意外机器故障，是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故，与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂，导致舵机失控，存在必须的因果关系。
五、安全管理推荐和对策
针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析，为今后更好地预防事故发生，我们认为，要动员社会各界力量，从建立长效管理机制出发，狠抓源头管理，通过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法，全面消除各种事故隐患，保障航道安全畅通，确保辖区安全形势稳定，具体推荐如下：
(一)加强船员安全教育和操纵等技能训练
船员的因素，是安全管理的'关键因素，也是造成事故的主要因素，因此，要从根本上减少事故的发生，提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄，安全意识差，缺乏基本的航海技能等，经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此，加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点资料。加强船员管理可从下列几方面着手:
1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作，定期组织召开安全专题分析会，使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训，以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作，教育活动每年不少于24小时，教育中要注重对船员的基本操作潜力和应急技能的培训，以全面提高船员综合素质。
2、在今后的船员培训工作中，要注重对船员法律、法规和安全意识的教育，使船员及早树立“安全第一”的思想意识，同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。
3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度，防止船公司搞形式或走过场。
4、严格执法，加大对事故职责船员或有违法行为船员的处罚力度。
(二)继续加强运砂船管理
今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%，与往年相比，有了很大幅度的下降，同时，往年的死人事故基本有运砂船导致，今年辖区持续零死亡的良好势态，与加大运砂船管理密切相关，因此，继续加大运砂船管理尤其重要。管理中，要不断总结和探索管理新方法，同时，还要做好下列工作:
1、船公司和船东在选取船员时要严格把关，在确保船员适任的同时，还要合理安排值班船员，保证船员得到充分的休息，防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。
2、特别是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件，要求船员在航行、作业时穿着救生衣，以提升船员自我保护潜力。
3、船舶须途经复杂航段时，如施工水域和存在较大风浪水域等，驾驶员不要擅自冒险航行，特别是夜间，驾驶员首先应详细了解航道状况，以便提早采取防范措施，同时还要使用安全航速，谨慎驾驶。
4、海事等相关部门要加强巡查力度，采用日常管理和突击检查相结合的方式，加大力度打击运砂船超载等违法行为，对存在违法行为的运砂船，要按照从严、从快的原则，依法给予行政处罚。推荐砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载，造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。
5、要充分利用相关课题研究成果，通过“链网工程”，发挥各职能部门的作用，齐抓共管，以船公司、砂石码头和开采公司等源头管理为重点，同时在运砂船运输生产的其他各环节上，也予以严打和施压，以全面杜绝运砂船违法、违章行为。
(三)改善通航环境，带给优质服务
辖区航道复杂，桥梁多，航道综合治理措施没有与港口航运业发展同步进行，加上个别业主单位对桥涵标维护存在疏忽，因此，辖区通航环境不容乐观。为此，就如何改善辖区通航环境，推荐如下：
1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和治理，改善港口通航环境。
2、各业主单位要提高安全意识，严格按照“两防”等要求，切实加强对桥区和施工水域助航标志的设置和维护，确保助航标志处于正常状态。
3、在目前状况下，相关部门或船舶代理单位应提高服务质量，应主动向外籍港船舶带给咨询服务。
4、各重点工程施工单位要切实加强现场管理，在重要时段要派人实施连续职守，同时，各单位要配置相关的宣传器材，加强对过往船舶的宣传和指挥。
5、做好巡查工作，对违章抛锚和挖砂船非法采砂等行为，要进行严厉的打击，进一步维护好辖区的通航环境。
(四)严格船舶机械设备的检查和保养工作
航行中，因船舶机械等设备意外故障而引发的事故也屡见不鲜，严格按规定做好船舶机械设备的检查和保养工作，是保证船舶安全航行的前提之一。因此广大船员要引起高度重视，严格按有关规定，认真履行好自己的职责，仔细做好对机械设备的定期检查和开航前检查等工作，对发现的缺陷，应及时纠正，不得存在半点侥幸心理，确保船舶航行安全。
(五)加大对船公司行业管理
目前许多船公司以挂靠经营为主，公司对船舶的实际营运状况和船员配备状况了解甚少，缺乏一套有针对性的管理办法和措施，无法压束船舶各种活动，带来诸多不安全因素。推荐交通主管部门加强对船公司的行业管理，同时海事机构也要加强对船公司监督检查，以帮忙公司完善各种安全管理办法和措施，并全面予以落实，切实提高其管理水平。
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