如何学习护理核心制度
十五、术前患者访视制度
一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果;有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。
二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。
三、做好术前宣教工作：
1. 向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。
2. 介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。
3. 介绍手术室环境、手术时注意事项等。
四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。
五、访视内容要认真记录于手术护理记录单中。
十六、护理文书管理制度
《医疗事故处理条例》第十条规定：患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书，手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
（一）规范护理记录书写的临床意义和法律意义：
1. 为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据
2. 维护护患双方合法权益。
3. 为护士观察病人病情和实施护理措施做出提示，从而使护士观察病人更有针对性，并为病人实施护理措施更有侧重点。
4. 规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量。
5. 为护理科研累积了宝贵的资料，促进护理学科的发展。
6. 完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。
（二）护理记录书写规定
1. 护理记录的书写应遵守和执行《病历书写基本规范(试行)》 中病历书写的共同原则。
2. 护理记录单分为：《危重患者护理记录单》、《一般患者护理记录单》，手术病人还有《手术护理记录单》，其中《危重患者护理记录单》、《一般患者护理记录单》是《病历书写基本规范(试行)》中规定的每位患者住院期间护理过程的客观记录;《特别护理记录单》是我院根据实际情况制定的护理记录单，每位患者可根据需要选用。
《护理记录单》是根据《病历书写基本规范(试行)》中对护理记录的原则要求制定的。为了保持护理记录的完整性和连续性，将一般患者护理记录和危重患者护理记录统一书写在《护理记录单》。各科室可根据本专科疾病特点补充设置相关内容，体现专科护理特点，记录的内容应客观、准确、及时和完整。《特别护理记录单》可根据医嘱选用。书写要求按原规定。
3. 护理记录单书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。
4. 护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。护理文书书写应做到措辞简明、扼要，表达准确，语句通畅，标点符号正确。文字工整，字迹清晰，容易辨认。书写过程中出现错字时，应用同色笔在错字字体上划双横线，不得采用刮、粘、涂的报告方法掩盖或去除原来的字迹。保持版面整洁，不要沾染污渍。护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。
5. 护理文书纸张规格与医疗记录单纸张规格一致，页码用阿拉伯数字表示。
6. 护理记录单书写应当客观、真实、准确、及时、完整。记录内容应为主诉、客观资料、手术患者资料。
主诉：指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，患者或家属的主诉可包括：不适，感觉，看法。
客观资料：护士观察到的体征及实验室的检查结果或辅助检查报告。
(1)患者生命体征等
(2)患者病情变化
(3)所给予的治疗。
(4)护理措施及护理效果。
(5)受压皮肤情况(不是周身皮肤情况)。
(6)异常检验结果，辅助检查结果。
手术患者资料：手术时间，名称，麻醉方式，使用器材，手术中情况，病人返回病房时间，状况，麻醉清醒时间，手术伤口情况，引流液情况等。
7. 因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员必须在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。(要求在当班记录完整)
8. 护理记录书写必须是当班护士或责任护士、责任组长、护士长，书写结束后清楚地签全名，实习、进修护士书写后由带教老师审阅并签名。
9. 护士长、责任组长有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任。修改时应用红笔双线划在错字上，并保持原记录清楚，可辨。上级对下级可修改一般护理记录及危重护理记录的文字资料，不能修改数据;并注明修改日期，修改人员签全名，应签在修改处的右侧。修改必须在72小时内完成。
10. 护士长、责任组长的查房内容，均要在记录单上记录，体现三级护理查房制度的`落实。
11. 护理记录单不能丢失，隐匿，伪造或销毁。
12. 护理记录书写时间要记录年、月、日，时间应具体到分钟，并区分不同患者不同时间。
13. 危重患者护理记录范围：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。记录内容包括患者姓名、科别、住院号或病案号、ID号、床号、页码、记录日期和时间，出入液量、病情，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应具体到分钟。适用于：病重、病危、抢救、一级护理患者、住ICU、CCU重症患者、除局部麻醉以外的手术后三日患者和需严格观察病情者。护理记录内容应当根据相关按专科护理特点，在记录内容栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。
14. 一般患者护理记录范围：
除危重患者护理记录以外的患者。护理记录内容应当在记录内容栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。 病情不稳定及易发生护理并发症的患者应根据病情变化及时书写。
15. 记录时间：(参照《病历书写基本规范(试行)》
1)首次护理记录是指患者入院后由责任护士或当班护士书写的第一次护理记录，首次护理记录应按原规定书写，包括病人姓名、年龄、性别、入院日期及时间(应具体到分钟)、入院方式、入院诊断、病人客观资料、饮食情况、皮肤情况、等级护理、入院宣教、安全须知、相关护理措施等内容，必须在当班完成。
2)凡患者出现病情变化或特殊治疗时，应随时记录。
3)病重、病危、一级护理患者、住ICU、CUU重症患者和除局部麻醉以外手术后三日的患者要求至少每日记录一次。
16. 手术护理记录规定参照《病历书写基本规范》第23条第(14)款：手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术中情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称，手术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术的器械护士签名等。
17. 护理内容原则上只要在一处记录即可。入院当日病人大便的次数为病人当日大便次数。
18. 每份归档护理病历的内容为：体温单、医嘱记录单 (长期、临时)入院评估单、健康宣教单、护理记录单或特护记录单、护理评估措施单，手术病人还有手术护理记录单。
19. 护理记录单统一放在病历里。
20. 关于转科病历质量管理。
1)转出科室负责入院血压、体重、手术标志及手术后天数等记录的完整。
2)转入科室负责病历文书记录质量的最后把关。
21. 所有的护理记录应有护士长手写签名。
22. 每日均要打印医嘱单，执行护士应打勾、签名、签时间，每日装订，统一交护士长保存备查，保存期暂定两年。
23. 护理评估单
1)阳性资料：记录主诉内容、与疾病相关的特殊检查、检验异常结果。
2)专科体征：护士观察到的阳性体征。
3)去向：出院或转科。若转科应将“出院时间”改为“转科时间”。现存护理问题应切实评估。
4)入院病人再评估;入院时间应改为“转入时间”。诊断应记录“转科诊断”。阳性资料及转科体征应按转入时病人情况进行评估：如手术病人应记录手术及切口情况。
24. 入院时间及收集资料时间应具体到分钟。
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