社区卫生服务中心慢性病管理制度

社区卫生服务中心慢性病管理制度（通用18篇）

　　在快速变化和不断变革的今天，很多地方都会使用到制度，制度就是在人类社会当中人们行为的准则。拟起制度来就毫无头绪？以下是小编为大家整理的社区卫生服务中心慢性病管理制度，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

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　　慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，制定本制度。

　　一、管理组织：

　　成立由中心主任、预防保健部和医疗服务部人员组成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。

　　组长：

　　副组长：

　　组员：

　　二、报告对象

　　辖区内有常住户口的居民

　　三、报告单位

　　辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。

　　四、报告内容：

　　1、糖尿病确诊为糖尿病的病例；

　　2、高血压病例（单指原发性高血压）；

　　3、冠心病急性发作病例（非致死性）；

　　4、脑卒中发作指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。

　　5、肿瘤确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。

　　五、病例个案收集方法

　　1、医疗机构报告

　　①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。

　　②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。

　　2、漏报调查

　　通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。

　　3、主动搜索与体检发现

　　结合我区三年为一周期的参保农民健康体检，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。

　　六、报告程序及报告要求

　　1、门诊医生发现糖尿病病例、冠心病急性事件、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。

　　疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息及时整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。

　　高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。

　　2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的'慢性病电子管理录入表，报告卡及时报送区疾控中心。

　　3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心xx备份

　　七、发病报告有关注意要点

　　1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。

　　2、恶性肿瘤

　　2.1填报对象

　　①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的；

　　②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例；

　　填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发恶性肿瘤，应分别填报。报告病种主要是原发的，如找不到原发病灶则按继发的报，以后找到原发的病灶再补报或更正；对于原发病灶已切除，继发的不用报；对于同时有原发病灶和继发病灶，只需报原发部位。

　　八、奖惩办法

　　1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全年成绩优良者除给精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。如违反慢性病管理制度可一票否定之。

　　2、对慢性病报告不认真执行，查出迟报一例罚10元，漏报一例罚30元，屡教不改者酌情扣除年底奖金。

　　此制度自20xx年5月1日起执行，由慢性病管理小组解释。

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　　1、医院的慢性病报告管理组织由防保科、医务科及相关科室人员组成。慢性病报告管理小组负责医院内的慢性病管理工作，防保科负责日常工作。

　　2、防保科根据慢性病管理规定制定相应的规章制度，并实行工作检查过问制度。按工作的实际情况及时改进慢性病报告管理工作。

　　3、慢性病报告内容包括:冠心病急性发作，包括急性心肌梗死、冠心猝死、各种类型的冠心病死亡;脑卒中发作，包括致死性脑卒中和非致死性脑卒中(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗死及未分类脑卒中)，不包括一过性脑缺血发作(小卒中)及慢性脑动脉硬化;糖尿病，确诊为新发糖尿病病例;肿瘤，确诊为新发恶性肿瘤及中枢神经系统的.良性肿瘤病例。

　　4、慢性病报告程序:医生发现市区冠心病急性发作、脑卒中发作病例和新发糖尿病病例、恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤以及中心城市外医疗机构确诊的上述疾病在复诊时，均应填报相应原报告卡。报告卡必须在出院前上报防保科。

　　5、有关科室应建立健全门诊日志、病房住院登记和检验登记的质控管理。

　　6、临床科室对来我院住院治疗或东山街道辖区内居民，而因病正常死亡的，必须开具《死亡医学证明书》，内容填写要完整、准确，并在七日内上防保科。

　　7、凡未按要求上报的责任人，造成漏报与科室质量分及个人奖金挂钩。

　　8、本制度适用于各临床科室及门诊部。

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　　1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

　　2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

　　3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

　　4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

　　5、对本辖区已确诊的三种慢性病（老年人、高血压、糖尿病、）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

　　6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的'连续性服务。

　　7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。

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　　为加强我院对重点慢性病以及死亡病人的监测和报告，贯彻落实《成都市卫生和计划委员会关于启动成都市重点慢性病监测信息系统的通知》精神，根据《成都市居民急性心脑血管事件登记报告管理实施方案》《成都市肿瘤随访登记工作实施方案》《成都市居民高血压、糖尿病报告实施方案》，《成都市居民死亡原因登记报告管理办法》的要求，以及我院病案信息化管理系统的不断更新，重新制定本制度。

　　一、管理组织

　　成立由医疗院长、病案科主任和网络直报人员以及临床科室主任组成的报告管理小组，负责全院重点慢性病、死因监测管理工作。组长：副组长：组员：

　　报告责任人：科主任为本科室报告工作的.管理者和监督者，各主管医生是重点慢性病、死因的报告责任人。

　　二、报告对象

　　1、没有区域限制，在我院确诊的所有急性心脑血管疾病、肿瘤病例。

　　2、凡具有成都市常住户口，在我院通过门诊、急诊、病房或者健康检查等任何一种方式首次确诊的新发高血压、糖尿病病例。

　　3、在我院门诊、急诊、病房死亡的病人

　　三、报告范围

　　（1）致死性和非致死性脑卒中（I60-I64），包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中，不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。

　　（2）急性心肌梗死（I21-I22）和心脏性猝死（I46.1）。

　　（3）全部恶性肿瘤（C00.0-C97）

　　（4）中枢神经系统良性肿瘤(D32.0-D33.9)

　　（5）原发性高血压（I10）

　　（6）糖尿病（E10-E11、O24）：包括I型糖尿病、II型糖尿病、妊娠期糖尿病

　　（7）死亡病例

　　四、报告流程及报告要求

　　（一）进入“门诊医生站”，点击病员，打开“开立”界面。在红色标示“门诊诊断”处按“空格键”按照“ICD-10字典库”进行诊断输入，开立医嘱。

　　（二）住院慢病系统

　　1、主管医生准确及时在医嘱界面按照“ICD-10字典库”填写“诊断录入”或者及时填写首页“诊断录入”。

　　2、所有病历严格按照我院病案管理制度执行。患者出院后，出院病历原则上24小时归档，个别出院病历3个工作日内，死亡病历7个工作日内归档。

　　3、病案科对出院病历进行编码核对，尤其是慢病病历的资料内容进行完整性和正确性复核，然后由系统每日导出数据，进行上报。

　　（三）死因报告流程

　　门急诊及住院死亡病人由医生按照要求在HIS医生工作站及时填写《死亡医学证明（推断）书》，在护士站登记后上报至病案科，住院病历随病历保存，由病案科收集病历的人员初步审核填写内容后收回病案室，病案科网络直报人员结合病历内容进行死因推断复核，登记后进行直报。

　　五、自查

　　1、重点慢性病自查

　　由于全院诊断均采用ICD-10字典库进行疾病诊断录入，系统已经对重点慢性病进行设置和限制，必填项没有填写也不能保存，病案科不再做漏报、漏项自查，但需定期检查填报质量，做好反馈工作，同时定期检查系统运行情况，保证对接系统的正常运行和日常维护。

　　2、死因报告自查

　　每月10号左右直报人员按照上报系统的统计和我院门诊日志以及病案报表进行漏报自查。

　　六、培训制度

　　根据新的要求和规范，每年一次相关知识和操作规范的培训。新进人员由本科室上级医生进行单独培训。

　　七、奖惩制度：

　　1、对认真学习并执行重点慢性病监测管理制度，正确诊治和及时填写慢性病诊断，全年成绩优良者除给精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。

　　2、对重点慢性病登记报告不认真执行，慢病病历不按时归档，导致编码审核延迟、慢病迟报的，按照《病历管理制度》中《回收管理》》进行严格处罚，屡教不改者酌情扣除年底奖金。

　　3、对死亡病例不按时报告，并且《死亡医学证明（推断）书》未按规定附病历后面的，每份病历罚款20元，并及时补报。

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　　一.我院的公共卫生管理领导小组全面负责我院的公共卫生管理工作。科主任为本科室公共卫生管理的管理者和监督者，各经管医生是慢性病、死亡病人的报告责任人。

　　二.报告范围:糖尿病、冠心病急性发作(包括①急性心肌梗死②心性猝死③其他类型的冠心病)、脑卒中发作(①蛛网膜下腔出血②脑出血③脑血栓形成④脑栓塞及未分类脑卒中)、肿瘤(新发恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤)、死亡病例(包括住院和门急诊的死亡病例)。

　　三.接诊医生发现确诊的上述四种需要报告的`病例，在24小时内向防保科报告，防保科收到报告卡，审核合格登记后，及时向市疾控中心报出卡片。

　　四.凡在本院死亡的病例，包括门急诊、住院死亡的病例，经管医生要及时填写《居民死亡医学证明书》，其中二联交给家属，一联交给防保科，防保科收到《居民死亡医学证明书》，审核合格后作好登记，及时网络直报，次月5日前将《居民死亡医学证明书》报市疾控中心。

　　五.各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。

　　六.凡未按要求上报者，按年度院感考核细则的规定与考核奖挂钩，若隐瞒不报的，一经查实加倍扣奖。

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　　慢性病管理制度

　　1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

　　2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

　　3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

　　4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

　　5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

　　6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

　　7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。

　　慢性病监测制度

　　1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。

　　2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。

　　3、接诊医生发现确诊的`上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。

　　4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。

　　5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。

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　　1、在县政府和卫生行政部门领导下，根据党的方针政策全面开展中心工作，积极开展以保护、促进人民健康、不断提高居民生活质量为目的的.社区卫生服务工作，认真落实各项卫生工作指标。

　　2、开展以社区为范围、家庭为单位、健康为中心、人的生命为全过程、以老年、妇女、儿童和慢性病人为重点的集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导为一体的综合性社区卫生服务。

　　3、接受各专业防治、保健机构的业务指导。

　　4、负责领导制订中心工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向上级领导机关汇报。

　　5、负责组织检查医疗、护理、防保工作，定期深入门诊、病房、社区站并采取积极有效措施，保证不断地提高医疗质量。

　　6、保证医疗安全，积极开展安全、有序的双向转诊服务。

　　7、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防医疗事故和差错发生。

　　8、加强职工技术培训，努力开展新技术、新项目，不断提高医疗技术水平。

　　9、加强对后勤工作的领导，检查督促财务收支情况，审查预、决算，审查物质供应计划。

　　10、及时研究处理社区群众对中心工作的意见。

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　　为了加强医疗废弃物的管理，防止疾病传播，保护环境，按照国家卫生部颁发的《医院废物管理条例》和卫生部、环保总局联合颁发的《医疗废物管理行政处罚办法》，特制定本条例。

　　一、医疗废弃物的分类

　　1、使用后的一次性输液管、注射器。

　　2、各类敷料，使用后不回收的`一次性医疗用品，如：引流袋、引流管、包装袋，以及外科、妇产科使用后的纱布等。

　　3、传染病人或疑似病人的生活废物。

　　4、检验科、手术室等使用后的一次性皮管及注射器。

　　5、锋利物，包括使用后的针头、刀片、安培、青霉素瓶等。

　　6、病理科切片产生的废弃物。

　　7、手术后的医疗废物。

　　8、放射性废物。

　　负责医院废物分类管理的责任人为临床科室护士长或医技科室主任。

　　二、医疗废物的收集和运送

　　1、医疗废物和生活废物应严格分类收集，各科室值班人员负责分类收集、运送。

　　2、生活废物装入黑色废物袋内，医疗废物第2、3、4、5、6、7条装入黄色废物袋内，医疗废物第8条装入红色废物袋内。医疗废物第1条送供应室经高压、高温毁形消毒后由指定的回收公司回收。

　　3、医疗废物按指定的暂存处存放，运送工具和容器专用，每次用后必须消毒和清洁，用1000mg/1有效的氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。

　　4、禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存点倾倒、堆放医疗废物；禁止将医疗废物混入生活废物处置。

　　三、医疗废物的处置

　　1、总务科负责医疗废弃物的处置，总务科负责业务指导和监督。

　　2、生活废物由专人负责运送到指定生活垃圾场填埋。 3、医疗废物由专人管理，并送指定处置中心焚烧处理。 4、医疗废物存放在专用房内，时间不得超过48小时，禁止医疗废物露天存放。

　　5、一次性注射器、输液管、输血器经高压、高温毁形后由县卫生局指定的回收公司处罚。

　　6、严禁任何个人和单位转让买卖医疗废弃物。

　　7、严格执行医疗废物转移联单制度，实行医疗废物登记制度，登记内容应包括数量、时间、种类、处置方法，并由经手人签名。

　　8、如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应及时报告院领导，并要采取减少污染扩散的紧急措施。

　　四、加强自身防护

　　医疗废弃物收集、处置的人员要加强防护，工作时应戴帽子、口罩，穿工作衣裤和手套。

　　五、检查监督

　　总务科应定期对医疗废弃物的分类、收集、运送、处置进行全程监管，相关科室要高度重视予以协作。

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　　制度是个社会的游戏规则，更规范的讲，它们是为人们的相互关系而人为设定的一些制约。为此，我们一般要求大家共同遵守办事规程或行动准则来提高办事效率，才设定一些制度。下面是我们求学网提供的'制度文章供您参考：

　　一、社区责任医生首先对社区居民的健康状况进行评估。

　　二、根据评估情况，针对不同群体、不同季节、不同健康问题和心理状况选择恰当的健康教育题目，并制定出健康教育规划。

　　三、制定相关人员对健康教育内容进行充分准备，既要科学性，又要注意普及性和实用性，以满足社区居民的需要。

　　四、认真实施规划，根据不同个体或群体，采取不同的健康教育方式：

　　（一）采取宣传栏，宣传资料等书面形式，将教育内容交给居民自己阅读。

　　（二）充分利用广播、电视、报纸进行健康教育宣传。

　　（三）采取定期集中教育的方法，进行防病及保健知识教育。

　　（四）采取小组教育的方法，对同类健康问题的群体进行保健、康复等教育。

　　（五）采取个别教育的方法，对特殊个体及家属进行疾病知识，自我监测及家庭照顾教育。

　　五、定期征求居委会及社区居民对健康教育活动及内容的意见或建议；随时询问社区居民对防病保健知识的知晓度，以指导健康教育工作的有效进行。

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　　为了让广大患者和医务人员有一个文明、健康、和谐的医疗服务环境，提高控烟知识和控烟参与意识，提供戒烟咨询和技术指导，制定本制度。

　　一、在中心控烟领导小组的领导下，由中心控烟工作办公室具体负责本制度的实施。

　　二、本中心职工、患者以及家属一律不得在中心内所有诊疗区域、办公室、公共场所等非吸烟区吸烟。

　　三、在中心内张贴醒目标识和指引。

　　四、中心拒绝接受烟草广告商赞助和标明了烟草广告的物品，中心内不刊登、张贴、播放、散发烟草广告；在职工办公室、会议室、工作场所不得设有烟具及与烟草有关的`物品。

　　五、医务人员不得在病人面前吸烟。

　　六、定期向全中心职工、门诊及住院病人开展控烟知识讲座，利用宣传栏和宣传小册子等形式进行控烟宣传。

　　七、医务人员应掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者提供简短的劝阻指导。

　　八、全体员工均是控烟义务宣传员，应大力宣传吸烟有害健康等控烟知识。

　　1．均有义务进行同伴教育及相互监督。

　　2．均有义务对病人及家属进行控烟宣传。

　　九、对在中心内吸烟的人，全中心工作人员均有责任进行劝阻。

　　十、各科室主任（科长）为本科室控烟第一责任人，负责本科室控烟工作，病区护长负责本病区区域内控烟工作。

　　十一、本制度由中心控烟工作办公室负责解释，自颁布之日起执行。

　　汇川区第一社区卫生服务中心

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　　一、加强档案的治理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、正确性、严厉性和规范化。

　　二、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。

　　三、为保证居民的.隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

　　四、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。

　　五、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。

　　六、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。

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　　1、在卫生行政部门的领导下，实行中心主任负责制。

　　2、为社区居民提供预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等“六位一体”的服务。

　　3、运用适宜的中医药、西医及中西医结合技术承担社区居民常见病、多发病、慢性病的防治工作。

　　4、承担重症患者院外急诊急救与转诊任务，对于疑难病症患者及时会诊、转诊，建立医疗差错、事故登记制度。

　　5、对老年人、行动不便的慢性病人提供出诊及家庭病床等上门服务。

　　6、定期开展健康教育及健康促进活动，举办讲座，发放健康教育宣传手册。

　　7、开展计划生育技术服务及妇幼保健工作。

　　8、为辖区内居民建立健康档案，并对健康档案实行规范化、标准化的管理，对慢性非传染性疾病实行分类管理。

　　9、对残疾病人、偏瘫、脑血管病后遗症病人及有康复需求的'人群开展康复训练及指导。

　　10、每年在辖区内进行社区普查，修订社区诊断，根据社区主要健康问题制定干预计划并组织实施。

　　11、对辖区内的社区卫生服务站实行对口管理，业务指导。

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　　1、居民建档要符合县卫生局的要求，设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。

　　2、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机管理。

　　3、居民健康档案应由专人负责填写，责任人要对健康档案进行按照65岁以上老年人、儿童、孕产妇、慢性病及重型精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。

　　4、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的`健康干预。

　　5、资料管理人员和责任人，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。

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　　一、每个社区卫生服务中心均应成立慢病管理科

　　由全科主任兼任主任，全面负责所在中心的慢病管理工作，设慢病管理专干一名，具体负责本中心的慢病管理工作，根据《国家基本公共卫生服务规范（20xx版）》规定，按照疾控中心慢病科和我院有关慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。

　　二、管理率：

　　1、高血压：35%(国家卫计委38%)；

　　应管理病人数＝服务人口×79%×24.9%×35%。

　　2、糖尿病：35%(国家卫计委25%)；

　　应管理病人数＝服务人口×79%×9.21%×35%。

　　3、严重精神障碍：按上级要求予以管理。

　　4、管理率以上级卫生主管部门颁布的标准为准。

　　三、筛查和建档

　　（一）在为本辖区居民提供诊疗、健康体检、健康教育、义诊咨询、上门建档、随访等服务时，应做好高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的筛查、登记、报告工作。

　　（二）对患有高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的本辖区居民，在《义诊登记表》中做好登记工作，并认真进行体格检查。

　　（三）登陆《郑州市基层医疗机构综合业务平台》（新益华系统）进行查询，为尚未管理的慢病患者建立居民健康档案及慢病档案，纳入慢病管理；已建立慢病档案的，对其个人及家庭档案予以更新，并作为一次随访。

　　（五）围保科、儿保科、中医科发现的辖区内慢病居民，应让居民到全科团队办理慢病管理手续。

　　四、慢病随访

　　（一）高血压和糖尿病随访

　　1、对病情控制满意的高血压和糖尿病患者，至少每3个月随访1次，每年至少应做到1-4次面对面随访。

　　2、对第一次出现病情控制不满意，（即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

　　3、对连续两次出现病情控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其住院或转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

　　（二）严重精神障碍管理

　　1、对严重精神障碍患者必须填写《严重精神障碍患者个人信息补充表》。

　　2、必须与监护人签订《知情同意书》。

　　3、对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的`精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中：危险性评估分为6级：

　　0级：无符合以下1～5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

　　2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

　　4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀。

　　5级：任何场合持管制性危险武器针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。

　　4、分类干预

　　根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

　　①病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

　　②病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

　　③病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

　　④每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

　　⑤根据《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》规定、按照上级卫生行政主管部门和郑州大桥医院要求，按时为严重精神障碍患者完成规定体检。

　　5、对本辖区内的心肌梗死型冠心病、脑卒中、恶性肿瘤患者，按照疾控中心慢病科要求进行登记和上报。

　　（三）认真、规范填写《慢病随访表》和《随访小结》

　　1、每次随访均应填写《慢病随访表》和书写《随访小结》。

　　2、《慢病随访表》填写规范、完整（没有空项、缺项)。

　　3、《随访小结》内容：简要记录上次随访至此次随访期间，患者的基本病情变化、治疗情况、存在问题以及指导或处理意见。

　　五、对《慢病随访表》填写质量进行分级管理

　　按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，逐项详细询问、完成规定的体检，规范填写《慢病随访表》，每随访1次书写1次《随访小结》，按照填写质量，把《慢病随访表》分为甲、乙、丙三级：

　　1、甲级：按要求做到及时随访（在应随访日前10日、后5日内完成随访），《慢病随访表》及《随访小结》书写规范，完整、没有缺项，符合医学逻辑，每个中心只能选择用一种颜色笔书写（蓝黑色或黑色），字迹清晰可辨，随访者签全名。甲级率≧90%。

　　2、乙级：按要求做到及时随访（在应随访日前10日、后5日内完成随访），《慢病随访表》及《随访小结》书写比较规范，但不完整、有缺项＜5处/份；符合医学逻辑，用一种颜色笔书写（蓝黑色或黑色），字迹清晰可辨，随访者签全名。

　　3、丙级：未按要求做到及时随访（在应随访日前10日、后5日内完成随访）；《慢病随访表》及《随访小结》书写不规范，不完整、有缺项≧5处/份；随访内容出现医学逻辑错误；使用两种及以上颜色的笔书写；字迹潦草无法辨认；不签全名或无签名者。杜绝出现丙级。

　　六、按照全科团队《工作标准》要求，组织“慢病自我管理小组活动”

　　（一）每个中心每两个月组织一次慢病自我管理小组活动；

　　（二）做好活动记录（包括活动主题、参与人员签字、图片等）。

　　七、落实全科团队责任制分级管理制度

　　（一）按照郑州大桥医院《全科团队责任制分级管理暂行规定》，应把中心所有全科团队医护人员分为三级慢性病管理人员。

　　（二）除三级责任医师外，全科团队所有人员都要参与慢病筛查、建档、随访、随访表填写和录入等日常慢病管理工作。

　　（三）一级和二级医护人员均应承担自己所管辖社区/院落公卫工作任务，二级医师应及时解决一级人员在工作中遇到的较复杂疑难问题。

　　（四）三级医师应及时解决一二级人员解决不了的复杂疑难问题。

　　（五）一级、二级人员在慢病管理中遇到复杂疑难技术问题时，应及时邀请上级医师指导或会诊；上级医师接到邀请后，应在3日内予以解决。

　　（六）凡邀请上级指导或会诊的，均应填写《慢性病分级管理记录表》。该表由一级人员保管，附于随访表后。

　　八、落实慢性病患者分级管理制度

　　（一）慢性病分级标准

　　1、一级慢性病：

　　（1）高血压或糖尿病：血压、血糖稳定，控制在正常水平，无并发症，无药物不良反应；

　　（2）严重精神障碍：病情控制满意，无自伤或伤人倾向，无药物不良反应。

　　2、二级慢性病：

　　（1）高血压：血压波动在1级高血压（140—159/90—99mmHg）和2级高血压（160—179/100—109mmHg）水平，经过积极的生活干预和调整药物仍不能控制在正常水平，无并发症；或血压控制在正常水平，但出现轻微药物不良反应。

　　（2）糖尿病：血糖控制不满意，经过积极的饮食、运动和调整药物仍不能控制在正常水平，无并发症；或血糖控制在正常水平，但出现轻微药物不良反应。

　　（3）严重精神障碍：病情控制不理想，发现有轻微的自伤或伤人倾向，或出现轻微药物不良反应。

　　3、三级慢性病：

　　（1）高血压：血压达3级高血压（≥180/110mmHg）水平；或血压水平在2级以下，但出现并发症，或发生严重药物不良反应。

　　（2）糖尿病：血糖控制不满意，经过积极的饮食、运动和调整药物指导仍然不能达到理想水平；或出现并发症；或发生严重药物不良反应。

　　（3）严重精神障碍：病情控制不理想，出现明显的自伤或伤人倾向。

　　（二）实行慢性病分级管理

　　1、一级慢性病患者由一级或二级人员随访。

　　2、二级以上慢性病患者，应邀请二级以上医师会诊，给出下一步的诊疗方案，必要时住院或转院治疗，并填写《慢性病分级管理记录表》。

　　《慢病随访表》和《随访小结》纸质档案完成4次随访后存放于患者本人的居民档案中，填满一张，归档一张。

　　社区卫生服务中心慢性病管理制度 15

　　1. 设专兼职人员负责消毒工作，制定规范，开展消毒灭菌效果的监测

　　2. 一次性医疗、卫生用品用后必须消毒后毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

　　3. 运送传染病人及其污染品、车辆、工具必须随时进行消毒处理。

　　4. 使用过的.医疗器材和用品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中感染症病人用过的医疗器材和用品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

　　5. 手部皮肤的清洁和消毒，要有专用洗手设备，按手的清洗方法和消毒指征，正确操作。

　　6. 地面应及时清扫，保持清洁，有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用含氯消毒剂拖洗消毒。

　　7. 使用消毒灭菌药械应掌握使用范围、方法、注意事项;消毒灭菌液的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素。

　　8. 开展全员消毒知识和技能培训，掌握消毒知识，严格执行消毒规范。

　　社区卫生服务中心慢性病管理制度 16

　　1、社区范围内实行预约出诊和急诊出诊服务。

　　2、医务人员不得以任何理由推诿居民的合理出诊要求。

　　3、接到急诊出诊请求后，医务人员应尽快前往患者家中进行诊疗。

　　4、出诊过程中应严格遵守各项技术操作规程，无法处理的病情应及时转诊。

　　5、禁止在出诊过程中使用易导致过敏反应的药物。

　　6、做好出诊病人的'详细出诊记录，要向患者和家属交待好各项注意事项，并随时保持联系。

　　7、对病情不稳定的病人，医务人员应在治疗过程中全程陪护。

　　8、严格执行出诊服务收费制度，禁止收受病人和家属赠送的钱物。

　　社区卫生服务中心慢性病管理制度 17

　　1、保持门诊诊疗室整洁、通风、光线良好。

　　2、检查病人后及时洗手，室内每日应使用1：400的消毒灵喷洒，并用1：400的'消毒灵擦拭桌椅。诊疗床的床单应每周消毒更换1次。

　　4、传染病人就诊后应即时更换物品，并严格执行消毒隔离制度。

　　5、各诊室、治疗室的物品应保持清洁、无尘，无菌物品应执行周期消毒（消毒周期小于7天）。

　　6、进治疗室须穿戴工作衣、口罩、帽子，非工作人员不得擅自入内。

　　7、治疗室内应保持清洁整齐，不允许摆放私人物品，清洁区、污染区标志鲜明，物品存放有序。无菌物品须附带灭菌指示卡，并注明消毒日期和失效期。

　　8、在配药、注射、输液、疫苗接种时，应严格采用一人一针一压脉带，每次注射完毕均应使用1：400消毒灵小毛巾擦拭双手。

　　9、灭菌物品一经打开，保存时间不得超过24小时。

　　10、门诊诊疗室每周用紫外线消毒1次，治疗室每天用紫外线消毒2次，每次持续消毒30分钟，并做好记录，每月进行空气培养1次。

　　11、一次性医疗器械必须一次使用，使用后应立即毁形、消毒浸泡，并集中销毁。

　　12、生活垃圾与医疗垃圾应分别放置，并统一集中处理。

　　社区卫生服务中心慢性病管理制度 18

　　1、热情接待病人，详细询问病史，认真进行体格检查，耐心向病人解释病情，坚持挂牌上岗。

　　2、实行无假日工作制度，双休日应安排人员值班。

　　3、对就诊的每位病人要做好规范就诊记录。

　　4、认真记录门诊日志、处方及处置单。

　　5、坚持查对制度，严格执行各项技术操作规程。

　　6、随时观察并及时处理患者病情。

　　7、遇到疑难病例、重危病人时应及时会诊或转诊。

　　8、做好双向转诊的实施和登记工作。

　　9、建立健全各项登记、记录，分档管理，及时上报。

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