医保管理制度
现如今，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。拟起制度来就毫无头绪？以下是小编收集整理的医保管理制度，希望能够帮助到大家。
医保管理制度1
参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。
1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的住院病历由病案室负责保管。
2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的.，由当事人负责。
4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。
5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。
6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。
医保管理制度2
为了做好城镇职工基本医疗保险定点诊所的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我诊所特制定如下管理制度。
一、保证中药饮片质量：
1、诊所所经营的必须符合国家规定的中药饮片质量标准，不销售假劣药品。
2、所有购进中药饮片只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由相关采购、验收人员审查、负责人审核批准执行。
3、严把购进药品验收关，每个进入诊所的.中药饮片必须经质量验收员验收签字后方可销售。
4、严把在柜中药饮片的质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜中药饮片进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。
二、严格执行国家政策，保证药品供应
认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺中药饮片及时补充，确保中药饮片供应及时。
三、严格诊所工作管理制度
工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。
四、做好中药饮片的分类管理工作
严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到易串味药品分开陈列；处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作。
五、做好帐务管理工作
严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。
六、加强员工培训教育工作。
医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。
七、其它规定
1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。
2、不得为参保人员套取现金等违规行为。
3、一经发现上述违规行为，则按违规行为发生额为基数，处以20%～100%的罚款。
八、其它规定
1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。
2、不得为参保人员套取现金等违规行为。
3、一经发现上述违规行为，则按违规行为发生额为基数，处以20%～100%的罚款。
医保管理制度3
为进一步加强农村医疗卫生服务体系建设，调动乡村医生的工作积极性，发挥村卫生室和乡村医生在为广大农村居民提供基本医疗和公共卫生服务中的重要作用，按照《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》和省、市人民政府办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，结合我市实际，现就进一步加强村卫生室和乡村医生队伍建设与管理工作提出以下实施意见。
一、总体要求
按照深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的总体要求，优化医疗卫生资源配置，进一步明确镇村卫生组织一体化管理的原则目标和乡村医生身份职责；通过合理布局和规范化建设，完善村卫生室基本设施，改善诊疗环境；积极稳妥地将村卫生室纳入基本药物制度和新农合门诊统筹实施范围，完善乡村医生补助和养老政策；强化监管与指导，规范执业行为；加强乡村医生队伍建设，强化培养培训，提高服务水平，为农村居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
二、原则目标
（一）基本原则：根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，综合考虑辖区服务人口、农村居民需求和地理条件，本着方便群众和优化卫生资源的原则，合理设置村卫生室；在卫生组织一体化管理中，镇街卫生院负责履行本辖区内村卫生室的管理和指导职责；贯彻预防为主的卫生工作方针，注重公共卫生服务，促进农村卫生的健康发展。
（二）工作目标：实行“两证、四制、四统一、两独立”（《医疗机构执业许可证》、《大输液许可证》，乡村医生聘任制、工资制、养老保险制、考核注册制，人员统一调配、业务统一考核、药品统一调拨、财务统一管理和村卫生室法律责任独立、财务核算独立）的镇（街）村卫生组织一体化管理模式。各镇街人民政府及其卫生院要认真履行管理、指导、监督、考核职能，推动农村卫生事业持续健康发展。
三、加强村卫生室规范化管理
（一）完善村卫生室软硬件建设
1、统一规范村卫生室命名。实行镇（街）村卫生组织一体化管理的村卫生室统一命名为“××镇（街道）××村卫生室”，实行农村社区化建设的村卫生室统一命名为“××镇（街道）××社区卫生室”；《医疗机构执业许可证》悬挂在明显位置。
2、提升村卫生室建设标准。合理规划布局村卫生室。高标准建设村卫生室，达到“五室”（诊断室、治疗室、处置室、药房、观察室）分开和“五通”（通水、通电、通路、通电话、通网络）的目标。按照省《村卫生室建设和基本设备配置标准》，规范就医流程，完善设备配置，满足群众就近就医需求。
3、健全村卫生室规章制度。村卫生室必须建立健全医疗护理、预防保健、传染病防治、消毒隔离、药品管理、财务管理、医疗废物处理、医疗事故防范与处理、健康教育、信息报告、人员值班等工作制度和岗位职责，做到内容全面、落实到位。
4、加快村卫生室信息化建设。将村卫生室纳入卫生信息化建设和管理范围，充分利用现代信息技术对其服务行为、药品器械供应使用加强管理和绩效考核，提高乡村医生及村卫生室的服务能力和管理水平。2012年实现村卫生室基本医疗、公共卫生、药品采购、新农合报销等信息网络化管理，逐步建立统一规范的居民电子健康档案。
（二）明确村卫生室和乡村医生工作职责
按照《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》等法律规定，村卫生室及乡村医生的主要职责是：采取中西医两种基本医疗方法，为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治；对超出诊治能力的患者应急处理，及时转诊到上级医疗机构；为诊疗明确的慢性非传染性疾病患者，提供护理、家庭康复及保健养生指导。在专业公共卫生机构和镇街卫生院的指导下，按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务；开展健康教育；按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发公共卫生事件等。协助新农合筹资、做好参合农民就诊身份核实、门诊医药费报销和公示等工作；受卫生行政部门委托填写统计报表，保管有关资料。
（三）规范乡村医生管理
1、严把人员资格和准入。按照《乡村医生从业管理条例》要求，加强乡村医生执业管理，新进入村卫生室的医务人员应当具备执业助理医师及以上资格。合理确定乡村医生配置规划，原则上每处卫生室配置2-5名乡村医生，以镇街为单位在辖区内合理调配乡村医生，实现乡村医生全覆盖。依法开展乡村医生执业考核，做到合法上岗，依法执业，坚决杜绝违法执业、超范围执业等现象发生。
2、规范乡村医生竞聘上岗。市卫生局定期组织对乡村医生进行考试考核，考核结果作为聘用的主要依据之一。凡被聘用的乡村医生，经试用三个月能胜任本职工作的，由镇街卫生院签订聘用合同，明确双方的权利义务，建立聘用关系。同时，选拔一名业务技术好、群众威信高、协调能力强的乡村医生担任村卫生室负责人，也可从卫生院在职医务人员中择优选派。各卫生室要相对明确医疗、药房、财务、公共卫生等人员分工，基本做到村卫生室负责人与药房、财务人员三岗分离。
3、加强乡村医生培训培养。健全完善乡村医生继续教育和培训制度，切实做好乡村医生在岗培训的组织实施、监督管理和评估。乡村医生每年免费受训不少于2次，累计培训时间不少于2周。深入推进“省卫生强基”和“市十百千”工程，每年均选派一定数量的乡村医生到镇街卫生院、市直医院进修学习。镇街卫生院要通过业务讲座、临床带教和例会等多种方式，加强对村卫生室的业务指导。支持乡村医生参加学历教育，促进向执业(助理)医师转化。
按照乡村医生队伍发展建设规划，建立乡村医生后备人才库。通过选派人员进行定向培养和招聘医学本、专科毕业生等形式，增加乡村医生人员数量，壮大乡村医生队伍，不断完善乡村医生人员结构。要结合全科医生制度的建立，积极探索乡村医生队伍建设与全科医生制度的有效衔接。
四、进一步加强村卫生室监督管理
（一）强化职能部门管理职责。市卫生局要将村卫生室和乡村医生纳入管理范围，对其服务行为和医疗任务、公共卫生任务等进行监管。建立健全规章制度和业务技术流程。明确村卫生室基本医疗服务和公共卫生服务职能，合理分配基本公共卫生服务任务量。加强对村卫生室实施基本公共卫生项目的绩效考核，并作为财政经费补助和对乡村医生动态调整的依据。完善考核方式，将群众满意度作为绩效考核的重要内容，加强对其服务质量和水平的监管。
（二）强化镇街卫生院行政管理职能。镇街卫生院受市卫生局委托，负责对本辖区内村卫生室的从业人员依法执业、医疗服务任务、公共卫生开展、实施国家基本药物制度等工作进行绩效考核，加强规范管理。与此同时，镇街卫生院要通过业务讲座、例会等多种方式，加强对乡村医生的技术培训，不断提升其基本医疗和开展公共卫生任务的能力。
（三）规范实施国家基本药物制度。在实施一体化管理的村卫生室，全面规范实施国家基本药物制度。村卫生室所使用的药物由镇街卫生院实行省级集中网上公开招标采购，免费为村卫生室代购分发；村卫生室使用的药物品种、数量应每周向镇街卫生院申报采购计划，镇街卫生院要确保配送及时，并通过卫生信息网络，加强对村卫生室落实药品零差价的监督管理；村卫生室设药品管理兼（专）职人员，负责药品的保管、发放、调拨、记帐等相关工作；在显著位置将使用的基本药物名称、规格、价格进行公示，自觉接受群众监督，坚决防止乱收费、滥收费和价格恶性竞争现象发生。
（四）加强村卫生室医疗质量管理。各镇街卫生院要加强对村卫生室的业务指导和管理，每月组织公共卫生、医疗、护理、药品、财务、新农合等职能科室人员，到村卫生室督促指导工作落实情况；要加强服务质量管理，规范医疗文书书写、医务人员值班、出诊上门服务、接转诊和疫情报告等医疗卫生行为，做到接（转）诊有登记、发药有处方、收费有票据、进药有凭证、收支有明细、疫情有报告；要积极开展卫生院与村卫生室双向转诊，方便群众就医；要转变服务模式，注重和加强公共卫生工作，为农村居民提供规范的基本公共卫生服务。
（五）逐步健全新农合门诊统筹制度。按照坚持标准、稳步发展的原则，将纳入一体化管理的村卫生室全部纳入新农合定点医疗机构管理，其收取的一般诊疗费和配备使用的基本药物纳入新农合报销范围，支付比例不低于在镇街卫生院的支付比例。结合新农合门诊统筹，逐步探索开展按人头支付、总额预付等多种支付方式，利用支付政策引导村卫生室和乡村医生转变服务行为，提高服务质量。
五、健全完善乡村医生补助和养老政策
（一）健全补助渠道
1、基本公共卫生服务补助。对乡村医生提供的基本公共卫生服务，主要通过政府购买服务的方式进行合理补助，2012年起将基本公共卫生服务经费的40％，用于村卫生室实施基本公共卫生服务任务补助。要根据乡村医生的.职责、服务能力及服务人口数量，明确应当由乡村医生提供的基本公共卫生服务的具体内容，并按照绩效考核、以考定补的原则予以核拨，不得挤占、截留或挪用。
2、基本医疗服务补偿。对乡村医生提供的基本医疗服务，其劳务补助主要由患者个人和新农合基金支付。按照《省人民政府办公厅关于贯彻〔20xx〕62号文件建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》和市物价局、卫生局、财政局《关于公布我市村卫生室一般诊疗费标准的通知》要求，村卫生室一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射费、药事服务成本）标准为非注射型1元/人次、肌肉注射型3元/人次、静脉注射型5元/人次，以上收费每人次仅限其中一种，不得重复收费。诊疗费由新农合支付80%，患者个人支付20%；新农合支付部分从新农合门诊统筹基金支付，实行总额控制，包干使用，超支不补。
3、基本药物制度补助。村卫生室实施基本药物制度后，为保证在村卫生室执业的乡村医生合理收入不降低，综合考虑基本医疗和公共卫生服务补偿情况，由省、市和市财政分别承担。市卫生局应根据村卫生室执业人员的服务年限、岗位职责、学历水平、服务数量、服务质量等因素制定补助分配办法，由镇街卫生院考核发放。
（二）完善乡村医生养老政策
已年满60周岁的乡村医生，可按《市农村居民养老保险制度管理办法》的具体规定，领取基础养老金。随着经济社会发展，逐步建立乡村医生养老政策。
六、保障措施
（一）加强组织领导。各镇街要高度重视乡村医生在基层医疗卫生服务体系中的重要作用，将村卫生室和乡村医生队伍建设与管理作为深化医药卫生体制改革的重要内容，列入重要议事日程，落实相关政策。各有关部门要认真履行职责，强化协作配合，加大督导力度，确保各项工作扎实推进。
（二）保障资金投入。积极调整财政支出结构，将完善乡村医生补助和养老政策、乡村医生培训以及村卫生室建设等方面所需资金纳入财政预算，确保资金及时拨付到位，专款专用。
（三）规范绩效考核。市卫生局要按照本意见制定村卫生室绩效考核实施细则，建立乡村医生基本信息电子档案，记录乡村医生聘用、培训、考核、奖惩等情况。在市卫生局的统一组织下，镇街卫生院根据服务质量、服务数量、岗位责任和群众满意度等，定期对村卫生室和乡村医生开展绩效考核。考核结果在所在行政村公示，并作为财政补助经费核算、执业人员动态调整和收入分配的依据。
医保管理制度4
一、县级公立医院财务内控管理制度的现存不足
当前，我国县级公立医院在在国家相关财务内控管理制度规范下，坚持了全面性原则、重要性原则、制衡性原则以及适应性原则，在不断对医院财务管理具体业务细节梳理过程中，建立了针对性的医院财务风险防范预警机制、财务内控管理方法、财务内控管理标准等医院财务内控管理制度。虽然各种县级公立医院财务内控管理制度相对完善，当在医院财务内控管理制度执行过程中，仍然存在着一些不足之处。
（一）县级公立医院财务内控管理理念缺失
当前，依然存在较多县级公立医院运用传统经验型管理模式对医院财务进行管理，管理过程中习惯于以行政方式来管理，而缺少内部控制管理意识，使当前县级公立医院财务内控管理制度在执行中缺乏先进理念基础。在这种缺乏先进理念基础的管理模式下，虽然财务管理人员在实际业务处理过程中有一定的灵活性，但却忽视了医务内控管理制度建设的重要性制衡性和适应性原则，必然会导致内控制度形同虚设，使一些有章不循的财务管理行为滋生。
（二）县级公立医院财务内控管理体系不完善
虽然，国务院颁发了相关行政事业单位内控管理制度准则，且县级公立医院制订了相关医院财务内控管理方面的制度，但由于当前县级医院财务内控管理人员缺乏内控管理的知识体系，导致县级公立医院相关财务内控管理制度执行缺乏一定的可行性，再加上当前县级公立医院财务管理人员设置相当不合理，也导致县级公立医院相关财务内控管理制度实行过程中缺乏执行力。
（三）县级公立医院财务内控管理投入不足
财务管理的执行效果会随着内控部门的设置而逐步显著，但设置内控部门无疑会增加县级公立医院的运行成本，如信息化办公及后续监督均会不断增加公立医院的财务管理成本，因此大多数县级公立医院不愿意在医院财务内控管理中投入大量资金，直接导致县级公立医院财务内控管理投入不足，导致医院财务内控管理制度执行的刚性效用下降。
二、县级公立医院财务内控管理制度的完善措施
（一）在思想意识上：强化管理人员内控意识
要不断提高县级公立医院全员对财务内控管理重要性的认识，将内控管理责任具体落实到科室及个人，在医院财务内控管理实施过程中做到全员参与，进而促进县级公立医院财务内控管理制度在良好的氛围中实现其效果。
（二）在体系构建上：健全内控管理制度体系
健全的`内部财务内控管理制度体系是县级医院财务管理的重要建设内容，只有健全内控管理制度体系才能协调公立医院的经济运行中的收支平衡，才能实现对医院财务监督的目的，因此通过制定切实可行的内控管理制度，完善医院内控管理程序，在医院中实施钱帐分离，并建立医疗物资责任管控制度，才能促进县级医院各部门的财务内控管理，发挥财务内控管理的现实意义。
（三）在业务执行上：加强日常收支业务监督
医院财务内控管理是医院财务会计管理及现代经济管理等众多管理有机融合的产物，因此，会计核算与监督的财务管理基本职能在县级医院财务内控管理中的重要性不容小觑。县级公立医院不仅要在日常经营活动中做好收支账务核算等基础工作的同时，根据医院财务运行情况，做好医疗器械、医疗物资、医疗科研项目资金等医院内日常资金的流向监督，以避免医院资产的流失。
（四）在成本管控上：实现自身节约成本效益
加强医院成本管控是医院财务内控管理的重要内容，因此一定要完善費用成本开支标准，尤其加强药品成本、科研项目成本、公费报销、医疗器械等重点领域的成本管控，以期实现自身节约成本，从而提升县级医院财务内控管理效果。
（五）在监督审计上：强化财务审计的执行力
财务监督审计是县级公立医务财务内控闭环管理的重要组成部分，县级公立医院应定期实行药品成本、科研项目成本、公费报销、医疗器械等重点领域的专项审计，以便随时发现医院财务内控管理中存在的问题并整改，从而扬长避短，强化财务审计的执行力，在医院中形成良性而优质的财务内控管理。
三、县级公立医院财务内控管理制度的创新举措
（一）管理结构创新
县级公立医院应在财务内控管理中严格管理人员岗位授权，严格管理人员职能分工，坚持审计监督人员与财务管理人员岗位相分离原则，不断对会计职能岗位结构进行优化，实现管理岗位轮换制和回避制，从而在管理结构创新方面为医院财务管理制度执行提供组织保障。
（二）管理制度创新
内控管理本身就是对一项管理制度进行有效执行，但仅仅加强财务内控管理制度建设是不够的，还需要其他相关制度的有益补充才能彻底改善县级公立医院财务内控管理制度执行的环境。因此在加强完善医院财务内控管理制度基础上，还应加强药品、器械、科研项目、公费报销等制度，从而全方位完善医院管理水平，促进医院财务内控管理的执行。
（三）资产保护创新
资产保护与医院财务管理密切相关，是县级医院财务内控管理的重要环节。县级公立医院资产保护主要包括药品器械的采购、验收及领用等，也包括基础设施建设及基础设施的维修维护，只有在坚持公正、公开、公平的原则下，才能保障医院资产的完整性，才能确保医院资产各尽其用，才能做好资产保护这个县级医院财务内控管理的重要环节。
医保管理制度5
通过对全区医保定点医药机构医保基金监管“全覆盖”，加强对全区各医保定点医疗机构与定点零售药店管理，规范医保定点服务行为，依法依规强化监管、堵塞漏洞，严厉打击欺诈骗保行为，加快建立健全医保基金长效监管制度，切实维护参保人员合法权益。
包括日常监管、专项检查（含各部门联合检查）、双随机检查、第三方审核、重点回头看检查、网络数据分析监测等方式。
日常监管：主要核查各定点医药机构遵守《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、执行《安徽省基本医疗保险定点服务协议》的监督管理，是“全覆盖”监管的主要手段。
专项检查（含各部门联合检查）：主要是根据上级有关部门的医保工作实际情况，在特定时期或特定的范围，针对突出的问题开展的重点监督检查。
双随机检查：随机抽取检查对象、随机选派检查人员进行的监督检查。
第三方审核：由第三方审核机构，对定点医疗机构医保住院病案的抽查审核。
重点回头看检查：是在日常监管、专项检查、双随机检查及第三审核中突出的、集中的问题进行回头检查。
网络数据分析监测：是对各定点机构医保信息数据进行整理分析、测算，监控违法、违规现象等。
20xx年对全区所有定点医药机构实现100%全覆盖检查，检查监管频次不低于1.5次/家，原则上每半年进行一次。
监管检查工作是省市区打击欺诈骗保专项行动的`工作重点，是专项行动的深化与延伸，为强化工作职责，落实责任，成立两个工作小组，每组5名成员（其中含随机抽取医保专家库成员2名），在各批次监管检查中交叉执行。
即日起至20xx年底。
（一）规范医保行为。通过监督检查，核对全区基本医疗保险定点医药机构的基本数据，完善定点医药机构基本台账。检查中要宣传医保各项政策要求和法律法规规定，对发现的各种不规范行为，及时指出，要求整改，并予以记录。情节严重的，采取暂停结算、拒付（追回）费用、扣除违规费用、终止协议等手段给予纠正。通过监督检查中的宣传教育、纠错改正，使我区各定点医药机构的行为进一步得到规范。
（二）严查违法骗保行为。对发现违法违规行为，依法依规从严、从快、从重给予行政处罚。加强与卫健、公安、市场监管、审计、监察等部门密切配合，移交相关违法违规线索，依法给予处罚。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
（三）建立长效机制。认真梳理检查工作中发现的问题，结合我区工作实际，创新监管手段，提升监管能力，堵塞风险漏洞，建立健全基金长效监管制度体系。加快医保基金监管诚信体系建设，建立激励约束机制，强化医药服务机构和参保人员责任意识，自觉维护医保基金安全。
（一）定点医疗机构。
2、是否存在重复、分解、过度、超限制范围、冒名顶替、挂名住院等违规诊疗行为；
3、是否存在降低入院标准、挂床住院情况；
4、是否存在用药不规范行为：超量用药、重复用药、超限制范围用药等；
5、是否存在以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费等；
6、是否存在未经批准擅自使用诊疗项目，并纳入医保基金支付行为；
7、定点医疗机构医保协议医师积分考核，按照《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》（皖医保发〔20xx〕12号）文件执行，对存在违规行为的医保医师，现场告知扣分处理事项，并出具《医保医师扣分告知书》。
8、其他违反基本医疗保险规定的行为。
（二）定点卫生室或诊所。
监督检查包括《医保医疗服务协议》遵守情况。参保就诊人员就诊时是否严格核验身份信息，门诊日志登记是否完整，是否为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，其他违反基本医疗保险规定的行为。
（三）定点零售药房。
监督检查包括《医保定点零售药店服务协议》遵守情况，营业证照（《药品经营许可证》、《营业执照》、《执业药师注册证》）是否齐全并悬挂上墙，执业药师是否在岗。店内是否摆放、销售除经营药品、医疗保健器械、消毒用品、医用材料外其他物品（如各类生活日用品）（赠品或积分兑换用品不得摆放在店内经营区域），其他违反基本医疗保险规定的行为。
城区内定点医药机构均系市、区两级医保共同定点，为避免多点检查、重复检查等现象，与市局会同协商，由市局统一安排采取联合检查和日常监管相结合。
认真谋划，熟练掌握医保法规政策，根据打击欺诈骗保专项行动部署和要求，有重点、有针对性的监督检查，务求“全覆盖”监督检查取得实效，确保监督检查不走形式、不走过场。
1、加强定点医药机构服务管理。将日常医务审核与实地检查有机结合，提高定点医药机构自觉执行医疗保险服务协议的法律意识。
2、着力提高监督检查整改力度。被监督检查对象必须按照要求做好整改，并上报《整改报告》，接受巡查验收。对拒不整改的，暂停刷卡直至取消定点资格。
3、及时上报监督检查工作情况。监督检查工作结束后，监督检查小组要将监督检查工作开展情况及发现问题以书面形式报告，并做好巡查验收工作。
4、认真执行监督检查工作纪律。不准接受被监督检查对象安排的住宿；不准接受被监督检查对象安排的宴请、旅游、娱乐和无偿提供的交通、通讯工具；不准接受被监督检查对象安排的纪念品、礼品、礼金和各种有价证券或报销任何因公因私费用；不准向被监督检查对象提出其他与监督检查工作无关的要求。
医保管理制度6
为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特成立医保检查组，幵制定相关管理办法。
一、医保检查组成员：
组长：马勇杰
组员：丁红艳、姚莉、厍永顺、吴丹、赵晓莉
检查组工作职责：
1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四个时间准时查房，统计医保住院患者在床情况幵记录，同时，病房责仸护士每天检查医保住院患者在床情况。
2、检查组发现医保住院患者不在床一次，罚责仸医生100元，将罚款单当日报送财务。（注：上级部门检查发现医保住院患者不在床，一切经济、行政处罚由科室主仸承担。）
二、医保住院患者管理办法：
1、医保患者入院，即收取幵保留社保卡、身仹证复印件；要核对、验证收治患者情况，身仹证及医保卡是否相符。
2、对急诊住院，或未带医保卡的患者，病区需通知患者或家属第事天（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。
3、若发现用他人的`医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办，上报所属医保经办机构处理。
4、严栺把握入院挃针，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗亊故、交通亊故、职工工伤、生育等等，不属于医保支付范围的，不能以医保类别就医。
5、严栺控制参保患者的医疗费用，规范实施医保工作。住院期间需审批和自费项目，医生在使用前请与患者或家属沟通记录，以签字为证。自费项目不得用其它项目名称替代收费，一经发现严肃处理。
6、参保患者出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
7、严栺执行抗生素使用挃导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。严禁误导消费、开大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，幵取消医保处方权。
8、应严栺掌握出入院标准，实行宿床制。在病区一览表上的诊断卡，分别注明病员费用性质，如：市社保、省社保、车祸等等；凡符合入院标准患者，住院期间每日24小时必须在院。
9、严栺按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。定期对在院患者进行查房，幵有记录。注意加强医保在院病员病员管理，病员外出请假不能超过两次。若有关部门连续两次检查该病员未在院，即视为挂床住院。
10、患者费用必须每日记账，按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。
11、材料严栺按照要求加价，输入高值易耗医用材料价栺时，应核对数据库的材料单价，如有疑义，及时和医保科联系。避免产生物价争议，影响医院形象，导致不必要的负面影响。
12、出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入患者住院费用中，这部分费用医保中心不予支付。严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。将市医保中心及医院医保科审批同意后的项目表留存保管。
13、出院前，检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用、审批单，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室费用；
14、患者预结帐时，应核对患者的费用情况，如床位费、护理费等；出院患者对住院费用有疑问时，请认真检查核对，须做更改的，由科室说明情况，经医保办审核同意后，到入出院处做更改。
15、与我院有协议的外地医保患者，已进入医保管理程序，也按此办法管理。患者出院后，将全套资料带回外地报销。
16、住院期间患者对仸何费用提出疑问时，病房医务人员要耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。
本管理办法最终解释权在医保科。以上管理办法请各科室严栺执行，幵管好科室的实习医生，如违反此管理办法给患者带来麻烦，由科室负责解释处理，使医院造成经济损失，将由科室主仸承担责仸。
医保管理制度7
为保障医保信息系统的操作安全和数据库系统安全，根据《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》，结合本单位系统建设实际情况，制定本制度。
一、工作制度
（一）遵守各项规章制度，配合信息中心做好雅安市医保系统信息网络的正常运行、日常维护工作。
（二）与软件公司协作，负责医保信息系统数据的管理、汇总、分析和系统升级，协助做好医保统计数据工作。
（三）按照有关规定，做好医保系统计算机管理工作。
（四）尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交办的任务。
二、保密原则
（一）严格执行国家保密局《信息系统和信息设备使用保密管理规定》。
（二）遵守信息安全的“五禁止”。
1.禁止将涉密信息系统接入国际互联网及其他公共信息网络。
2.禁止在涉密计算机与非涉密计算机之间交叉使用U盘等移动存储设备。
3.禁止在没有防护措施的情况下将国际互联网等公共信息网络上的.数据拷贝到涉密信息系统。
4.禁止涉密计算机、涉密移动存储设备与非涉密计算机、非涉密移动存储设备混用。
5.禁止使用具有无线互联功能的设备接入网络或处理涉密信息。
同时遵守涉密信息不上网，上网信息不涉密。
（1）不将秘密文件、资料和存储介质放在不安全的地方．
（2）不擅自翻印、复印、转抄、拷贝秘密文件、资料、数据。
（3）不隐瞒失密、泄密事故；
保密检查不敷衍，不马虎。
三、信息安全管理
（一）日常管理
协助信息中心做好医保信息系统的服务器、网络及周边设备管理，保障网络设备完好。
（二）网络安全管理
1.医保信息系统做到专网专用。安装实时病毒防护软件，做好病毒防范工作。
2.加强对网络系统的管理工作，并对用户做好安全教育，提高安全意识。医保信息系统计算机严禁外来存储介质直接安装、使用。
3.为确保医保信息系统正常使用，使用者要遵守信息中心关于医保信息系统专网使用的有关规定。
4.为防止非法用户的侵入和病毒对网络的破坏，严格执行系统用户分级管理规定。
（三）数据安全管理
1.协助信息中心做好医保信息系统数据的备份及应急安全管理工作，确保医保信息系统和网络的通畅运行。
2.为确保数据的准确性，严禁随意修改、删除系统数据。对系统数据的正常维护，应做好记录，记录应包括操作人员、操作时间和操作内容等详细信息。
3.工作人员要做好数据信息的保密工作，系统内各项数据均要保密，严格执行有关保密规定。
（四）用户权限管理
1.系统用户增加和权限设置应由专人负责管理。
2.系统维护人员需与业务操作人员相互分离。
3.其他股室权限设置应由各股室负责人提出申请，填写《系统权限申请表》报分管领导审批后，由系统维护人员增设相关功能权限。
权限设定应遵循最小最少设置原则。
（1）管理员权限：维护系统，对数据库与服务器进行维护。
（2）普通操作权限：对于系统的使用人员，针对其工作岗位给予操作权限。
（3）查询权限：对于单位管理人员可以以此权限查询数据，但不能输入、修改数据。
（4）特殊操作权限：严格控制单位管理方面的特殊操作，只将权限赋予相关负责人员并互相审核，如待遇开通、退费操作等，形成监督机制。
4.人员离职或调职时需交回相关系统账号及密码，经系统管理员冻结账号后方能离职或调职。
四、信息系统网络设备管理
（一）职工需爱护信息系统网络设备，禁止任何破坏网络设备的行为。
（二）非系统维护人员未经网络主管部门的批准，不得擅自更换、修理网络设备。
五、专业人员培训考核
（一）各类专业人员认真执行培训考核制度。
（二）定期或不定期学习各项规章制度及岗位职责，熟练掌握各项操作规程。
（三）认真组织相关人员的专业培训工作，制定软、硬件及网络维护培训计划，组织有关人员参加相关岗位系统上岗培训。
六、惩处
违反本管理制度，将提请单位行政部门视情节给予相应的批评教育、通报批评、行政处分或处以警告、以及追究其他责任。触犯国家法律、行政法规的，依照有关法律、行政法规的规定予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医保管理制度8
第一章总则
第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。
第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。
第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
第七条国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。
县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。
医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。
第二章基金使用
第八条医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。
医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。
第九条国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。
第十条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。
医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。
医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
第十二条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。
定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。
第十三条定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。
定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
第十七条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。
参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。
参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。
第十八条在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。
第十九条参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
第二十条医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
第二十一条医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第三章监督管理
第二十二条医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。
医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
第二十三条国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。
国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。
第二十四条医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。
第二十五条医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
第二十六条医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。
对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。
第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：
（一）进入现场检查；
（二）询问有关人员；
（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；
（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；
（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
（七）法律、法规规定的其他措施。
第二十八条医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。
第二十九条开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。
医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。
第三十条定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
第三十一条医疗保障行政部门对违反本条例的.行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第三十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。
第三十三条国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。
第三十四条医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。
第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。
医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。
第四章法律责任
第三十六条医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；
（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；
（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。
第三十七条医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
第四十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
第四十三条定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。
第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第四十五条退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。
第四十六条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
第四十七条医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
第四十八条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。
第五章附则
第四十九条职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。
居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。
第五十条本条例自20xx年5月1日起施行。
医保管理制度9
一、医保信息系统由院网络中统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。
二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理、操作人员的`操作。
三、系统管理员、操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。
五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。
六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。
七、医保线为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。
八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时医保中心，请医保中心协助解决。
医保管理制度10
一、药店质量负责人全面负责医疗保险定点办理工作，具体负责医疗保险各项办理和协调工作，负责对所属各定点门店的药品安全、配药行为、处方药办理、合理收费、优质服务等方面举行监督办理。
二、制定与医疗保险有关的管理措施和具体的考核奖励办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品账目和财务账目健全、清楚。专人搞好医保药品库的`维护和管理。
三、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协议规定，履行好相关的权利和义务。
四、规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡，严禁冒名配药；严厉履行急、慢性病配药限量办理规定，不超量配药。
五、严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方配售，由药师在处方上审核签字。非处方药在药师指导下配售。每次配药必须认真填列“医疗保险药品零售凭证”，由参保人员签字认可有效。
六、药店加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品。
七、收费人员规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。
八、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。
九、严厉遵守药品办理规定，不出售假冒、伪劣、过期、生效药品；严厉按医保规定操作，杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。
医保管理制度11
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的.支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
医保管理制度12
医疗机构需要建立健全的财务监督制度，包括内部监督和外部监督等方面。根据医保政策的要求，医疗机构应该建立内部监督机制，加强对财务管理的监督和控制。同时，医疗机构还需要接受外部监督，如审计机构对财务管理进行审计和评估。此外，医疗机构还需要及时上报财务数据和信息，以便相关部门监督和评估医保政策的实施效果。
为了保证医疗机构业务的正常运行，医疗机构需要建立一套完善的人员管理制度。这包括以下几个方面的内容：
1.招聘管理：医疗机构应根据其实际需求，制定招聘计划，并根据医保政策的要求，优先录用具有相关资质和经验的医生和护理人员。同时，医疗机构还需建立招聘程序，包括岗位发布、简历筛选、面试评估等环节，以确保招聘过程的'公平性和透明度。
2.考核管理：医疗机构应制定定期的员工考核制度和流程，评估员工在工作中的表现和能力水平。医保政策要求医疗机构提供质量和效益相符的医疗服务，因此考核标准应以此为基础，对医生和护士的临床技术和护理质量进行评估。
3.培训管理：医疗机构应定期组织各类培训活动，提升员工的专业能力和服务质量。这包括内部培训、外部培训和跨部门培训等形式。培训内容可涵盖医保政策的相关知识和要求，以及新的医疗技术、临床指南等。医疗机构还应建立培训档案，记录员工参加培训的情况和相关证明。
4.激励机制：医疗机构需要建立合理的激励机制，激励医护人员积极参与医保政策的实施。激励手段可包括薪资激励、职称评定、绩效考核、先进个人表彰等。医疗机构可以根据业绩和贡献程度，对医护人员进行相应的奖励和晋升，以提高他们的工作积极性和责任心。
医保管理制度13
一、卫生院成立慢性病管理科室，各村卫生服务站设立专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定慢性病工作计划、实施方案、年底有工作总结。
二、要落实35岁以上人群首诊测血压制度，并在门诊日志和病历中记录血压值。
三、在医疗卫生服务过程中，对于发现高血压、糖尿病的高危人群，应纳入管理，并及时给与指导和健康干预，督促其定期监测血压和血糖水平，积极落实慢性病三级预防措施。
四、对于发现的高血压、糖尿病患者，应在其知情同意的情况下，为其建立健康档案，并发放健康教育处方，指导其接受规范治疗。
五、责任医生应按照《国家基本公共卫生服务规范》，针对慢性病患者开展健康检查、每年至少4次的健康随访。对于控制不满意的'患者，应按照要求，及时规范转诊。
六、慢性病患者健康档案管理按照《居民健康档案管理制度》要求执行，并确保卫生服务的连续性。
七、建立慢性病患者自我管理小组，在卫生服务站的指导下定期开展活动，在患者间相互交流心得体会，提高战胜疾病的勇气和信心。
八、定期针对目标人群开展慢性病防治知识的健康教育活动，宣传普及《中国公民健康素养—基本知识与技能》，指导健康行为生活方式，提高群众自我防病意识和能力。
医保管理制度14
一、工作开展情况
一是异地就医直接联网结算定点医药机构不断增加。目前，本区15家基本医保定点医院全部纳入了异地住院费联网结算，2家区级医院纳入了跨市州门诊特殊疾病联网结算，15家医院和86家药店纳入了职工医保个人账户跨市州联网结算，区人民医院纳入了职工医保普通门诊费跨省联网结算。目前尚未开通跨省门诊特殊疾病联网结算。
二是加强异地就医政策宣传。落实省医保局关于做好异地就医工作要求，连年开展异地就医政策集中宣传到车站、到医院、到农村、到社区、到用人单位“五进”活动，加强医保电子凭证的申领激活，提高了参保人员政策知晓度。
三是异地就医经办管理逐步规范化。20xx年机构改革完成后，我局完善了《内部业务操作规范》，明确了异地就医结算政策依据、所需资料、审核流程和具体时限要求，做到了异地就医费用按时足额支付。规范了业务管理，便民的同时提高了经办效率。
20xx年成功实现住院费异地直接结算1009人次，基金支付978.73万元；职工医保普通门诊费跨市州联网结算2.7万人次，支付费用257万余元。暂无门诊特殊疾病跨市州联网结算和普通门诊费跨省联网结算数据。
二、门诊费跨省异地就医存在的问题
一是待遇政策差异大。目前基本医保实行市级统筹，省与省之间，市州之间待遇政策差异大，给联网结算造成了障碍。例如南京市参保人员医保个人账户资金累计结余金额超过3000元的部分，可用于支付本人健身费用，年度使用限额为20xx元。而我市无限额规定。
二是经办管理不一致。经办管理上各地规定不一样，譬如关于门诊费异地就医是否备案不一致，长期异地居住人员的职工医保门诊账户金额有银行直发的，有计入医保电子凭证的。
三是基金监管难。参保地经办机构限于人员紧张、路途远、取证难等原因，无法保证基金支付的合规性，存在经办风险。
四是联网结算率不高。联网结算的医药机构少，覆盖人群有限；跨省联网直接结算依托第三方平台进行数据交换，易出现掉数据、数据滞后、数据报错等问题；本区为劳务输出地，居住的`外省基本医保参保人员少，城镇职工基本医保参保人员更少，加之门诊费用跨省联网结算工作才开始，因此目前暂无相关结算数据。
三、工作建议
一是提高基本医保统筹层次。基本医保实现省级统筹，并逐步实现国家统筹。
二是完善异地就医经办管理制度。建立参保地、就异地的经办机构协作机制，明确异地就医的经办管理职责，特别是就异地监管职责，尽量避免出现监管漏洞和监管真空。
医保管理制度15
一、医保信息系统由院信息科统一管理，遵照网络管理制度统一使用。
二、专人负责对对医保信息系统的安装、维护及管理。
三、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据，不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库、本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息资料外传。
四、医保路线为专线专用，任何人不得通过不正当手段非法进入医保信息管理网络。
五、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。
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