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拔牙知情同意书（精选7篇）
知情同意书是患者表示自愿进行医疗治疗的文件证明，知情同意书必须符合“完全告知”的原则。下面是拔牙知情同意书，欢迎参考！
拔牙知情同意书 1
姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________
籍贯______________________ 住址________________________
1、有无拔牙史(有 无)
2、有无药物及医学专用过敏史(有 无)
3、有无血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) (有 无)
4、有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)
5、是否处于月经期或妊娠期(是 否)
6、是否空腹(是 否)
7、是否急性炎症期(是 否)。
1、紧咬纱球半小时后，轻轻吐出。
2、24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌吮吸拔牙创面。
3、24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍。
4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6、一般拔牙后2----3月需镶假牙。
患者知情同意签字：
年 月 日
拔牙知情同意书 2
姓名： 性别： 年龄： 诊断：
1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。
4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的.方法。但应遵医嘱及时复查。
6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
7 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
8 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字： 医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系：
年 月 日
拔牙知情同意书 3
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________
籍贯______________________ 住址_________________________
1.有无拔牙史(有 无)
2.有无药物及麻醉过敏史(有 无)
3.有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等) (有 无)
4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)
5.是否处于月经期或妊 娠期(是 否)
6.是否空腹(是 否)
7.是否急性炎症期(是 否)
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
经治医生：_____________
同意拔牙病员：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事项
1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出
2.24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，
4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6.一般拔牙后2-3月需镶假牙。
拔牙知情同意书 4
患者拟定于 ________年________ 月 ________日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：
1、可能发生医学专用意外危及生命；
2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；
3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；
4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；
5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；
6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；
7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；
8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；
9、其他可能发生的`无法预料或者不能防范的并发症等。
说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面）
谈话医师签名：________
________年________ 月________ 日________ 时
拔牙知情同意书 5
尊敬的患者：
您好！在您进行拔牙手术之前，我们有责任向您详细告知相关事宜，请您仔细阅读并理解以下内容。
本次拟拔除的牙齿为 [具体牙位]，拔牙手术是治疗某些牙齿疾病的常用方法，但它并非毫无风险。手术过程中可能会出现出血情况，一般可通过压迫止血等常规方法处理，但在极少数情况下可能会导致出血较多，需要进一步的止血措施。拔牙后局部会有疼痛和肿胀反应，通常在数天内逐渐缓解，可通过冷敷、服用止痛药物等减轻不适。
此外，还存在一些相对少见但较为严重的风险，如牙根折断，可能需要进一步处理牙根；损伤邻牙，影响邻牙的`健康与稳固；牙槽骨骨折，不过多发生于复杂拔牙情况；术后感染，可能引发局部炎症加重甚至扩散，若处理不及时可能导致更严重的后果；还有可能出现干槽症，表现为拔牙窝剧痛、腐臭等，需要特殊治疗。
您有权了解手术的相关风险和替代治疗方案。若您决定接受拔牙手术，请在下方签字确认，表示您已充分知晓并理解上述内容，愿意承担相应风险。
患者（或家属）签字：__________________
日期：______年____月____日
医生签字：__________________
日期：______年____月____日
拔牙知情同意书 6
尊敬的患者（或患者家属）：
您好！
患者姓名：[具体姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，病历号：[病历编号]，因 [详细的拔牙原因，如智齿阻生、严重龋坏致无法保留等]，需进行拔牙手术治疗。在实施手术前，我们将有关情况向您告知如下，请您仔细阅读并慎重考虑后签字。
一、手术相关信息
手术名称：拔牙术
手术医生：[医生姓名] 及助手
手术日期：[预计手术日期]
手术地点：[详细手术地点]
二、手术的必要性
如不及时拔除患牙，可能会导致疼痛加剧、感染扩散、邻牙受损、颌骨病变等一系列并发症，影响患者口腔健康及全身健康状况，拔牙手术是目前针对该病情较为有效的治疗手段。
三、手术可能存在的风险及并发症
出血：拔牙后创口会有一定程度的出血，一般通过咬紧棉球等常规压迫止血方法可有效控制。但在某些特殊情况下，如患者本身存在血液系统疾病、长期服用抗凝药物或拔牙创口较大时，可能会出现出血较多甚至难以止血的情况，此时可能需要采取缝合、使用止血药物或进一步的专科治疗。
疼痛与肿胀：术后患侧面部、牙龈等部位通常会出现不同程度的疼痛和肿胀，一般在术后 2 - 3 天达到高峰，随后逐渐缓解。可通过冷敷、服用止痛药物等方法减轻症状，但个别患者疼痛和肿胀可能较为严重，持续时间较长，甚至影响进食和说话。
感染：尽管手术过程遵循严格的无菌操作原则，但仍有发生术后感染的可能性。表现为创口红肿、疼痛加重、有脓性分泌物渗出等，严重时可能引发颌面部蜂窝织炎、骨髓炎等并发症，需要使用抗生素治疗，甚至可能需要住院治疗。
牙根折断：在拔牙过程中，由于牙齿解剖结构异常、牙根弯曲或增粗等原因，可能会出现牙根折断的情况。若折断牙根较小且无明显炎症，可根据具体情况决定是否取出；若折断牙根较大或伴有炎症，则可能需要进一步手术取出，这会增加手术的复杂性和患者的痛苦。
邻牙损伤：拔牙操作过程中，可能会因器械使用不当或牙齿位置关系紧密等原因，导致邻牙受到损伤，如牙体组织缺损、牙周膜损伤、牙髓活力改变等。轻微的邻牙损伤可能无需特殊处理，但严重时可能需要对邻牙进行修复或牙髓治疗。
牙槽骨骨折：多见于拔除复杂牙齿（如埋伏智齿、多根牙等）时，由于牙槽骨的解剖特点和手术操作的'难度，可能会引起牙槽骨骨折。较小的牙槽骨骨折可在拔牙创愈合过程中自行修复，较大的骨折则可能需要复位固定等处理，这会延长创口愈合时间，并可能影响后期义齿修复。
神经损伤：在拔除下颌智齿等特定牙齿时，有损伤下牙槽神经、舌神经等的风险。神经损伤后可能会出现下唇麻木、舌部感觉异常等症状，多数情况下神经功能可在数月内逐渐恢复，但少数患者可能会遗留永久性的神经功能障碍，影响面部感觉和口腔功能。
干槽症：一般发生在拔牙后 2 - 3 天，主要表现为拔牙创口持续性剧烈疼痛，并向耳颞部、下颌下区或头顶部放射，创口内可见腐败变性的血凝块，有明显臭味。干槽症的发生与拔牙创伤大小、创口感染等多种因素有关，一旦发生需要进行彻底的清创处理，并配合药物治疗，以促进创口愈合。
张口受限：术后由于局部组织肿胀、疼痛或颞下颌关节受到影响，可能会出现张口受限的情况，一般在创口愈合、肿胀消退后可逐渐恢复正常，但少数患者张口受限可能会持续较长时间，需要进行相应的康复治疗。
其他：如术后出现发热、全身不适等全身症状，以及拔牙创口愈合不良、形成瘘管等局部并发症。个别患者可能因心理因素对手术产生恐惧、焦虑等不良情绪反应，影响术后恢复。
四、替代治疗方案
根据患者的具体病情，可考虑的替代治疗方案有：[详细列举如保守治疗，如根管治疗后保留牙齿，但存在治疗失败风险；或观察随访，但可能导致病情加重等情况，并分析其利弊]。但经医生综合评估，目前拔牙手术仍是针对该患者病情的最佳治疗选择。
五、患者知情选择
医生已向我详细解释了拔牙手术的必要性、手术过程、可能存在的风险及并发症以及替代治疗方案等相关内容，我对上述情况已充分了解。
我理解手术风险及并发症的发生是难以完全避免的，但医生会尽力采取相应的预防和治疗措施，以降低其发生的可能性和严重程度。
我 [患者或患者家属] 同意接受拔牙手术治疗，并愿意承担由此可能产生的风险和后果。
患者（或家属）签字：__________________ 与患者关系：__________________
签字日期：______年____月____日
医生签字：__________________
签字日期：______年____月____日
拔牙知情同意书 7
尊敬的患者（或患者家属）：
您好！
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，因 [牙齿具体问题，如智齿阻生、严重龋齿无法修复等]，需进行拔牙手术。在实施手术之前，我们有必要将相关事宜告知于您，请您仔细阅读并慎重考虑后签署。
拔牙手术是口腔科常见的治疗手段，但如同任何医疗操作一样，它存在一定风险与可能出现的并发症。手术过程中，出血是较为常见的情况，通常可通过局部压迫等常规方法止血，但在某些特殊情形下，例如患者患有血液系统疾病或正在服用影响凝血功能的药物时，可能出现较大量出血，甚至需要进一步的止血处理措施。
术后，局部疼痛与肿胀几乎难以避免，一般在数日内会逐渐缓解，可采用冷敷等方式减轻症状。然而，也存在感染的`可能性，若发生感染，可能导致局部红肿、疼痛加剧、发热等，严重时甚至会引发颌面部间隙感染等并发症，这就需要使用抗生素进行治疗，必要时可能还需住院治疗。
在拔牙操作时，牙根折断、邻牙损伤也有一定发生概率。牙根折断可能需要进一步手术取出；邻牙损伤则可能影响其正常功能，后续可能需要进行相应的修复治疗。此外，像牙槽骨骨折、神经损伤（如拔除下颌智齿时可能损伤下牙槽神经导致下唇麻木）等情况虽相对少见，但一旦发生也会给患者带来诸多不便与不适，神经损伤恢复时间可能较长，甚至存在部分患者难以完全恢复的情况。还有可能出现干槽症，一般在术后 2 - 3 天，拔牙创口出现剧烈疼痛、伴有腐臭气味等，此时需要对创口进行特殊处理以促进愈合。
您有权知晓手术风险并决定是否接受手术。若您决定进行拔牙手术，请在下方签字确认，表示您已充分了解上述内容，并愿意承担相关风险与可能出现的后果。
患者（或家属）签字：__________________
日期：______年____月____日
医生签字：__________________
日期：______年____月____日
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