手写离婚协议书

时间：2024-03-09 14:29:58 宜欢协议书我要投稿

手写离婚协议书模板（通用13篇）

　　在充满活力，日益开放的今天，协议书在生活中的使用越来越广泛，协议书具有法律效力，确立某种法律关系。那么你真正懂得怎么写好协议书吗？以下是小编为大家整理的手写离婚协议书模板标准版，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

手写离婚协议书模板（通用13篇）

　　手写离婚协议书 1

　　男方：

　　女方：

　　双方于年月日在大连市人民政府的民政部门登记结婚，婚后无子女，因双方性格不和，无法共同生活，自愿离婚，经双方协商一致，订立离婚协议如下：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、现有的房产为婚前男方购买、归属男方。

　　三、房内家具、家电等设施归属男方。

　　四、婚前双方各自财产归各自所有，男女双方各自私人生活用品归各自所有。

　　五、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

　　六、在夫妻关系存续期间，考虑到婚姻存续期间，女方对家庭有较大的付出，男方愿意补偿人民币10万。男方承诺，上述款项在20 年月日前一定付清。

　　七、除上述房屋、家具、家电外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于前述财产为基础。任何一方不得隐匿、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐匿前述所列财产外的.财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐匿、转移的财产的全部份额，并追究其隐匿、转移财产的法律责任，隐匿、转移方无权分割该财产。

　　八、若男方未在年月日前按时向女方支付前述10万元，则每逾期一日，其应向女方另行支付未履行金额万分之四的违约金，直至10万。

　　九、本协议一式三份，自婚姻登记处颁发离婚证之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　十、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向女方所在地人民法院起诉。

　　男方： (签名)

　　女方： (签名)

　　日期：

　　手写离婚协议书 2

　　男方姓名：

　　女方姓名：

　　男方与女方现因夫妻感情彻底破裂，自愿离婚，经双方商定，对有关事项达成以下协议：

　　一、双方婚生女由男方抚养，女方每月日前支付共计人民币抚养费。

　　女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视，于当日下午七点之前送回男方住处。

　　二、双方共同财产分割方案如下：

　　1、夫妻双方共有的位于上海市路弄号室房屋登记在双方名下，系双方共同财产。现双方约定：

　　2、离婚后，该套房屋归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。

　　3、为保障子女的居住和生活环境，女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。

　　4、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

　　除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

　　本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任。

　　三、男方必须协助女方办理变更的.一切手续，过户费用由女方负责。

　　四、双方各自名下的其它财产归各自所有。

　　五、妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务；个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

　　六、上述协议事项，双方保证切实履行；协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

　　本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部门保留一份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　男方（签字）：

　　年月日

　　女方（签字）：

　　年月日

　　手写离婚协议书 3

　　甲方：________，男，________年____月____日出生，现住________________________；身份证号码：________________________；

　　乙方：________，女，________年____月____日出生，现住________________________；身份证号码：________________________。

　　甲、乙双方于________年____月____日在____民政局（婚姻登记所）登记结婚，现因________________，双方感情却已破裂，无法继续共同生活且没有和好可能，故双方向婚姻登记机关申请离婚。经双方充分协商后，就财产分割及子女抚养问题自愿达成协议如下：

　　一、位于____________的房产（建筑面积：平方米）是甲方婚前购买，离婚后归甲方所有，房产内全部家电、家私也归甲方所有。乙方自离婚登记之日起一周内搬出。

　　二、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有银行存款________，____公司股票（价值____），离婚后全部归乙方所有。

　　三、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有________元人民币的欠款，离婚后该债务全部由乙方负责清偿。

　　四、夫妻无共同债权及债务。

　　五、儿子________由女方抚养，由男方每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）________元，在每月____号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

　　六、________可在每月的.第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回李____居住地。如临时或春节探望，可提前一天与________协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

　　七、本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　男方签字：

　　女方签字：

　　年月日

　　手写离婚协议书 4

　　男方：

　　女方：

　　男女双方于年月日在民政局（办）办理结婚登记手续。年月日生育一子（女）（身份证号：）。因协议人双方性格不合，夫妻感情破裂，无法继续共同生活，已无和好可能。现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、儿子由女方抚养，由男方每月给付抚养费元，在每月号前付清；直至付到成年（或大学毕业）为止。

　　在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(注：或约定男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

　　三、双方婚姻关系存续期间共同财产，各自名下银行存款归各自所有。

　　双方有夫妻共同财产座落在路小区室商品房一套，价值人民币万元，现协商归女方所有，由女方一次性给付男方现金万元，在本协议生效后7天内付清；此房屋内的家用电器及家具归女方所有。不动产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。

　　四、双方婚姻关系存续期间无共同债权、债务纠纷。今后若发现，谁经手谁负责，若因男方/女方对外借款导致男方/女方承担责任的，可向对方全额追偿。

　　五、本协议财产分割完全基于上列财产，任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方隐瞒、虚报、转移婚内共同财产，另一方应取得对方所隐瞒、虚报、转移财产的'全部份额，隐瞒、虚报、转移一方无权分割该财产。

　　六、因女方生活困难，男方同意一次性支付经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费元。上述男方应支付的款项，均应于年月日前支付完毕。

　　七、男女双方离婚时精神状态均正常，女方未怀孕。

　　八、任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应支付违约金元给对方。

　　本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，双方各执一份，一份交婚姻登记处备案。

　　男方（签字）：

　　女方（签字）：

　　日期：

　　手写离婚协议书 5

　　女方：

　　男方：

　　第一条上列男女双方经充分协商，达成一致意见签订本离婚协议。

　　第二条男女双方于年月日登记结婚。双方因婚前了解不深，缺乏感情基础，婚后没有注重感情的培养，并且性格不合，已经分居很久，夫妻感情确已破裂，确已没有和好的可能，一致同意自愿离婚并共同到婚姻登记机关办理离婚手续。

　　第三条男女方共同财产：房产一套，位于佛山市顺德区大良街道，该房产价值伍拾伍万元；汽车一辆，车牌号码为，价值陆万元；号房及该套房内的一切共有家庭用品，车牌号码为汽车，归男方所有，男方同时给予女方补偿房价款叁拾叁万元，于办理离婚登记时一次性支付。

　　男方、女方专用的`物品，分别属男、女方各自所有。

　　男方、女方共同债务有向男方姐姐借款伍万元整，由男方归还。共同的债权有贰万元整，由女方享有。若男方、女方另存有债务的，属个人债务，由其个人偿还，与另一方无关。

　　第四条婚生儿子，于年月日出生，身份证编号。双方一致同意由女方抚养，男方应于每月的十八号前支付女方抚养费玖佰元整；儿子年满18周岁后由其选择随男方或女方生活。

　　第五条男方有探视儿子的权利，每周一天，时光为星期六或周日。儿子读书时寒暑假期间的探视时光，双方另行约定。

　　第六条男女双方签订本协议日起十天内，共同到婚姻登记机关办理离婚登记手续。

　　第七条离婚后，一方不得干扰对方的生活，双方不得做有损婚生儿子健康成长的事情，都有教育婚生儿子的义务。

　　第八条本协议一式三份，双方各执一份，一份给婚姻登记机关；自离婚登记之日起生效。

　　女方签名：____________

　　男方签名：__________

　　日期：__________

　　手写离婚协议书 6

　　协议人：__________，男，_____年_____月_____日出生，住_____市_____路_____号。

　　协议人：__________，女，_____年_____月_____日出生，住_____市_____路_____号。

　　双方于年月日在____区人民政府办理结婚登记手续。(结婚证号码)，并生有1名婚生女，现因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、双方自愿解除夫妻关系。

　　二、双方没有子女

　　三、财产分割

　　(1)双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定;

　　双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。

　　婚前财产：男方女方

　　婚前个人债权债务：男方女方

　　婚姻存续期间个人债权债务：男方女方

　　(2)女方自离婚证领取之日起，取得下列夫妻之间共同财产的所有权：彩电一台、冰箱一台、洗衣机一台、空调一台、家俱一套、组合音响一套、生活日用品件，总计约____元;

　　银行存款____元，归女方____元，男方____元;运营出租车，作价____元，归女方____元，男方____元。

　　(3)双方确认无其它共同债权、无共同债务。

　　四、男方确认给女方经济补偿元;

　　五、离婚后，一方不得干扰另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担违约金元。

　　六、双方确认对方是完全民事行为能力的`人，能够自行处分自己的行为和财产。

　　七、本协议经双方签字后，待有阿效的法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

　　八、本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部门保留一份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　协议人：__________

　　_____年_____月_____日

　　手写离婚协议书 7

　　协议人：________________，男，________年________月________日出生，住________市________________路________号。

　　协议人：________________，女，________年________月________日出生，住________市________________路________号。

　　协议人______，______双方于______年______月______日在______区人民政府办理结婚登记手续。______年______月______日生育儿子/女儿______。因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、方某与王某自愿离婚。

　　二、儿子/女儿______由女方抚养，由男方每月给付抚养费______ 元，在每月______号前付清;直至付到______周岁止，______周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

　　三、双方有夫妻共同财产座落在____________路____________小区______室商品房一套，价值人民币______万元，现协商归女方______所有，由女方一次性给付男方______现金______万元，此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的`家用电器及家俱归女方所有。

　　四、夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁的名下则由谁来承担。

　　五、______可在每月的第一个星期六早上八时接儿子/女儿到其居住地，于星期日下午五时送回王某居住地，如临时或春节探望，可提前一天与______协商，达成一致意见后方可探望。本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　协议人：____________

　　____________年______月______日

　　手写离婚协议书 8

　　男方：____，汉族，_________年____月____日生，住____省____市

　　身份证号码：____________

　　女方：____，汉族，_________年____月____日生，住____省____市

　　身份证号码：____________

　　男方____与女方____于_________年____月认识，于_________年____月____日在____市民政局登记结婚，婚后于_________年____月____日生育一儿子，名_______。两人因性格不合，致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、子女抚养，抚养费及探视权：

　　1、儿子_______由男方抚养，随同男方生活，抚养费（含抚养费、教育费、医疗费）由男方全部负责。

　　2、女方对孩子没有探视权，如果不遵守约定，可追究其法律责任。

　　三、夫妻双方共同财产的处理：

　　1、现金：男方应于_________年____月____日前一次性支付6.5万元给女方，女方手里的存款归女方所有。

　　2、其他财产：婚前双方各自财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有，其余财产归男方。

　　四、债务的.处理：男女双方现负债共五万元，由男方自行承担。

　　五、违约责任的约定：任何一方不按本协议所规定履行支付款项义务的，应付违约金五万元给对方。

　　六、协议生效时间的约定：本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　七、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

　　男方：____________

　　女方：____________

　　日期：____________

　　手写离婚协议书 9

　　男方：_________，民族：汉，现居住______市______区______路______号。身份证号：__________

　　女方：_________，民族：汉，现居住______市______区______路______号。身份证号：__________

　　协议人双方于____________年______月______日在______县婚姻登记处办理了结婚登记手续。因双方共同生活期间性格不合，加之双方在日常生活中经常吵架，导致夫妻感情破裂，已无和好可能。按照《婚姻法》的有关规定，现双方就解除婚姻关系一事达成如下协议：

　　一、协议人双方自愿离婚。

　　二、子女抚养、抚养费及探望权：

　　协议人双方在共同生活期间生育一女孩，取名_________，____________年______月出生，离婚后由女方抚养，跟随女方一起生活，男方承担孩子独立生活前的基本生活费、教育费和医疗费每月不低于500元，在每月的5号之前支付至女方指定的银行帐户;如遇到孩子在教育、医疗等方面的大额支出(一次性支出500元以上)，双方各承担50%;对于子女抚养费，不妨碍子女在必要时向父母任何一方提出超过协议原定数额和意向的合理要求。

　　在不影响孩子身心健康、学习和子女监护方正常生活的前提下，未抚养孩子的一方可随时探望孩子或与孩子保持电话沟通，在孩子的双休日，节假日期间，根据孩子的意愿，在告知另一方后，可以将孩子接到自己身边，另一方有义务协助;双方离婚后，为了孩子的'健康成长，双方均不得在孩子面前相互诋毁对方。

　　三、夫妻共同财产和债务的处理：

　　协议人双方各自名下的存款归各自所有，位于县城英庄的一院房产作价40万元，两辆货车作价6万元，双方离婚后上述房产和车辆归属男方所有，男方另外补偿给女方23万元，在本协议生效的当天该补偿款一次性支付给女方，女方收到该款后给男方出具收据;双方无其它财产分割纠纷;对于共同财产，双方确认没有任何隐瞒、抽逃、转移。如任何一方有隐瞒、抽逃、转移共同财产的，或在签订本协议之前有转移、抽逃财产的，离婚后不管多久，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、抽逃、转移财产的全部份额或大部分份额，并追究其隐瞒、抽逃、转移财产的法律责任，抽逃、转移、隐瞒方无权分割该财产或少分该财产。夫妻双方在共同生活期间，无共同债务;对于在婚姻存续期间男女双方互不知情的个人债务，则由负债方自行承担。

　　四、经济帮助及精神赔偿：

　　签于女方在婚姻存续期间，为照顾双方父母及孩子付出了较多精力，且男方有重大过错行为，双方离婚后，男方一次性给予女方20万的经济补偿，在本协议生效之后三天内付清。

　　五、其它事项：

　　离婚后，女方由于需要一段时间找居住的地方，男方答应女方暂住在双方婚姻存续期间共有的房屋内，但不得超过一个月时间;离婚后，双方均不得干扰对方及对方父母、亲友的正常生活。

　　六、违约责任的约定：

　　任何一方不按本协议约定事项履行义务的，每违约一次应付违约金伍万元(50000.00)给对方;未违约的一方提出的合理要求，违约方无条件予以接受。

　　七、协议生效时间的约定：

　　本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　八、争议的处理

　　如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

　　男方签字按手印：女方签字按手印：

　　年月日年月日

　　手写离婚协议书 10

　　甲方：________________

　　身份证号：___________

　　乙方：________________

　　身份证号：____________

　　甲、乙双方于__________年________月_______日在_________________区人民政府办理结婚登记手续。婚后于__________年________月_______日生育一儿子，名________。因双方性格不合生活习惯不同等无法共同生活，夫妻感情完全破裂，已无和好可能，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、甲、乙双方自愿离婚。

　　二、甲、乙双方共育之子________抚养权归女方所有，现居住男方父母家里，男女双方对孩子有任意探视权，对方不得干涉，而女方对孩子有抚养责任，离婚后男方父母照顾孩子过程中所产生的费用由男女双方平均承担。

　　三、夫妻共同财产的处理

　　1、存款：双方婚后无积蓄，不存在存款分割问题。

　　2、房屋：____________________________。

　　A：夫妻婚后购有坐落在_________________________________________房一套，合同价人民币_______万元。购房时以甲方为主贷人贷款___万元，现尚剩余贷款本金___万元。该房购买时首付万元，买房时向男方父母借款_____万元。该房屋离婚后进行变卖处理。

　　房子还没正式收房，无家电及家具用品等分割。

　　B：变卖房产所得款分割如下：首先偿还男女双方买房时向男方父母的借款。从离婚正式生效次月起，男方继续负责房货，待房屋变卖后，从变卖所得款里偿还男方自离婚次月起所付房屋贷款。余下由男女双方进行平均分配。

　　C：房产变卖期限不得超过__________年________月_______日。

　　3、其他财产：____________________________。

　　双方各自无其他财产。

　　双方各自的私人生活用品归各自所有。双方结婚时无首饰等物品，不存在归还问题。

　　四、债务的.处理

　　双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权和债务，如婚姻关系存续期间任何一方对外负有债权的，无论何时发现，另一方均有权平分；如对外负有债务的，则由负债方自行承担。

　　五、此协议乃甲、乙双方共同协商并按双方个人意愿而立。

　　男方（签字）：________________

　　女方（签字）：________________

　　__________年________月_______日

　　手写离婚协议书 11

　　甲方（男方）：_________，男，______年____月____日出生，___族，住________，身份证号：_____________

　　乙方（女方）：_________，女，______年____月____日出生，___族，住_________，身份证号：_____________

　　甲乙双方于______年____月____日在________区婚姻登记部门办理结婚登记手续，结婚证号码___________________。婚后于______年____月____日生育一儿子，名___________。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情完全破裂，已无和好可能，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、甲乙双方自愿离婚。

　　二、子女抚养、抚养费及探望权：

　　1、儿子___________由____方抚养，随同____方生活，抚养费由甲、乙双方分摊，____方每月支付儿子抚养费（包括医疗费、教育费、保险费）_______元（大写：________________），____方应于每月的1日前将儿子的抚养费转账到____方指定的__________银行账户内,账号：_________________________。如果儿子抚养期间产生一次性大额支出的，双方可再协商解决；

　　2、抚养费支付期间，如果____方不能按时支付的，每天加收万分之五的赔偿金；

　　3、抚养费支付到儿子年满18周岁，超过18周岁以后，确定有必要支付抚养费时，甲乙双方协商确定支付数额和支付时间；

　　4、离婚后一年内子女户口迁到____方，____方应协助配合办理，如果____方不配合办理，则赔偿____方经济损失________元人民币（大写：________________）；

　　5、离婚后，____方未经____方书面同意，不得改变儿子的姓氏，擅自改变的，应及时恢复原来的姓氏，并一次性支付____方赔偿金_________元人民币（大写：________________）；

　　6、____方应悉心抚养儿子，不得有虐待、遗弃、家庭暴力等行为；

　　7、____方每个月可以在不影响儿子学习、生活的情况下，探望儿子______次，____方在周六上午八点接儿子到____方居住地，于周日下午六点送回____方居住地，但应提前通知____方，____方也可以到学校探望，寒暑假可以与儿子共同生活______天，如____方临时或春节探望，可提前一天与____方协商，达成一致意见后可探望，____方有协助的义务；

　　8、甲、乙双方任何一方对儿子身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的`权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。

　　三、夫妻共同财产的处理：

　　1、存款：双方共同存款，双方对半平分处理;；

　　2、房屋：

　　（1）夫妻购有坐落在________市_____________路____________________住房一套，合同价人民币________万元（大写：___________________________），现值人民币合同价人民币________万元（大写：__________________________）。购房时以____方主贷人贷款________万元（大写：________________________），现剩余贷款本金________万元（大写：______________________）。该房购买时首付________万元（大写：______________________）。现协商该套房产归____方所有，由____方一次性给付____方现金________万元（大写：______________________），此款在本协议签订后第二天付清；

　　（2）____方有义务自离婚之日起配合____方办理产权变更手续，以及贷款主贷人变更手续，因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由甲乙双方平均承担。相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于____方不予配合____方办理房产转移而给____方带来的不必要的损失，____方必须赔付____方________万元（大写：_____________________）。

　　3、其他财产：

　　（1）甲乙双方共有的家电及家具总折价_____万元（大写：________________），现协议由____方所有，由____方一次性给付____方现金________万元（大写：___________________），此款在本协议签订后第二天付清；

　　（2）甲乙双方各自的衣物及私人生活用品归各自所有。

　　四、债务的处理：

　　甲乙双方任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

　　五、离婚后，一方不得干预另一方的生活，不得向第三方泄露另一方的个人隐私及秘密，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担违约金_________元人民币；

　　六、甲乙双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

　　七、本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部分保留一份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。

　　八、如本协议生效后在执行中发生争议的，甲乙双方应协商解决，若协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

　　甲方（男方）： ____乙方（女方）：____

　　_______年____月____日 _______年____月____日