仲景桂枝加龙牡汤治疗更年期并肺系疾病体会
南京中医药大学第一附属医院(江苏南京210029)史锁芳桂枝加龙骨牡蛎汤原为仲景方，出于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》"夫失精家少腹玄急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之"，病机属阴阳两虚导致阳失去阴的涵养，浮而不敛，阴失去阳的固摄，走而不守，阴阳不和，心肾不交，故桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，潜阳固涩，使阳能固摄，饮能内守，则诸症可愈矣。该方由桂枝汤加龙骨、牡蛎组成，桂枝汤外证得之可调和营卫以固表，内证得之则交通阴阳而守中，加龙骨、牡蛎则具有潜镇固涩之力。女性更年期综合征是女性的特殊生理期，该期由于女性卵巢功能逐渐衰退、雌激素水平下降，引起下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调，易于出现月经紊乱、烘热汗出、心悸、胸闷、失眠、烦躁易怒、情绪波动、记忆力减退、疲劳乏力等证，多由于阴血亏耗，阴虚阳亢，或阴虚及阳，阴阳失调，冲任失养，多脏同病，尤其容易导致卫外不固、营卫失和、冲气上逆之症，正虚易遭外邪侵袭，肺失宣降而致咳喘诸症发作。正是由于特殊时期出现的肺系病症其治当与一般治法有别，我们根据临证实践，紧紧抓住妇女更年期的生理特点，将本方作为阴阳失调之更年期患者出现肺疾的基础用方，并根据肺系兼症及体质状况灵活化裁，常可应手取效。以下列举更年期综合症合并慢性咳嗽、哮喘、肺纤维化、肺气肿等肺系疾病运用本方化裁治疗谈谈粗浅体会于后，以纠正与同道。
1.更年期综合症合并慢性咳嗽
刘某，女，57岁，江苏南京人，2008年05月11日就诊，诉间断咳嗽2年余，夜间尤甚，少痰，易醒，易汗，怕冷，口干口苦，咽干，烦躁，夜寐不宁，纳谷不香，舌苔薄黄，质暗红，脉细弦，月事已净2年。全胸片(-)，血常规(-)，经西医抗感染、化痰止咳未见显效，后于中药调理，前医与清肺润肺止咳剂治疗罔效。分析其病机属阴阳失调、心肾不交，肺失清润，给予桂枝加龙骨牡蛎汤加味，拟方：桂枝10g、白芍10g、生甘草5g、煅龙牡各20g(先煎)、百合10g、知母10g、茯神15g、川连3g、肉桂3 g(后下)、炒山栀6g、枇杷叶10g、生姜4片、红枣6克，7剂后诉咳嗽明显减轻，口干苦、咽干缓解，夜寐改善，汗出减少，项背强几几，舌苔薄黄略干，质暗胖，脉细，予原方葛根15g，继服1周，诸症均明显好转，偶咳，夜寐尚安，烦躁、汗出明显减少，继与上方加山药15 g、生谷芽10 g调治而愈。
按：本案患者年57，月事已净，秉属阴液匮乏，阳失去阴液涵养，则浮而不敛，心肺失濡，冲气上逆，气失所降，则夜咳频作矣。阴虚及阳，阴失去阳的`固摄，则泄而不守汗出不已，卫阳不煦，则怕冷。总之，本证属阴阳不和、心肾不交、肺失清润、心神失养为患，此时惟宜调和阴阳、润养心肺为本，徒司清肺止咳，则属治不得法，故无寸效矣。据此理予桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳、潜阳固摄、平冲降逆，加百合知母滋阴润肺，交泰丸(川连、肉桂)、茯神交通心神，配山栀、枇杷叶清解郁火降逆，后期加用山药、谷芽健脾开胃顾护后天善后。方证合拍，药对根本，故不徒止咳咳自宁矣。
2.更年期综合症合并慢支、肺气肿
陈某，女，54岁，江苏南京人，2008年05月09日初诊，诉咳嗽、气短，喘息，咯白粘痰，心慌，烦躁、易怒，耳鸣、面部潮红阵作，易疲劳，怕冷，夜寐欠安，眼睛干涩，头昏，月事已少，苔薄黄质暗红，脉沉细滑，胸片示"肺气肿，肺纹理增多"，诊为阴阳两虚、肺肾两亏、阴虚阳浮，予桂枝加龙牡汤、知柏地黄丸、二仙汤加减，处方：桂枝6g、炙甘草5g、白芍10 g、煅龙骨20g(先煎)、煅牡蛎20g(先煎)、枸杞子30g、熟地10g、山萸肉10g、山药20 g、茯神15g、知母10g、菊花10g、炒黄柏10g、仙灵脾10g、仙茅10g，苏子10g，炒当归10 g、陈皮6 g。药服7剂后诉喘咳好转，痰如水状，脚冷，心慌减轻，烦躁、耳鸣和面部潮红好转，仍易疲劳，但昏昏欲睡，脉沉细弱，予原方加制附片65g(先煎90分钟)、干姜15g、白薇10g，继服一周。三诊时诉上述困顿感明显减轻，痰饮渐少，心慌、潮热消失，气喘、烦躁、耳鸣明显好转，原方加补骨脂15 g、五味子10g，继进14剂，诸症基本消失。
按：本案患者年54岁女性，除有"咳嗽、气短、喘息、咯痰"等症以外，更有"面部潮红、烦躁、易怒、疲劳、怕冷、月事少"等阴阳亏虚、阴不涵阳、阳虚失煦之证，此时若单纯治喘，恐难取效。因此，取桂甘龙牡汤合并二仙汤(仙灵脾、仙茅、知母、黄柏、当归、白芍)滋阴补阳、阴阳双调，合杞菊地黄、知柏地黄汤以增加滋补肝肾、清解浮热，复入金水六君煎(熟地、当归、陈皮、法半夏、茯苓、甘草)健脾化痰、益肾平喘，二诊时，因症显"脉沉细、但欲寐"的少阴阳虚、失于气化、浊阴上逆之症，故温肾化饮，用制附片65克者，意在加强温阳纳肾、去除浊阴之力，与龙牡、白薇相配，更能潜纳浮阳，后入补骨脂、五味子意在益肾敛肺，共收填补真元、纳气平喘之功。整方法中有法、方中套方、步步为营、方正合拍、故获效验。
3.更年期综合症合并哮喘
徐某，女，57岁，江苏南京人，2008年05月06日就诊，诉有哮喘病史7年，本次咳嗽气喘发作1周，喉鸣，鼻痒，喷嚏，胸闷憋气，咯痰白色泡沫夹黄，烦躁、易汗，头面部烘热，月事已乱，苔薄黄质淡红，脉细小滑，两肺可闻及哮鸣音，诊为阴虚阳浮、风痰痹阻、饮郁化热，治拟滋阴敛阳、祛风宣痹、化饮解热、缓急止痉，方用桂枝加龙牡汤、瓜蒌薤白汤加减，处方：炙麻黄4g、细辛3g、制附片8g、生石膏20g(先煎)、全瓜蒌10g、薤白10g、柴前胡各10g、白芍12g、枳壳10g、桂枝6g、炙甘草5g、煅龙骨20g(先煎)、煅牡蛎20g(先煎)、白薇10g、炙全蝎5g、炙蜈蚣3条、地龙12g，二诊诉咳嗽减轻，哮喘已控制，已3天未发，胸闷不显，面赤，苔淡黄，质淡，脉细沉，继予前方出入，处方：桂枝6g、炙甘草5g、煅龙骨20g、煅牡蛎20g、白薇10g、制附片8g、炒当归6g、白芍12g、知母10g、黄柏10g、仙灵脾10g、仙茅10g、桑皮10g、苏子10 g，7剂，三诊诉咳嗽症状已明显减轻，无胸闷、喉鸣，烦躁汗出明显好转，面部烘热感减轻，又予山药20g、补骨脂15 g，7剂继进，诸症悉除。
按：本案据其咳喘、喉鸣、鼻痒、喷嚏、胸闷之症断其为风痰闭阻、胸阳不展、肺失宣降，因女性特殊生理期，阴阳失调，阴不敛阳，虚阳上扰，则有头面部烘热，烦躁；阳虚失固故易汗出；饮郁化热故见痰白泡沫夹黄、舌苔薄黄。此时，阴阳失调势必影响气机条畅，在运用祛风宣痹、化饮平喘的同时，重视调理阴阳，使得阴阳调和，则气机易畅。故方用麻黄附子细辛汤配石膏，温阳祛寒化饮解郁热，用瓜蒌薤白汤合四逆散，宣痹宽胸、化痰畅气机，更用桂枝加龙牡汤调和阴阳、潜镇平冲治其本，因风动挛急较甚，故用全蝎、蜈蚣、地龙祛风止痉，与芍药甘草一起缓急解痉平喘，白薇清虚热，二诊更用二仙汤以增调和阴阳之功，这是结合体质辨证及重视结合女性特殊生理特征辨治哮喘的例子。
4.更年期综合症合并肺纤维化、慢性阻塞性肺气肿
周某，女，60岁，江苏南京人，2008年04月19日初诊，曾因咳喘，胸部CT示"弥漫性泛细支气管炎，两下肺局限性纤维化"，肺功能测定：FEV1 42%，重度阻塞性肺气肿，住院治疗5次，予抗感染、解痉平喘等对症治疗，疗效不佳，病情时有反复。来诊时咳嗽，咳痰，胸闷，动则气喘，心慌，烦躁，手足冷，面部潮热，夜寐不宁，口腔溃破，口干苦，纳食不香，大便不畅，月事已净3年，苔黄干质淡暗，脉细滑数，予桂枝龙牡汤、《千金》苇茎汤、黄连温胆汤加减，方药：桂枝6g、炙甘草5g、煅龙骨20g、煅牡蛎20g、冬瓜子15g、薏苡仁20g、芦根20g、川连3g、生石膏25g(先煎)、陈皮6g、淡竹茹10g、白残花6g、枳壳10g、竹沥半夏10g、茯苓10g，水煎服，7剂后复诊诉咳嗽、气喘、面部潮热感减轻，口干、口腔溃破愈合，又予原方去石膏、白残花，加太子参15g、麦冬10g、五味子6g，以加强益气敛肺之功，7剂继进，三诊诸症缓解明显，咳喘显缓，痰少质稀味咸，面部无潮热感，寐安，再予原方加熟地10g、苍术10g、干姜6g，7剂收功。
按：本案年60，月事已净，阴虚及阳，阴虚阳浮则面部潮热，阳虚失煦则手足冷。"肺为气之主、肾为气之根"，阴阳两虚，肺失濡养、肾失摄纳则作咳喘、动则尤甚。心阳虚损、心神失于温养，不能潜敛于心，则致心神浮越于外，可见心慌、烦躁、舌质淡暗。痰热夹湿热内蕴则口干苦、口腔溃破、纳食不香、苔黄、脉滑数。病机实属虚实夹杂、寒热错杂，选用桂枝加龙骨牡蛎汤去阴柔之芍药以温通心阳、镇敛心神，合苇茎汤、黄连温胆汤加石膏者，意在清化痰热和湿热，寒温并用、虚实兼顾，以求湿热、痰热标邪去除，再入生脉益气敛肺，后合黑地黄丸(熟地、苍术、干姜、五味子)以益肾健脾化饮平喘，理路清晰，药证合拍，故获良效。
MSN（中国大学网）
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