腰痛的诊断治疗心得
腰痛的诊断治疗心得作者：张医生腰痛的诊断治疗心得转自魔掌杰个人文章腰痛有四大类原因：1、腰椎局部的问题；2、其它脏器疾病在腰部的反射；3、全身性疾病在腰部的反应；4、相邻关节所导致的腰痛
遇到一个腰痛的病人必须首先分清该症状是这四类的哪一种，一般可通过下列诊断进行判别：(1)首先通过询问病史，如果病人有腰扭伤或突发性的腰痛，并且在查体过程中腰椎局部有明显的压痛，基本和病人自我感觉的部位相一致，病人腰部活动有受限的情况。属于上面的情况可以判断为腰部局部的问题。腰椎局部的问题包括关节紊论、肌肉炎症和骨折、结核、肿瘤。我们探讨的是关节、肌肉；结核、肿瘤的问题在临床中我没有碰到，但文献中时有报道，拍片可以发现，在局部发现肿胀的要高度重视结核、肿瘤、骨折等。
(2)如果病人感觉自觉腰痛，腰部活动不受限，查体腰部没有具体压痛部位，这种情况一般属于有内脏疾病在局部的反射，如肾虚、女性盆腔炎、附件炎、肾结石、肾盂肾炎等等，这一类的腰痛往往伴有和引起腰痛的疾病相关的症状，一般在问诊和实验室检查中可以发现。
(3)第三类是全身性疾病所导致的腰痛，如强直性脊柱炎、类风湿等。
(4)第四类腰椎相邻的运动系统的疾病，如骶髂关节炎、致密性髂骨炎、颈椎病引起的腰痛，还有腰椎骶化也归于这一类。
我们在这里讨论的主要以第一类为主，在第一类的腰痛中定位和判断腰椎属于关节还是肌肉的问题非常重要，只要是腰痛必然是腰椎肌筋膜的炎症引起，也有一种情况例外是腰椎间盘本体感受器损伤引起的腰痛，这种腰痛病人往往无法描述具体疼痛的位置，并且在腰部无压痛的查体体征，我的体会是这种情况在临床中很少。腰痛中引起肌筋膜发炎的原因必需进行判断，判断是否属于腰椎小关节紊乱引起(即骨错缝)，还是单纯腰椎肌纤维的拉伤(即筋出槽)，一般这两种损伤原因可以通过触诊进行判定，腰椎小关节紊乱引起的腰痛往往压痛位置在棘突的周围，并常常可触及棘突位置的异常，以左右偏歪常见，还可触及凹陷和突起，如果是在腰椎横突位置压痛，并触及不到横突位置的异常，这种情况往往是单纯肌纤维的拉伤或叫划伤。有种腰痛情况比较常见于腰三横突的问题，这种情况如触及横突高起就必须进行手法整复，不能单纯考虑为腰肌纤维的问题。如果有腰椎小关节的紊乱需要手法复位，单纯肌肉的问题就必须针对肌肉进行治疗，贴膏药、针灸、理疗、拔火罐，治疗目的主要针对肌肉，不过这种情况下常常不需要别的治疗让病人躺两天也能好转、痊愈。
对于这类腰痛的治疗有个总的原则，如果病人腰痛比较严重，活动受限厉害，往往手法是不容易成功的，或者病人腰痛剧烈几乎不敢活动的这种，这一类腰痛一般先考虑针灸、贴膏药或局部痛点封闭，待疼痛缓解可行手法复位治疗，这种情况在急性期复位都难以奏效，因此复位治疗效果也不是很理想，疼痛稍有缓解时复位手法可以奏效，往往腰痛在一两次治疗后可以缓解，如果病人腰痛不是太剧烈，就可以在手法放松后直接进行手法复位，只要是手法复位奏效，病人症状便能马上缓解。
腰椎间盘突出症的病人，只要有腰痛表现，就说明有腰椎小关节紊乱的情况，绝大多数情况椎间盘突出压迫神经的方向和腰椎小关节紊乱错位的方向一致，但有时候方向也不一致，这时候就要看病人腰痛严重还是腿痛严重，腰痛治腰，腿痛治腿，急则治其标缓则治其本，详细的治疗方法在后面还会提及。在后面具体病种论述中，我主要讲以手法复位为主，其他方法治疗我一般不做过多论述，并不是说其他办法不重要不好，从学术探讨的角度来讲我只是论述手法部分，其他治疗方案大家可以酌情考虑运用，我在下面的病例中不再说明，不提及的治疗方法说明我在临床中没有结合使用，只是单用手法。
腰痛的治疗中，一般情况是一次比一次好，如果不是这样，一种情况是诊断有问题(包括定位、定性)，一种是手法无效。当然如果病人不听话，没有遵医嘱，也是不行的。下面我连续就各个病进行论述，只说心的，不展开论述。
急性腰扭伤
损伤位置表浅的一般可以触及压痛，在腰椎棘突的上下，左右可触及压痛、偏歪，有些时候偏歪不太容易触及，这就看你的触觉了。压痛必须和病人的自我感觉一致，不一致的必须查明原因，这关系到你治疗的效果，有些时候医生触诊病人的压痛不是病人腰痛的主因，如果针对触诊压痛治疗，复位完毕病人还是不会痊愈的，只有找到病人腰痛主因，针对治疗，才能取得医患都满意的效果。
损伤位置深的有时表面不易触到压痛，可以采取手掌跟重压棘突或拳击棘突的方法找到损伤的锥体。
总之必须明确位置，在复位时才可以做到有的放矢。
腰椎小关节按容易出现紊乱的次序依次排列为L5、L4、L3。其中L5最为常见，需要特别说明的是L3容易出现较大的旋转偏歪，这种紊乱通常单用腰部斜扳手法不能治愈，我常用一种自创手法治疗
手法复位我通常运用腰部斜扳手法，病人姿势的摆放非常讲究，针对L34的复位把复位的角度成角在L34，L5的复位把病人下肢和躯体摆成约130°使躯体成角在L5，这样扳动时可以使成角的锥体获得最大的剪力，斜扳的手法优点是复位模糊，不必考虑偏歪的方向，哪侧痛扳哪侧(先建后患，也可单扳患侧)；缺点是小紊乱复位好；错位大了，效差。又因其复位模糊，难以定向复位。
斜扳手法不易奏效的(错位锥体复不动)我考虑局部短杠杆复位，旋转定向复位。复位手法不易奏效的原因1局部炎症致肌紧张较重，可先予消炎治疗，针灸、膏药或局封都可。2锥体拈连较重，我一般先选用牵引，局部复位，然后斜扳；针刀和麻醉复位我没用过，在此不发表意见。
关于牵抖法我的体会是有效，而且属于统治一类的，不管哪个锥体，这么一牵抖病人都觉得疼痛缓解(我一般牵抖1分钟，再长了我的腰吃不消)，我没单独用此法治疗腰痛，不知确切疗效，我感觉轻微腰痛单用此法疗效会好，较重的腰痛还是配合别的复位手法为好。该手法对医生的腰力和体力要求很高，
疗效判定：一般靠手感。我喜欢复位时按臀手放在患椎，感到有活动感，即有效，病人下床活动疼痛明显缓解。如果复查锥体位置纠正了，则病人痊愈，不必治疗了。一般复位少则1次，最多3次。
关于L3横突综合征的问题，我比较疑惑的是我至今没发现一个能卡上诊断的病人，全是L3偏歪导致L3横突尖的压痛，偏歪比较大的运用自创的手法均可在1到2次治愈。
病人腰痛不太严重、工作不累的治疗期间可以不必休息，但必须嘱病人久坐时直腰坐，可以避免腰痛加重。病人腰痛较重、工作较累的必须平卧平板床休息(可以稍微活动)，否则治疗效果大打折扣。
慢性腰痛
提到腰痛我们讲无非是骨和筋的问题,在治疗中也分治筋和治关节的派别,有人说治筋骨自正,有人说治病不正骨到老一场空。我认为脊柱的根本在于结构，而脊柱排列和肌腱形成无一不是在维持和加固这种结构，比如锥体的最外面肌群我们不讲了，其表面有夹肌、骶棘肌，半棘肌、多裂肌、回旋肌，横突间肌、棘突间肌等等，这是有名字的，还有许许多多尚未命名的小肌肉。目前最新的说法，认为大肌肉维持脊柱结构，无名的小肌肉维持锥体的稳定，许多的症状就是无名的小肌肉的'炎症引起，自然界的漫长进化中，使肌肉和关节融合的非常完美，形成人体的稳定的运动系统，那为什么现在有肌肉炎症反复发作昵?累了就腰痛，休息就缓解，本来作为一个完整健康的人体，不是这样的，这就是因为锥体不稳了，不在稳定的位置，紊乱了，而位置一变，肌肉的应力也变了，就容易损伤。人体的这种肌和骨的构成本来有自我调整微小紊乱的功能，不幸的是，许多时候这种功能没能实现，我们都有这样的常识，腰不舒服或疼痛，活动一下，舒服了，这就是自调。可是很多时候我们自己无法做到，因此我们讲究复位手法的治疗，临床中也验证了，手法复位后病人起床就觉得症状减轻，而且疗效能持久。
腰椎畸形的人，结构有很大的问题，手法无法治疗畸形，可是可以治疗急性或慢性的"病理紊乱"，为什么加引号昵?这类人最初是不痛的，后来渐渐的痛了或累痛了，这是在原有的结构中出现新问题了，我们治疗的是这个新问题，本来是不正常的又更加不正常了，因此我叫它"病理紊乱"，这种紊乱是能治的，可千万不要说能治罗锅，这玩笑开大了！
慢性腰痛的病人封闭一般远期疗效不佳，不建议运用。
临床中有许多医生尤其是西医大夫往往看到反复腰痛就诊断为腰肌劳损或骨质增生，其实是错误,慢性腰痛我的经验绝大多数是小关节紊乱导致的,为什么这么说?疗效说话,病人的慢性腰痛症状我手法治好了.反过头来看看腰肌劳损：长期肌痉挛或炎症反复刺激所导致的肌纤维的变性,肌肉弹性下降形成板硬或出现条索状物,触诊这种腰肌才能诊断为腰肌劳损.那骨质增生昵?爱爱医上也有很多爱友讲大多数情况骨质增生不是病,只有为数不多的时候骨质增生才导致病痛.
慢性腰痛的好发部位和急性腰痛的部位大致相同，我建议大家都应先拍片子，以观察有无骨折和严重的骨刺，还包括脊柱侧弯和退行性滑脱，常见的退行性滑脱是棘突凹陷，仔细触诊时一般能摸到，看片子可以更直观，此种情况我们用手法时禁忌重按，为什么要着重指出呢?一般的情况由于我们久坐常导致腰部曲度变直，棘突凸起的情况常见，所以很多情况医生喜欢按压法，病人棘突凸起的情况改善症状减轻，但如果压在棘突凹陷的情况会导致病人症状加重，这就是为什么有人用手法有时效好，有时效差，手法的前提一定要辩证论治。
我治疗的慢性腰痛病人通过触诊病人腰部,发现错位压痛的锥体,复位后病人症状缓解,也有病人的症状改善不大,我观察一下,这种情况大多属于复位锥体拈连,无法使之活动的情况.
慢性腰痛还有最大的问题是病人症状容易反复,我考虑原因可能有二个,一这类病人锥体错位很小,复位时可能出偏,导致锥体还是不稳,二病人长期处于锥体错位的情况,已经适应这种结构,复位后现有的位置不稳,又回到原位。这需要病人进行跑步锻炼，以巩固疗效。
腰椎间盘突出症
该病的诊断和机
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