焦树德方剂心得十讲
焦树德方剂心得十讲--瓜蒌薤白白酒汤瓜蒌30~40克(原一枚)捣碎、薤白9~15克(原半斤)、白酒500~700毫升(原七升)，关于白酒，近人多用米醋或黄(米)酒。古白酒力薄，故用量可大，今醋、酒浓厚，用量须减。
古人原来的煎服法是把以上三味，一同煮取约400毫升，分为两次服用。但现在一般都是用水煎前两味，取药汁约300毫升，分两次服，每次服用时，再兑入米醋(据考证，古之白酒，即今之米醋)20~30毫升(有的人则用黄酒。我在临床上，二者都用过，但用醋效果较优)。
此方为《金匮要略》胸痹心痛短气篇的第一张药方。主治胸痹，症见喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数(即"阳微阴弦"之意)者。以本方为主随证加减，治疗胸痹、心痛，确有良效。故自汉至今，瓜蒌薤白剂已成为治疗胸痹的著名方剂。
胸痹病的主要病机为上焦阳虚，阴气上逆。正如张仲景所说："脉当取太过不及。阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。"此方以瓜蒌宽胸降气、消痰开结为主药；薤白味辛苦性温滑而能通痹着之气滞为辅药；白酒味辛性温，宣发助阳，通行营卫为佐药。三药合用，能助胸中阳气，开上焦痹滞，使胸中阳气布达而胸中大气一转，浊阴之气下降，阳盛痹通诸症自然皆除。(醋：味酸苦、性温，能破结气痰瘀，治心腹疼痛。)
本方加半夏10~12克名瓜蒌薤白半夏汤。主治胸痹病兼见不得卧、心痛彻背、舌苔白厚或白厚腻、关脉弦滑等症者。此为痰浊盛，故加半夏以除痰。本方去白酒加枳实、厚朴、桂枝，名枳实薤白桂枝汤。主治胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。此为客气留结在胸中，不只上焦阳虚，而中焦阳亦虚，故阴邪得以留踞，上逆动膈而为胸满、胁下逆抢心。故于瓜蒌薤白剂中加枳实除痞气，厚朴开气结，桂枝行阳气兼能疏肝，不但胸阳得畅，而中焦亦调，故病自痊愈。《金匮》条文还指出胸痹者"人参汤(人参、甘草、干姜、白术各等分)亦主之。"人参汤即理中汤之大意，对兼见中焦阳虚证者，可用之。总之，胸痹的.虚，为胸中阳气微而不振，故不必用补，而用宣通之法，阳气即畅，胸阳畅通则阳盛病除。所以我们要注意到，仲景用瓜蒌薤白剂是以行阳为主，不是补阳；即使谈到用人参汤，亦是兼补中阳，并非补胸阳。此乃仲景先师示人对胸痹病应认识到胸中大气为全身之主，实为生死第一关，特于胸痹篇独发其精义，不可不知。今人常以此方随证加减，用于治疗以胸背痛为主要症状的疾病，如冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌炎、胸部神经痛等，以治疗心绞痛应用最多，常去白酒加半夏、红花、赤芍、丹参、川芎等同用。我治疗经西医诊断为冠心病、心肌炎等病而出现心绞痛、胸痛彻背、背痛彻胸、心慌短气等症，观其脉见寸沉关弦或寸关弦滑沉紧而属中医胸痹病者，常用瓜蒌薤白剂随证加减，并把药方暂定名为胸痹汤：瓜蒌30~40克，薤白10~15克，半夏10克，桂枝3~12克，檀香6~9克(后下)，茯神木30克，红花10克，苏梗10克，五灵脂9~12克，蒲黄6~10克，焦山楂10克，赤芍12克。临证时需随证加减应用。药效不明显时，会饮酒者每次服药时兑入黄酒20毫升，不会饮酒者可兑入米醋20~30毫升。心绞痛发作频繁且痛重者，则另用苏合香丸0.5~1丸随汤药服。此方每收良好效果，请参考试用。
瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸(赤石脂30克，乌头15克，川椒30克，附子15克，干姜30克，蜜丸)均治胸痹、胸背疼痛。但前方主治胸阳不畅，阴气上逆，痰浊痹阻而致的胸痹喘息短气咳唾胸背疼痛。瓜蒌薤白半夏汤则治胸痹之偏于痰浊壅盛痹滞胸阳而心痛彻背、不得卧者。乌头赤石脂丸则治阴寒之气厥逆上干，格痹胸背经脉，乱其气血而致心痛彻背、背痛彻心者。虽皆治胸痹，却有种种不同，必须详细辨证，绝不可一病一方，呆板硬套。请读者深入研究《金匮要略》"胸痹心痛短气篇"。
对痰热结聚，滞塞胸膈而心胸疼痛者，不可用此方治疗。例如我在治疗急性心肌梗塞时，发现不少患者出现胸痛脘闷、舌苔黄厚垢腻、大便秘结数日不行、脉象滑数有力的痰热结塞之证时，采用的是小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌)合小承气汤(厚朴、枳实、大黄)随证配合红花、丹参、檀香、焦三仙等治疗。病人随着痰热涤泄、大便畅通、舌苔化薄而胸痛明显减轻，诸症亦随之而安，继续随证用药，均取得比较满意的效果。如误用瓜蒌薤白剂，则不见效果。可见每个方剂都有一定的主治范畴，必须辨证准确，才能正确地谴方用药。
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帖子581经验685金币1320注册2008年9月20日焦树德方剂心得十讲--四君子汤
人参6克、白术6克、茯苓6克、甘草3克，水煎分两次服。
此方为治疗气虚的总方。主治面色晃白、精神萎靡、言语声低、四肢倦怠无力、动则气短、食欲不振、大便溏泄、脉来虚濡等症。近代常用来治疗慢性胃肠炎、消化不良、神经衰弱、胃肠功能紊乱等病表现为气虚证者。
本方以人参之甘温，健脾补气，能致冲和之气为主药；白术甘苦微温，燥脾补气，培益中焦为辅药；茯苓甘淡而平，渗湿健脾，兼能泄热以防参、术生热为佐药；甘草甘平，和中益脾为使药。脾为后天之本，为人体生气之源。脾胃气足，中运健旺，饮食增加，生化机能加强，则其它四脏均能受益而身体自然健壮。本方甘温，甘合中焦之味，温助中焦之气，药性柔和，功效可靠，补而不烈，培本扶中，好象具有不偏不倚谦正冲和之德，故以"四君子"名之。以此比喻，可启发对本方治疗作用的理解。
本方加陈皮以理气开胃，名五味异功散，调理脾胃的效能更好，既能补气，又可免除一些人服补气药所致的胸闷、中满、少食等不良反应。常用于病后调理，益气健脾。在补气方中稍加理气药，从而更加充分地发挥补气药的作用，这也说明中药"配伍"的妙用。
本方加陈皮、半夏以燥湿除痰，名六君子汤，适用于脾胃气虚，中焦痰湿郁阻所致之呕恶咳唾、返吐涎水、饮食少进、胸脘发闷、舌苔白、脉象滑或濡滑等症。若胸腹满闷，嗳气胀满，可再加木香、砂仁，名香砂六君子汤。
本方加木香、藿香、葛根，名七味白术散(钱乙)。方中木香、藿香芳香化浊，理气调中、佐四君子健脾益气；配葛根解肌热而除渴。常用于治疗脾虚所致的泄泻、消化不良、肌热口渴等症。儿科多用之。本方合四物汤(熟地、当归、白芍、川芎)名八珍汤，主治气血两虚，中运不健，饮食不为肌肤，面色不华，阴血内亏，虚阳外越等。八珍汤中再加黄芪以助阳固表，加肉桂引火归源，名十全大补汤，适用于气血营卫俱虚之证，全身倦怠，四肢无力，自汗盗汗，虚火上泛，腰膝畏冷，女子兼见月经少或白带多等症。
本方加香附、砂仁、名香砂六君子汤，亦名六君子汤。方中配香附行气疏肝，砂仁温中醒脾，可用于治疗脾胃虚寒及肝郁犯胃而致的胃脘疼痛或腹痛泄泻。我用该方治此证时，常加广术香、炒白芍、高良姜以加强理气柔肝温中的作用。
本方加山药、扁豆健脾和胃，加姜、枣、粳米调和营卫养胃气为引，名六神散(陈无择)。主治小儿表热去后又发低热，再用解表药或凉药不效者。此证为表里俱虚，气不归元，阳浮于外所致，并非实热之证，故需此方和其胃气而收阳归内，则身凉不热。治热不可过用解表、过用寒凉，此不可不知也。
本方去人参加白芍、生姜、大枣，名三白汤(白术、白芍、白茯苓)，用于治疗伤寒太阳病(头项强痛、恶寒、脉浮)，服过桂枝汤或误用下法后，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，或虚烦或渴或泄。(按：此汤实即《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤方。)
我常用四君子汤加陈皮、生麦芽、焦神曲、莲子肉、焦山楂、黄芪、香附等，治疗因患慢性胃肠炎而导致体倦神疲，面色无华，食欲不振，消化不良，舌苔薄白，或舌质较胖，脉象虚或濡者。治气虚而头痛加白芷、蔓荆子、川芎。治气虚而眩晕加天麻、白芷、钩藤、川芎、黄芪。治脾气虚而泄泻者，加车前子、桔梗(少量)、土炒白芍、[[肉豆蔻]]，茯苓加量，伏龙肝60~120克煎汤代水。治气虚咳喘加苏子、五味子、桑白皮、橘红、沉香、砂仁。
本方的人参在一般情况下，可用党参代之，用量可稍加大。对虚弱重证，仍需用人参。气虚兼手足畏冷，喜着厚衣者可用红人参。兼有口干者，可用白人参。
近些年来，有人用本方加当归、熟地等，治疗缺铁性贫血、营养不良性贫血；有的加远志、酸枣仁、五味子、麦冬、柏子仁、琥珀，用于治疗体弱者的失眠症；有的加桂枝、白芍、黄芪、乌贼骨、贝母、白及、熟大黄，用于治疗溃疡病，可供参考。
本方与补中益气汤同为补气药。本方为治气虚的总方，有冲和之气，性质平和，主治气虚脾弱之证；补中益气汤则主治劳倦内伤，身热心烦，或中焦清阳下陷而致泄痢下坠，脏器下垂等症。本方功效主在补气健脾，强壮中焦，只能补气无和血之功；补中益气汤则脾肺双补，升举清阳，益气之中兼能和血养血，甘温除热。
阴虚咳嗽、盗汗、五心烦热及阴虚肝旺等症者忌用本方。
注意：使用本方时加些行气之品，如陈皮、香附、木香、藿梗、砂仁等，补气效果会增强，且能防止有的人服补气药后出现胸脘痞满等副反应。
欢
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