医保检查整改报告

时间：2024-11-28 14:23:55 整改报告我要投稿

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医保检查整改报告

　　随着个人的文明素养不断提升，我们使用报告的情况越来越多，报告成为了一种新兴产业。相信许多人会觉得报告很难写吧，下面是小编整理的医保检查整改报告，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

医保检查整改报告

医保检查整改报告1

　　根据《临沂市居民基本医疗保险办法》（临政办发﹝20xx﹞17号)和《全市医疗保障系统“横向打擂台、纵向抓攻坚”活动

　　实施方案》（临医保字﹝20xx﹞13号)等文件精神，为实现我区定点医疗机构检查全覆盖，进一步规范医保服务行为，有效遏制各种违法违规行为的发生，确保医保基金合理使用。罗庄区医疗保障局分别于20xx年10月下旬组织局基金监管科、第三方机构对全区医保定点诊所（门诊部、小区卫生室）进行专项检查；11月中旬组织各街镇医保办、卫生院对辖区医保定点村卫生室进行交叉检查，下旬局相关科室、第三方机构又对交叉检查情况进行复查。现将专项检查、复查情况及处理意见通报如下：

　　一、检查情况

　　（一）定点诊所（门诊部、小区卫生室）专项检查情况

　　通过专项检查发现，大部分定点诊所对此次检查比较重视，能够对照检查标准，在短时间内开展自查自纠，不断规范完善医保及诊疗服务行为。但检查中发现还存在许多问题和不足：一是部分定点诊所未按协议管理要求设置“基本医疗保险政策宣传栏”，未设置医保意见箱、张贴投诉电话，未配备医保专（兼）职管理人员，各项管理制度不够健全。二是大部分定点诊所未建立完整的药品进销存台账，药品价格未公示，部分药品加价过高。三是部分定点诊所在医保报销系统中，长期采用同一种药品进行刷卡或系统刷卡显示“未知药品”，存在串换药品刷卡现象；大额刷卡未留存患者个人信息，无相应的处方及门诊登记。

　　（二）定点村卫生室交叉检查及复查情况

　　通过交叉检查及复查发现，大部分街镇医保办、卫生院对交叉检查工作比较重视，能够密切配合，成立检查小组，在规定时间内对定点村卫生室进行交叉检查。但在复查中发现还存在许多问题和不足：一是个别街镇医保办、卫生院对交叉检查工作重视程度不够，配合不力，存在消极应付情绪，未按规定时限及时报送检查报告及检查资料。二是部分街镇医保办、卫生院对辖区定点村卫生室日常监管不力，对卫生室每月报送的居民门诊报销资料（处方、发票）审核把关不严，本次检查问题较多的街镇有沂堂镇、褚墩镇、黄山镇、册山街道。三是部分定点村卫生室未配备医保专（兼）职管理人员，未设置医保宣传栏、张贴投诉电话。四是部分定点村卫生室门诊登记记录不全、处方书写不规范，门诊登记、处方、发票、居民医保报销平台不一致。五是部分定点村卫生室发票报账联无患者本人签字，或由该卫生室工作人员代签字（手印）现象。六是部分定点村卫生室未严格执行国家基本药物制度，私自通过其它渠道采购药品，随意抬高药价。

　　二、处理意见

　　（一）对定点诊所（门诊部、小区卫生室）处理意见

　　依据《临沂市罗庄区职工医保定点门诊医疗服务协议》第十六条、第十七条相关规定，对在专项检查中存在未按规定建立健全药品进销存台账、串换药品或其它问题较严重的定点诊所（名单见附件1）作出如下处理：

　　1、约谈该定点诊所法人（负责人），限7日内对存在问题整改完毕。

　　2、从即日起暂停该定点诊所职工医保报销业务一个月。期满后向区医疗保障局基金监管科提交开通申请及整改报告，待区医疗保障局组织复查合格后按程序予以开通。

　　（二）对定点村卫生室处理意见

　　依据《关于进一步加强定点村卫生室居民医保工作管理的通知》文件有关规定，对在检查中存在发票报账联无患者本人签字、代签字（手印）及其它问题较严重的.定点村卫生室（名单见附件2）作出如下处理：

　　1、约谈该定点村卫生室法人（负责人），限7日内对存在问题整改完毕。

　　2、扣除该定点村卫生室10月份报销垫付居民医保费用50%。（扣除金额见附件3）

　　3、从即日起暂停该定点村卫生室居民医保报销业务一个月。期满后向当地街镇医保办提交开通申请及整改报告，由街镇医保办报区医疗保障局基金监管科，待组织复查合格后按程序予以开通。

　　三、工作要求

　　（一）各街镇医保办、卫生院要各负其责，加强对定点村卫生室的管理，进一步加强报销资金审核，规范医疗服务行为，维护参保居民合法权益，保障医保基金安全运行。

　　（二）各街镇医保办、定点卫生院要组织辖区定点村卫生室针对检查中发现的问题和不足，对照检查标准举一反三，自查自纠，确保存在问题及时整改到位。

　　（三）各定点诊所（门诊部、小区卫生室）、村卫生室要引以为戒，自律自省，避免违法违规行为的发生。区医疗保障局相关科室将加大打击力度，对违法违规问题严重的定点诊所、村卫生室，将取消医保报销业务，并移交有关部门严肃处理。

医保检查整改报告2

　　根据《精河县医疗保障局关于印发20xx年精河县医保基金监管专项治理工作方案的通知》（精医保发【20xx】9号）文件精神要求，我局医保基金专项行动领导小组对照工作方案，部署我局医保基金监管专项治理工作任务，对我局医保基金使用情况进行了自查自纠，现将自查情况报告如下：

　　一、无存在伪造医疗文书、处方、票据、病历、检查化验报告单，出具虚假诊断证明、结论等行为。

　　二、无存在降低收住院标准、虚假住院、诱导住院、空床住院、挂床住院、无指征治疗、冒名就诊、冒名报销等行为。

　　三、无存在超范围开展诊疗活动并报销、虚记医疗费用、医嘱与检查用药不相符、串换药品和诊疗项目、超量用药、禁忌症用药等行为；

　　但存在有违反限定适应症(条件)用药，不符合自治区医保局药品目录里的限定适应症(条件)，导致费用被报销，我局加强用药方面的管理，要求科室存在问题进行落实整改，尽量减少此类事情发生。

　　1.无存在未按医疗服务价格乱收费、重复收费等行为。

　　2.无存在虚开发票、伪造售药清单、串改参保人员取药数据信息等行为。

　　3.有存在多收费行为，我院将加强医疗费用管理，认真核查费用，杜绝多收费，要求科室存在问题进行落实整改，尽量避免此类事情发生。

　　4.退回违规医疗费用共11.55万元，关于违规医疗费用在年度医保费用结算已清算退回。

　　今后我局将继续依法依规，廉洁自律，切实加强医疗保障基金使用的`管理，进一步规范医疗保障基金运行，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。同时要进一步改善医疗服务行动，规范诊疗服务行为，提高医疗服务质量水平，旨在坚持合理诊治、合理用药、合理收费，保障医保基金安全，构建和谐医患关系。

医保检查整改报告3

　　为坚决落实好全市开展“三假”问题和使用医保基金专项整治交叉检查反馈问题整改工作，当好保康医保基金的“守护者”，保康县医疗保障局针对全市交叉检查中发现的突出问题进行梳理分析，精心安排部署，明确整改责任，截止目前，所有反馈问题实现清零，全面整改到位，为交叉检查反馈问题整改交出了一份亮眼成绩单。

　　一、杠牢“政治责任”，强化“以会促改”

　　该局把开展“三假”问题和使用医保基金专项整治交叉检查反馈问题整改工作作为首要政治任务，把职责摆进去、把工作摆进去，坚决扛牢问题整改的政治责任，对症下药抓好落实。8月30日，该局召开全市开展“三假”问题和使用医保基金专项整治交叉检查反馈问题整改督办会议，组织全县19家定点医疗机构主要负责人、医保办主任、药剂科主任参加督办会。该局主要负责同志结合全市医保基金专项整治交叉检查反馈问题对本次全县定点医疗机构存在问题整改工作进行了安排部署，通过统一政治站位，达成问题整改共识，强力推进整改工作落实。会议强调各定点医疗机构要强化担当意识，明确各自整改工作责任，对于检查发现的问题，要坚决立行立改；同时要以此次交叉检查反馈问题整改工作为契机，举一反三，健全自身管理机制，强化关键环节和重点岗位的风险监控，不断规范业务流程制度，推动整改工作取得实效。

　　二、坚持“问题导向”，深化“以督促改”

　　该局坚持杠牢问题导向，对医保基金专项整治交叉检查反馈问题进行分析、摸清问题底数，逐项细化研究、制定整改措施，并督导全县各定点医疗机构逐项落实整改责任、明确整改时限，实事求是对待问题，从严从实从细抓整改落实，做到整改不折不扣、一项不漏。针对在全市医保基金专项整治交叉检查发现的全县定点医疗机构存在的过度及不合理检查、不合理用药、治疗、收费、超标准收费问题，该局将问题类型进行汇总分析，多次会同各医疗机构医保办、物价办、财务科、医务科、药剂科相关负责人开展问题整改分析研讨，找准问题症结，建好问题台账，并督导各定点医疗机构对照诊疗规范、物价收费标准、医保管理细则逐条进行整改落实。通过督导，各定点医疗机构也针对自身的.问题，采取不同的方式开展整改，保康县中医医院针对不合理治疗问题，开展了专题业务培训，指导临床医生按要求认真书写医疗文书，做到治疗有医嘱、有依据、有疗效分析。保康县人民医院针对不合理用药问题，开展了专项整治工作，制作了专题PPT，通过培训会形式将存在的问题一一进行剖析，并举一反三，指出工作中还可能存在的问题盲区和不足，围绕经办流程、疑点数据和内控设置，由点到面、纵向深入，查找解决问题的措施，并刀刃向内督促相关科室限期整改，将整改成效纳入绩效考核，切实封堵基金安全漏洞。目前，该局已督导保康各定点医疗机构已将医保基金专项整治交叉检查反馈问题全部整改到位，已追回全部违规使用医保基金。

　　三、构建“长效机制”，细化“以制促改”

　　该局通过建立医保基金安全规范运行长效机制，以定期下发整改通报、集体约谈、严格协议扣款等方式为抓手，倒逼各定点医疗机构单位正视医保基金专项整治交叉检查中的反馈问题，限时销号抓整改，树立行业自律意识，严肃医保服务行为。该局进一步完善定点医药机构协议管理，从规范定点准入管理、强化协议执行、协议执行与基金总额核定挂钩等方面创新管理方式，强化日常管理，将违法违规行为查处情况、医保基金使用情况等重要指标纳入医疗机构定点协议管理，并建立相应考核指标体系，将协议管理各项要求切实落到实处。同时把抓好问题整改与保康工作实际紧密联系起来，加强权力制约监督，形成靠制度管定点医疗机构、管医保基金支出的长效机制。针对交叉检查反馈问题指出的具有反复性、规律性、普遍性的问题，该局落实好标本兼治，拿出了“当下改”的扎实举措，形成了“长久立”的长效机制，建立健全了科学有效的制度体系、责任体系，通过一个问题整改、推动一类问题解决，从源头上预防问题再次发生。通过建立长效机制，该局着力营造了良好的医保服务秩序，构建了让全县人民放心的医疗和就医环境。

医保检查整改报告4

　　市医保局检查组共抽查了4家协议医药机构，其中三级和二级公立医疗机构各一家，分别为阜南县人民医院和柴集镇中心卫生院;非营利性二级民营医疗机构和协议零售药店各一家分别为阜南仁和医院和阜南县人民大药房。经检查共反馈有三家协议医疗机构存在违规收费和超医保支付限定范围用药等问题。

　　依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》规定，现给予如下处理:

　　(一)医保基金不予支付。

　　对阜南县人民医院、柴集镇中心卫生院与阜南仁和医院分别涉及的违规金额 1220343.48元、35891.1元、50261.37元，医保基金不予支付，已经支付的予以追回。阜南县人民医院、柴集镇中心卫生院、阜南仁和医院应在规定期限内足额缴存至阜南县城乡居民基本医疗保险基金支出户。

　　(二)支付违约金。

　　依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十六条规定，阜南县人民医院、柴集镇中心卫生院与阜南仁和医院应支付上述违规金额的' 30%，作为违约金分别为 366103.04元、10767.33元、15078.41元，阜南县人民医院、柴集镇中心卫生院、阜南仁和医院应在规定期限内足额缴存至阜南县财政局非税局。

　　(三)通报批评，约谈负责人。

　　对阜南县人民医院、柴集镇中心卫生院、阜南仁和医院违规行为在全县医保系统内通报批评，约谈相关负责人，责令立行立改。

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