胸腔穿刺的护理要点
胸腔穿刺是治疗胸腔积液的常用诊断和治疗方法，癌性胸腔积液的患者胸腔积液量大生成快速常常需要反复穿刺，患者痛苦大且并发症多。208年4月～2012年10月我科应用胸腔留置中心静脉导管的方法治疗癌性胸腔积液58例，取得较好的治疗效果，现将护理体会介绍如下。 一、资料与方法 1、一般资料 本组共58例患者，男39例，女19例；年龄36～79岁，平均62岁；原发病肺癌37例，乳腺癌9例，胃癌7例，卵巢癌4例，恶性淋巴瘤1例；均经病理证实。X线胸片及超声均提示为中等量或者大量胸腔积液。 2、方法 （1）物品准备 单腔中心静脉导管1根（美国Arrow管，不抗菌），输血器1副，小手术包1个，无菌透明敷贴1张，引流袋1只，5ml针筒1付，利多卡因1支。 （2）穿刺方法 患者取坐位或者半卧位，充分暴露超声定位的穿刺点。取5ml一次性针筒行穿刺点麻醉及试穿刺，然后取套管针穿刺，抽得胸腔积液后置入导丝，退出套管针，扩张器扩张皮肤，置入中心静脉导管约10～15cm，退出导丝，关闭导管夹，取固定皮圈固定导管并缝合固定一针，贴无菌敷贴。将输血器前端与中心静脉导管相连保留输血器的橡胶管部分与引流袋相连，形成一个密闭的引流系统。打开导管夹，引流胸腔积液。 二、结果 本组58例患者均一次置管成功，引流时间3天到25天不等，平均13.5天，平均住院天数18天。其中2例因固定不当滑脱（未缝针固定），3例因反复置管后形成包裹性积液引流不充分，另有18例次引流过程中出现堵管，取生理盐水20ml冲洗均能通畅引流。58例患者均未出现局部感染或气胸等并发症。 三、护理 1、穿刺前及穿刺时护理 穿刺前要做好心理护理，宣教穿刺的体位及注意事项，如避免穿刺时咳嗽和活动。如有不适可医学教`育网搜集整理说话或举手示意。还可以介绍同样已经置管引流的患者交流，减少患者的紧张感。穿刺时应注意观察患者的面色及呼吸情况，如患者出现头晕、面色苍白、呼吸急促、剧烈咳嗽等症状应及时停止穿刺，并做好抢救准备。 2、留置管护理 穿刺后要加强巡视病房，保持引流管通畅。注意控制引流的速度，一般排液速度不超过50ml/h。引流管应在床边妥善固定，引流袋要低于穿刺点20cm以上，防止引流液逆流。记录引流液的量、性质、颜色，并及时倾倒引流液。要注意穿刺点的护理，保持局部皮肤清洁，每3天局部消毒1次，并更换敷贴。如果局部有红肿、流脓应及时拔管另行穿刺。引流管的固定也非常重要，应将引流管呈“S”形固定于腋中线水平，固定时最好包括引流袋管及接口，这样翻身时引流管不易脱开，造成气胸。中心静脉导管管径细小，而癌性胸腔积液中纤维及蛋白等渗出物多，管腔较易堵塞。一般取生理盐水20ml加压向胸腔冲洗就能冲通，如无效还可用肝素0.1ml生理盐水稀释至10ml反复冲吸直到引流管通畅。如反复冲洗仍不通者可用导丝疏通。 3、胸腔内注药的护理 胸腔内注药一般均应在胸腔积液引流彻底后注药，先注入生理盐水20～30ml，确定导管未滑出。然后注入化疗药物或者促使胸膜腔粘连的药物。药物注入后取稀肝素封管，去除引流袋，妥善固定中心静脉导管。嘱患者改变体位，俯卧、仰卧、左右侧卧位各15min，一共约2h。夹管24～48h后开放引流。期间要注意患者有无发热、纳差、恶心、呕吐等化疗不良反应，嘱患者多饮水，进食营养丰富易消化的食物。定时复查血象及生化指标，及时应用止吐及升白细胞的药物。 四、讨论 胸腔穿刺术是外科常用的技术操作。胸腔穿刺术常用于检查胸腔积液的性质，有无特殊细胞及病原体，以确定诊断。抽出胸腔积液或积气，减轻压迫症状；向胸腔内注射药物进行治疗。并发症包括：气胸、出血、晕厥、空气栓塞（罕见，但灾难性）、感染，脾或肝刺伤以及复张性肺水肿，死亡极为罕见。恶性胸腔积液是一种常见的.肿瘤并发症，患者常常因为大量的胸腔积液压迫引起呼吸困难，甚至导致死亡。而且癌性胸腔积液生成速度快，采用传统的胸腔穿刺需要反复穿刺抽吸，医生工作量大患者痛苦多，抽液不彻底。且易引起胸膜反应、局部血肿、胸痛、肺损伤、气胸等并发症。反复穿刺还会造成患者的恐惧心理。相比之下只要穿刺一次的中心静脉导管更加容易为患者接受，而且中心静脉导管组织相容性好，导管柔软头部光滑圆钝，不易损伤周围组织。持续低流量引流可以一次性引流净胸腔积液而不易出现由于放液太多太快引起的纵隔摆动和急性肺水肿。夜间及不需引流时可以封管去除引流袋，可以让患者更加自由的活动，不用担心引流管的滑脱或者引流接口脱开导致气胸发生。与传统胸引管相比优势明显。但是对于包裹性及多房性胸腔积液由于中心静脉导管成本高，优势不明显，仍以传统胸腔穿刺为主。另外，中心静脉导管留置时间长，患者抵抗力弱，且化疗后白细胞水平低下，易并发感染。因此，熟练掌握各个过程的护理要点，严格无菌操作，妥善固定引流管保持通畅，才能保证治疗的成功。
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