腰椎参数测定与腰椎不稳的关系评估论文
非外伤性下腰痛患者的逐年增加，可能与腰椎不稳有关。“腰椎不稳”在1951 年被Harris 首次提出，然而至今，腰椎不稳的定义与诊治仍存在争议，临床尚无明确的检查标准。究其原因，主要是不同领域的学者从不同的研究方向赋予了不稳定完全不同的含义。针对腰椎不稳与腰椎滑脱，众说纷纭。本文将影像学上无明显腰椎位移改变，但出现明显下腰痛的临床症状的病变定义为单纯性腰椎不稳。为比，在测量腰椎不稳时只选择单纯性退行性腰椎不稳(不含滑脱)的患者，并对健康人群和患者的腰椎参数进行比较。
目前普遍接受腰椎动力位片，需患者配合做过屈过伸动作，诊断复杂不客观，给腰痛患者带来不便。因此需要寻找CT平片的静态方法。腰椎矢状面测量是公认方法，而临床并未确定前凸变化与腰椎不稳有必然联系。因此，本研究将从整体分析前凸与腰椎不稳的关系。同时，目前尚未证实退变性侧弯与腰椎退行性改变之间存在直接的相关性，因此，在冠状面选择侧凸作为参数来研究腰椎不稳。针对局部，侧重下腰椎，局部测量L4与L5相对骶骨的距离。
综上所述，本研究选择前凸指数，L4 和L5 相对骶骨的距离，冠状面腰椎侧凸指数等4 个参数，对东北地区人群的腰椎相关参数进行测量，并对腰椎不稳进行评估。
1 材料及方法
1.1 材料
实验采集样本：选择中国东北地区人群，吉林大学中日联医院放射外科的CT 平片，其中包括健康成人120例(男、女性各半)，患者80例(男、女性各半)。
1.2 方法
1.2.1 前凸指数取腰椎CT 平片矢状面，以L3 椎体前缘中点为角的顶点，分别以T12 椎体正中矢状位后下缘最低点和骶椎正中矢状位后上缘最高点为角的终点作角，取该角为α间接反映腰椎矢状面上的前凸程度。
1.2.2 侧凸指数取腰椎CT 平片冠状面，分别沿L1下缘和L5上缘为角的一条边作直角，取直角分别为∠1和∠2，用COBB 工具测得两个不相邻直角∠1与∠2之间相差的角度θ间接反映腰椎整体的侧凸程度。
1.2.3 L4/L5相对骶骨的距离取腰椎CT平片矢状面，沿骶骨前缘作直线AB，过L4前上缘最高点作直线AB的平行线CD，测量两条平行线之间的距离为d1即为L4相对骶骨的距离，同理，测得L5相对骶骨的距离为d2。
2 结果
2.1 前凸指数在单纯性腰椎不稳发生时明显增高
测量结果显示，腰椎不稳患者腰椎前凸指数比健康人更高，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。相比于健康男性，健康女性的前凸指数更小。
2.2 侧凸指数个体差异明显
测量显示健康成人侧凸指数存在明显个体差异，30%甚至超过患者，而有些腰椎不稳的患者却没有表现出明显的侧凸指数，甚至θ=0°。
2.3 腰椎L4/L5相对骶骨距离在发生单纯性腰椎不稳时明显减小。
L4/L5 相对骶骨的距离在男女性别差异上表现更为明显，男性的d1，d2 测量值均大于女性相应的测量值。同时，当患者出现单纯性腰椎不稳时，d1/d2的测量值均小于健康男、女性的测定值，差异具有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
3.1 健康成人腰椎相关参数的临床诊断标准
通过测量和Matlab软件的统计学分析，得到了针对中国东北地区健康成年男性/女性的腰椎相关参数的临床诊断标准。运用统计学原理，把( xˉ -1.28S, xˉ +1.28S)作为健康成人腰椎前凸指的诊断参考区间时，既可避开健康成人与患者散点的重叠区域，减少漏诊率，同时保证80%的健康成人腰椎前凸指数α 落在该区间内。由此确定α 的诊断参考值范围：男性126.784°<α<132.304°女性126.785°<α<131.025°。d1/d2的诊断参考区间选取方法同上，得到d1的诊断参考值：男性66.693 mm<d1< p="">
3.2 凸指数α，L4/L5 相对于骶骨的距离d1/d2 是衡量单纯性腰椎不稳/单纯性腰椎退行性改变的重要指标
当患者发生单纯性腰椎不稳时，前凸指数α 明显变大，L4/L5相对于骶骨的距离d1/d2明显变小。结合影像学观察，可推测这两种改变均与腰椎生理曲度变直有关。正常的腰椎有向前的生理前凸, 对维持脊柱的生理曲线和人体平衡、姿势起着重要的作用。从防卫角度看，腰椎曲度的改变是腰椎自身增加稳定而出现的`代偿性姿势，为增加自身稳定，以腰椎前凸变小来代偿，自然伴随腰椎整体曲度的改变和前凸角度的增大。腰椎主要功能为承担轴向载荷，在生理上，L4-L5，L5-S1 承受压力最大，从流行病学数据来看，在局部腰椎退行性改变多发生在L4，L5 上。腰椎曲度变直时，下腰椎由于承重载荷最大而相对起始位置向后移动，相邻椎体因椎间盘变薄而相互靠近，由此分析L4/L5 相对于骶骨的距离都将变小。
3.3 侧凸指数θ 变化无规律，临床诊断意义不大
一般认为，当腰椎发生退行性改变时，由于腰椎受力不平衡而出现椎体左右不对称负载，过高应力作用易致侧椎间隙变窄、髓核移向对侧维持了该侧原有的椎间高度，椎间盘倾斜以及滑脱(尤其是侧向移位)等因素的影响导致椎体倾斜使得上段腰椎出现临床影像学上明显可见的腰椎退变性侧弯，且发生率为6%~68%[。而此次测量，并不能得出健康成人或是下腰痛患者θ 的角度变化规律，测量结果也无统计学意义。
分析θ 的测量结果不理想的原因，可能为：
(1)健康成人在就诊拍CT平片时，体位没有摆正，主观的身体扭曲导致出现人为的侧凸角度，而对于下腰痛患者，在做CT平扫时，极有可能因为疼痛而改变体位。
(2)有研究证明，只有当退变腰椎侧凸模拟模型被施加800N 以上轴向载荷时，腰椎应力分布和承载特点才会发生显著变化而导致椎体倾斜。因此，当下腰痛患者的腰椎未受到足够大的应力作用(≥800 N)时，腰椎可不呈现明显可见的侧凸角度。
3.4 健康人群腰椎生理结构存在性别差异
文献中显示，男女之间存在多处生理结构的不同，包括骨骼，肌肉，内脏等等。对于腰椎而言，男女存在差别的原因可能是女性腰背肌力量较男性不发达，女性骨盆倾斜度较男性增大所引起。在测量过程中发现α与L4/L5两个指标，东北地区男性测量结果均大于东北地区女性，利用统计软件分析其男女样本数据差异有显著的统计学意义(P<0.05)。
本文运用CT 平片，静态分别测量了健康人群和患者腰椎正中矢状面的前凸指数，L4 和L5 相对骶骨的距离，腰椎冠状面的侧凸指数等4 个参数，得到东北地区健康人群的腰椎相关参数。脊柱的生物力学表明，脊柱病理形态结构的出现及其定量测量是预测脊柱不稳定的客观依据，其中前凸指数α，L4/L5相对于骶骨的距离d1/d2是对诊断单纯性腰椎不稳具有临床参考价值。然而是否患者可以省略生理生化复杂检查，仅通过影像学分析对腰椎不稳进行临床诊断仍然值得商榷。
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