医院医保管理制度优选【15篇】
现如今，制度起到的作用越来越大，制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。那么你真正懂得怎么制定制度吗？下面是小编为大家收集的医院医保管理制度，仅供参考，大家一起来看看吧。
医院医保管理制度1
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的'维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
医院医保管理制度2
参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。
1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的'部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。
2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。
3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。
医院医保管理制度3
1、政策宣传制度
（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的'实施措施等。
（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医院医保管理制度4
一、医保办工作制度
1、认真执行省、市基本医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗保险管理政策和医院规章制度，加强医疗保险管理服务协议履行和技术补偿方案操作工作的管理和监督，维护国家、患者、医院利益。
2、建立健全医院医疗保险管理制度和操作流程，指导临床科室及相关人员严格规范履行服务协议。
3、认真审核、审批参保就诊人员特殊检查、特殊治疗项目的申请，审核家庭病床、慢性病双向转诊资格。
4、根据医疗保险管理服务协议、新农合技术补偿方案规定，定期组织人员检查门诊处方、住院病历，发现问题及时反馈整改。进行费用动态分析，发现异常，提出管理意见。
5、配合医院做好市、县基本医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗保险管理政策的宣传，协调、处理参保人员诊疗过程中的疑难问题。
6、负责与上级管理部门的沟通、协调，办理费用对账等工作。
7、组织人员整理、归集医保处方及费用报表，确保各种资料的真实与完整。
8、配合上级管理部门、医院完成各项检查。
二、核验医保卡制度
1、门诊医师接诊时，收费员结算时，必须认真核实就诊者医保卡，发现持非本人医保卡就诊者，应婉言拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。
2、参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的费别，并到医保窗验卡，病人入院后所住科室接诊医师核实参保患者医保卡。
3、病人出院时，应由主管医生在病历首页右上角注明“人卡相符”并签署医师姓名与时间，否则，出院处应拒绝给病人办理出院手续。如果主管医生未在病历首页上注明“人卡相符”，出院处办理出院的，由此引起的后果由出院处负责。
三、参保人员出入院管理制度
1、保证需要住院的参保人得到及时的治疗；杜绝将应当在门诊检查治疗的轻病人收住院或挂名住院；禁止将不符合急、危、重症的病人收入重症监护（ICU等）病房。
2、及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，禁止强行让不该出院的病人提前出院。
3、符合住院标准的参保人入院时按“核验医保卡制度”中规定相关流程执行。
4、参保人出院时，由病区主管医师在患者住院首页的右上角，注明“人卡相符”四个字，并签署医师姓名与时间，住院处凭患者“出院记录”、“住院疾病情证明书”等资料办理出院结帐手续。
四、参保人市内外转诊制度
1、参保人员需要市内外转诊时，应在医院内填写《市内外转诊申请表》，经医生审核后，由医院医保办办理转诊手续。
2、参保人员市内外转诊的费用，按照医保规定执行。
一）参保人在需要就医时应前往市内的指定医疗机构。
二）如果参保人需要前往市外指定医疗机构就医，必须先到本市指定医疗机构开具异地就医介绍信，办理相应手续。
三）本院没有市外转诊手续的授权，因此需要市外转诊的患者应前往具备资格的定点医院办理手续。
四）本院暂无能力诊治危重病人或疑难病人，需要转诊的患者可办理出院转诊手续。
一）严格按照基本医疗保险和新农合用药范围列表中的药品使用，遵循药品说明书的使用要求，并执行国家、省、市有关药品价格的政策规定。
二）医生在门诊、住院治疗（包括出院带药）时，应掌握和控制药品种类和药量，严格按照协议和《处方管理办法》的规定执行。未经医保中心核准的药品不能计入医保记帐。
三）医院药剂科应配备医保中心公布的属于本院专科用药的西药品种70%以上，中成药品种50%以上，基本医疗保险药品目录内药品应达到300种以上，以保障患者的药品供应。
四）医保用药应遵循“因病施治、合理用药”的原则，首选目录内疗效好、价格不高的普通药；严格控制使用贵重药、进口药；不滥用辅助药；使用自费药必须征得患者同意并签字。急诊处方不超过3日用量，一般处方不超过7日用量，慢性病、特殊病等适当延长需注明理由并签字；住院病人出院带药不超过7日用量。
五）医生应严格掌握药物适应症，用药必须与诊断相符。
六）自费药品费用比例应控制在总药品费用的10%以内。
七）医保处方或治疗单的背面应贴附收费并单独保存，以备检查。
八）相关职能科室应严格执行国家、省、市有关药品管理的法规，执行药品价格政策，杜绝假药、劣药售出。
为保障参保人的权益，医生在诊治时应尽可能使用医保目录内的药品或项目。如果需要使用自费药品或诊疗项目，必须先征得参保人或其家属的知情同意并签字。应以甲类、乙类目录药品为主，尽量避免使用统筹外药品。
二、参保人使用统筹外药品、诊疗项目、自费材料以及进行特殊检查、治疗和服务设施时，必须先征得参保人或其家属的同意，并签署“知情同意书”。
三、医院每月定期检查自费药品和项目签字制度的执行情况。
八、特诊特治审批制度
一、如果患者有重大疑难疾病，常规检查无法确诊，一般治疗无效，才能申请特检、特治。
二、确实需要特检、特治的病人，必须先填写申报单并由病人签字，最后由医保办审批盖章。
三、严格控制重复特检，如果确实需要复查，必须按照医嘱批准后进行。否则，检查费用将全部由患者自行承担。
四、特殊治疗必须严格掌握疾病指征，如果没有适应症，就不能申请特治。否则，医药费用将不予报销。
九、使用高价值医用耗材、检查或贵重药品的审批和告知制度
一、大型设备检查治疗、高价值医用消耗材料和进口或贵重药品的使用必须合理，并且必须严格掌握适应症。
二、单价超过200元的医学检查、贵重药品和高价值医用消耗材料必须实行审批和告知制度。在使用之前，必须先告知患者或被授权人，并征得他们的同意并签字。然后填写本院使用高价值医用耗材和进口或贵重药品审批单，由科室主任签字后报医院主管领导审批同意后方可使用。
三、专门的医保科核查人员会定期核查医学检查、治疗、收费和高价值医用耗材的使用情况。
四、如果发现不合理的医学检查、治疗、收费和高价值医用耗材的.使用情况，或者未按规定审批使用的情况，将按照医院奖惩条例进行处罚。
六、门诊慢性病管理规定
为保障门诊慢性疾病患者的合理医疗需求，更好地为参保人员提供服务，根据《南宁市城镇职工基本医疗保险门诊严重慢性病管理实施办法》的要求，我院制定了门诊慢性疾病管理制度，具体如下：
一、门诊严重慢性病的病种范围包括：冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺气肿、高血压（Ⅱ期以上）、帕金森氏综合症、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性充血性心衰、甲亢、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、银屑病、系统性红斑狼疮、精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）（区）、再生障碍性贫血（区）、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗（区）、类风湿性关节炎（市）。
二、门诊严重慢性病的申请审批程序：
参保人员如患有门诊严重慢性病，需先填写《门诊严重慢性病申请审批表》，并提交医院疾病诊断证明书、近期病历病史、临床化验单和辅助检查单等复印件作为申请材料。医保办会将申请材料送交市医疗保险经办机构进行审核。
经市医疗保险经办机构评审认定并发给《门诊严重慢性病治疗卡》后，参保人员方可在定点医疗机构进行门诊严重慢性病诊治。定点医疗机构在为门诊严重慢性病参保人员诊治时，必须书写门诊病历，并使用有“门诊严重慢性病专用”印章的处方笺书写处方。其他非本人选定的定点医疗机构和药店不得使用《门诊严重慢性病治疗卡》。
门诊严重慢性病治疗卡》由持卡人本人使用，不得转借他人或帮助他人开药。医师在诊疗工作中，应坚持实事求是的原则，严格规范医疗文书书写，病历中应详细记录患者症状、体征及治疗情况，根据病情合理检查，合理用药。门诊严重慢性病诊断标准和用药范围严格按照《门诊严重慢性病诊断标准和用药范围》的规定执行。
对于投诉管理制度，医保办负责接待参保人员的投诉，受理投诉范围包括与本院有关的医保服务、医保诊疗、医保用药、医保结算等方面事宜。建立投诉记录本，由受理人员对投诉进行调解和处理并进行相关记录。以事实为依据，以法律、法规为准则，公正处理投诉，保护双方合法权益。投诉内容涉及其他部门的，与相关部门协调解决。影响较大、疑难复杂的投诉上报医院处理。投诉处理完毕后，相关资料留档备查。
为了控制医疗保险费用不合理增长，及时发现并处理工作中存在的问题，做到因病施治、合理检查、合理用药，使国家和患者的利益得到保障，我院制定了一系列措施。医疗保险应遵循“四基”医疗原则，即“基本用药、基本技术、基本服务、基本收费”，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，严格出、入院标准，禁止过度服务，严禁挂床住院行为。
二、医疗服务规范
为了保障医保病人的权益，严禁超量用药、超限用药、重复用药，以及与病情不符的检查、治疗、用药。同时，也严禁分解处方、分解检查、分解住院等行为。
三、知情同意制度
门诊医师每张处方超过100元时，必须征得参保人的知情同意并签字。若未能按规定执行，将按照相关规定进行处罚。
四、自费药品及诊疗项目费用控制
各科室应自行控制调节医保病人的自费药品、自费诊疗项目费用，确保其不超过医疗总费用的10%。如因不执行而受到处罚，将按实际处罚金额的60%直接在科室奖金效绩工资中扣除，15%直接在个人效绩工资中扣除。
五、医保处方和病历检查
医保办每月将按照“医保处方检查管理制度”和“医保病历审查制度”进行医保处方和病历检查。如发现存在问题，将在次月反馈到相关科室，并限期整改。
六、数据分析和预警
医保办每月将分析门诊及住院用药比例、现金支付、门诊人均费用、住院人均费用等数据。如同比发现增长10%，将按属异常及时主管领导汇报，并向全院通报提出预警。医保办将分析原因，如发现违反相关规定的情况，将按照医院奖惩条例进行处理。
医院医保管理制度5
一、入院流程
1、首诊医师应严格掌握患者入院标准。外伤患者需住院治疗的，首诊医师应告知患者或家属到医保、新农合结算中心办理审批手续。
2、患者住院时，应出示本人医保证或合作医疗证，首诊医师认真核对，在入院通知单中标明患者身份，经住院处办理住院手续。
3、住院处办理住院手续时，应确保入院通知单、病案首页中患者基本资料与证件相符并对患者身份作出标识，以利于病房管理。
4、入院后，科室根据患者身份使用不同颜色的一览卡和床头牌。新农合患者还应填写身份确认书，由护士长及主管医师签名，身份核验书附于病历中。
二、住院管理
1、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、新农合药品目录。
2、医保患者目录外药品费用占药品总费用的比例应控制在10%以下，新农合患者目录外药品费用占药品总费用的比例低于20%。 3、患者住院期间，收治科室应每日为其发放项日齐全、内容完整的住院费用“一日清单”。
4、病历记录及时、准确、完整，各项收费在有医嘱，检查报告单收集齐全，出院带药符合规定。
5、及时为符合出院条件的患者办理出院手续，为患者提供结算所需各种材料，不得出现挂床住院现象。三、转院管理
1、限于技术和设备条件不能诊治的疾病或不能确诊的患者，由科室专家进行会诊，科室主任同意后，填写转诊转院审批表，到医保办登记备案，经医保、新农合管理机构审批后方可转院。
2、严格掌握转院标准，不得将不符合条件的患者转出，也不得拒收下级医院转诊来的患者。
3、患者自行转院后，医师不得再补办转诊转院审批表。特殊情况经医保、新农合管理机构批准后办理。医院医保管理制度6
一、入院管理规定
(一)医保患者办理住院手续时,应携带《医保手册》、社保卡到住院处,工作人员认真核对参保人员《手册》中的照片,并根据患者的诊断,按《手册》填写的身份、数据及其它信息进行登记;患者未在红名单内或未持医保手册者,应全额缴费,手工报销。 (二)医保、工伤、合作医疗患者住院时,应持“医保手册”、“工伤证”、“合作医疗证”到住院处办理住院手续。住院处工作人员应在住院单上加盖“医保”、“合作医疗”、“工伤”章,以提示病房医生在为患者诊治时要按相关规定执行。
(三)凡办理住院手续的医保患者其住院通知单上医生注有以下原因者:交通事故、医疗事故或其它责任事故造成伤害的;因吸毒、打架或违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等,住院处工作人员应全额收取患者住院费用。如医生诊断未详细注明,经办人有疑问时,有责任询问患者的受伤原因,并按医保规定收取其住院费用。
(四)医保患者在住院期间严禁请假外出,其请假期间的医疗费用住院处按自费收取。
二、出院管理规定
(一)患者出院时,病房为医保患者提供出院诊断证明一式三份,其中一份交患者,一份附在病历中,一份随出院通知单交到出院处,经办人将诊断证明贴在患者结算明细单上,报医保中心审阅。 (二)参保人员办理完出院结算手续后,出院处才可将《手册》返还患者。
(三)患者自院方开出出院通知单的.第三天后拒不出院者,其医疗费用住院处按自费收取。
(四)参保人员出院后,从出院处通知其结算医疗费用之日起两周后仍未来结算的,出院处应将其《手册》号及公民身份证号码上报参保缴费的区、县社保中心。
违反《手册》使用管理规定,造成医疗保险费用结算错误者,北京市医保中心将追回其相关费用,要杜绝此类问题发生。医院医保管理制度7
违纪处罚标准：
1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20元。
2、用量：
1）急性病3天量；
2）慢性病7天量；
由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资10元。无科主任签字把关者，扣发奖金50元。
3、开药原则：
1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。
2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕
3）用药必须与诊断相符。
4）不得超医师级别开药。
4、大额处方管理：
不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元。
5、处方书写:
1）一张处方只限开5种药。
2）处方内不得缺项。
3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量_总量／每次使用剂量、途径、用法。
4）诊断必须用中文书写。
违规者每次每项扣发工资10元。
6、门诊病历;
l）患者看病必须建门诊病历。
2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。 ①不建病历扣工资100元，并补齐；②无如实记载每次每项扣发工资20元。 7、贵重药品使用原则:
单价超（含）100元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。违纪处罚标准:
9、自费药或部分自付药使用原则:
凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50元。
10、大型检查：
1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续；
2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。违规者每次每项扣发奖金50元。医院医保管理制度8
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病。
3、特殊病人必须到指定科室就诊。
4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。
5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。
医院医保管理制度6
为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特成立医保检查组，幵制定相关管理办法。
一、医保检查组成员：
组长：马勇杰
组员：丁红艳、姚莉、厍永顺、吴丹、赵晓莉
检查组工作职责：
1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四个时间准时查房，统计医保住院患者在床情况幵记录，同时，病房责仸护士每天检查医保住院患者在床情况。
2、检查组发现医保住院患者不在床一次，罚责仸医生100元，将罚款单当日报送财务。（注：上级部门检查发现医保住院患者不在床，一切经济、行政处罚由科室主仸承担。）
二、医保住院患者管理办法：
1、医保患者入院，即收取幵保留社保卡、身仹证复印件；要核对、验证收治患者情况，身仹证及医保卡是否相符。
2、对急诊住院，或未带医保卡的患者，病区需通知患者或家属第事天（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。
3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办，上报所属医保经办机构处理。
4、严栺把握入院挃针，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗亊故、交通亊故、职工工伤、生育等等，不属于医保支付范围的，不能以医保类别就医。
5、严栺控制参保患者的医疗费用，规范实施医保工作。住院期间需审批和自费项目，医生在使用前请与患者或家属沟通记录，以签字为证。自费项目不得用其它项目名称替代收费，一经发现严肃处理。
6、参保患者出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
7、严栺执行抗生素使用挃导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。严禁误导消费、开大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，幵取消医保处方权。
8、应严栺掌握出入院标准，实行宿床制。在病区一览表上的诊断卡，分别注明病员费用性质，如：市社保、省社保、车祸等等；凡符合入院标准患者，住院期间每日24小时必须在院。
9、严栺按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。定期对在院患者进行查房，幵有记录。注意加强医保在院病员病员管理，病员外出请假不能超过两次。若有关部门连续两次检查该病员未在院，即视为挂床住院。
10、患者费用必须每日记账，按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的`检查。
11、材料严栺按照要求加价，输入高值易耗医用材料价栺时，应核对数据库的材料单价，如有疑义，及时和医保科联系。避免产生物价争议，影响医院形象，导致不必要的负面影响。
12、出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入患者住院费用中，这部分费用医保中心不予支付。严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。将市医保中心及医院医保科审批同意后的项目表留存保管。
13、出院前，检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用、审批单，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室费用；
14、患者预结帐时，应核对患者的费用情况，如床位费、护理费等；出院患者对住院费用有疑问时，请认真检查核对，须做更改的，由科室说明情况，经医保办审核同意后，到入出院处做更改。
15、与我院有协议的外地医保患者，已进入医保管理程序，也按此办法管理。患者出院后，将全套资料带回外地报销。
16、住院期间患者对仸何费用提出疑问时，病房医务人员要耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。
本管理办法最终解释权在医保科。以上管理办法请各科室严栺执行，幵管好科室的实习医生，如违反此管理办法给患者带来麻烦，由科室负责解释处理，使医院造成经济损失，将由科室主仸承担责仸。
医院医保管理制度7
1、病案室、统计室工作制度
（l）做好病历保存工作，不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。 （3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度
（l）按照《处方管理办法》进行管理。
（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度
（l）负责医疗保险患者的医疗质量。
（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。
（4）负责医疗保险的'医疗纠纷的处理工作。
（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度
（l）负责医疗保险网络的维护工作。
（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。
（3）负责全院网络的建设工作。
（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
医院医保管理制度8
院长行政查房是院长带领行政职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种重要管理形式。为进一步深化医院管理年活动，加强科室规范化管理，促进科室管理、医疗服务质量再上新台阶，从而全面提升医院各项工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的：
通过定期对全院各科室进行行政查房，全面检查医疗护理质量、医德医风、规章制度执行、收费情况等工作，并听取意见，解决问题，促进科室规范化管理，提升医院各项工作管理水平。
二、参加行政查房组成人员：
由正副院长带队，办公室、纪律监督小组、医教科、护理部、院感科、设备科、后勤保卫科负责人和抽调有关人员参加。
三、行政查房查看内容：
主要包括科室行政管理、规章制度执行、劳动纪律、服务态度、环境卫生、物资供应、安全保卫；医疗核心制度、知情同意（医患沟通）、处方病历书写质量、临床教学、医疗保险（新农合、高州城镇医保、茂名城镇医保）、合理规范用药、专科收治病人管理；护理措施落实、查对、隔离消毒、无菌操作、疫情报告等与护理、院感有关制度执行情况等；设备使用与管理等。同时对科室提出的疑问及实际困难进行现场解答和解决。
四、行政查房分组情况及分工：
（一）行政管理组：
主要检查科室行政管理、劳动纪律、仪表着装，文明用语、服务态度、医德医风、规章制度落实情况等。
（二）后勤保卫组：
主要检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、用餐问题、设备使用与管理、维修保障等。
（三）医疗组：
主要检查科室首诊负责制度、三极查房制度、会诊制度、疑难危重死亡病例讨论制度、术前讨论制度、医患沟通制度、知情告知制度等核心制度的
执行情况；病历（包括门诊、留观病历）质量、处方质量、合理规范用药情况；按专科收治病人情况；临床教学开展情况；医疗保险执行情况；医技科报告单及各类登记材料的书写质量；医疗安全防范措施执行情况等。
（四）护理院感组：
主要检查科室基础护理、生活护理、专科护理、心理护理等护理情况；交接班制度、查对制度、医嘱制度、隔离消毒制度、无菌操作制度等与护理质量有关制度的.执行情况；护理查房、病区管理、药品管理、收费管理情况；护理文书书写质量；消毒隔离、传染病疫情报告、院感管理情况等。
五、行政查房程序：由各小组按各自分工开展检查，检查结束后集中在科室通报检查结果并提出整改建议，最后由院长总结并提出整改意见。
六、对在查房中发现的问题，要按医院有关规定限期整改。对一些原则性问题和屡犯或整改效果不满意的问题，除处予经济处罚外，还与职称晋升、人事聘任直接挂钩。
七、凡院长在查房中提出需要解决的事项，有关职能科室要加强督办，并将承办进展情况、处理结果向院长或分管院长汇报，并转告医院办公室。
八、行政查房每周一次，每次检查一个科室。每次查房前由院办负责通知参加行政查房人员集中，统一行动。
九、各检查小组可根据本线实际情况进一步细化检查内容和标准。
十、本制度从20xx年5月6日起执行。
医院医保管理制度9
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的.身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。
4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
医院医保管理制度10
为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点
《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
一、就医管理
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。
9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。
11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的`10%以内。
二、医保用药管理
1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。
4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。
7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。
三、费用结算管理
1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。
4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。
6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。
8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。
四、计算机系统维护管理
1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。
4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
医院医保管理制度11
1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。
2、医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保（合）人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。
4、医院在为参保（合）人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保（合）人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的'前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保（合）人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、慢性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。
6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续医疗保险规章制度百科。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7、医护人员要核对参保（合）病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒名顶替住院。
8、做好参保（合）病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保（合）病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。
10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评
11、严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。
12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。
13、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。
14、按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的基金，做到申报及时、数据准确。
医院医保管理制度12
为建立健全财务账目，确保参保人员及门店与医保中心的费用结算，特制订本制度。
一、财务票据管理：
1、收款员领取收费票据时要注明领用时间、起止号码、数量、名称等内容，并在票据登记簿上签字。
2、根据GSP要求，门店药品销售非质量问题一经售出不得退换。退回的商品应打印销后退回电脑小票保存备查。
3、认真做好各种票据的监督检查工作，门店应对票据的领用、使用、保管情况和票据所收资金的手指情况进行不定期或定期检查。
4、对发生退费、作废、重制票据等情况，票据管理员要逐张审查、核对，确保收款的正确性。
5、财务人员负责医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
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6、做好季度盘点，盘点应及时做好电脑记账和保管，每月初对上月的配送单据、退货单据、销售汇总等单据按照药品、保健食品和医疗器械分类装订，并按照《药品经营管理制度》要求进行保存备查。
7、门店按规定做好财务核算、按月编制会计报表、会计凭证、帐册。
二、费用结算管理
1、参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自付的药品，自付部分以现金支付。
2、参保人员医保账户资金不足部分以现金支付。
3、定点门店对外配处方药实行专门管理、单独建账，所有医保费用支付的药品必须是医保部门允许结算的药品(与医保结算码一致)。
4、门店指质量负责人负责基本医疗保险用药服务的管理，协同本地医疗保险局做好相应的日清账、月对账管理工作。每月一次上交发票存根(记账联)于公司财务部。
5、划扣的资金按照《保定市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》的规定，通过与医保中心对账，每月定期向本地医保中心申请结算上月的医保费用，并提供账目清单。
6、若每帐发生操作问题、网络问题可向医保局财务部查询联系，发生技术问题(服务器连不上)可向医保局信息中心查询联系。医院医保管理制度3
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医院医保管理制度4
1 、对前来就医的.患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。 2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
医院医保管理制度13
一、建有医院医疗保险管理组,在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室(以下简称“医保办”),并配备2―3名专(兼)职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法,医保办有明确的岗位职责,健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、建立医保管理网络,贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督,对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。
四、规范医疗行为,认真贯彻执行医疗保险各项政策规定,按时与县医保中心签订医疗保险定点服务协议,按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定,合理检查、合理用药、合理治疗。
六、明确专门部门扎口管理基本医疗保险慢性病确认、转院、特殊医疗等相关审批手续;采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用的.划卡结付;落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施,落实医疗保险住院费用控制标准,合理控制医疗费用过快增长,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为,控制并降低住院药品占比、自费率占比,确保医疗保险药品备药率达标,将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示,公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理,规范一次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定,确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作,加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作,正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定,按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
十二、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,公布举报奖励办法和监督电话,公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉,努力化解矛盾,保证医疗保险各项工作的正常开展。
医院医保管理制度14
特殊病种管理制度
(一)医保特殊病种管理制度
1.根据平阳县城镇职工基本医疗保险特殊门诊医疗费用管理试行办法的规定,特殊病种有以下几种:
(1)恶性肿瘤放、化疗。
(2)器官移植后的抗排异治疗。
(3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系统性红斑狼疮。
(5)再生障碍性贫血。
(6)血友病的治疗。
2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特殊疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意,再报医保经办机构审批。
3.特殊病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。
4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按普通病情对待,统筹基金不予支付。
5.特殊病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。
6.特殊病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销。
(二)农保特殊病种管理制度
1.根据平阳县新型农村合作基本医疗保险特殊医疗费用管理办法的规定,特殊病种有以下几种:
(1)恶性肿瘤放、化疗。
(2)器官移植后的抗排异治疗。
(3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系统性红斑狼疮。
(5)再生障碍性贫血。
(6)血友病的治疗。
(7)肺结核辅助治疗。
(8)10岁以内患苯丙酮尿症的参合儿童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特殊疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意报医保经办机构审批。
3.特殊病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。
4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按普通病情对待,统筹基金不予支付。
5.特殊病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。
6.特殊病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销
医保床位管理制度
1.医保病人床位费按各级医保规定标准进行计算机程序自动控制管理,超标准部分病人自负。
2.医保办管理人员根据医生填写的申请理由,进行审核,并作出是否纳入医保报销范围的意见。
3.医保办管理人员对住监护病房时间超1个月的病人应经常与主管医生沟通,询问是否仍符合医保规定。如不符合应及时转出监护病房,对不符合医保限定支付范围的监护病房床位费及治疗费不得纳入医保支付。
4.医保病人不得挂床住院,对住院天数超30天以上的人员,医保管理人员应经常与主管医生沟通。同时告知住院病人。
5.icu病房医保限定支付范围,限以下适应症之一的危重病人:
(1)各种原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)严重创伤,各种复杂大手术后及列入支付范围的器官移植术后需要监测器官功能者;
(3)心脏复苏后;
(4)严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者。
医保入出院登记制度
1.医生开出住院许可证后,病人在医保窗口办理入院登记,管理人员根据规定认真查阅门诊病历,对入院指征及病种进行审核并登记。
2.参保人员急诊或在非正常上班时间住院治疗的,办理住院手续的收费处工作人员及主管医师负责告知病人/家属次日到医保窗口补办登记手续。未按规定时间办理登记手续期间发生的医疗费不得纳入医保支付范围。
3.管理人员在做好审核登记后向病人发放医保病人住院须知。
4.主管医生务必做好医保病人的身份核对工作,医保管理人员每周定期下病房对医保病人身份进行抽查核对。
5.主管医师对符合出院条件的.医保病人应及时办理出院手续,根据病情及出院带药的规定,开具出院带药的品种和数量,并对病人住院期间医疗费用进行再次审核。
对代管出院病人按各级托管单位要求,提供费用清单,加盖发票审核章并签名,告知病人带上报销需用材料,到经办机构报销。
医保医疗费用管理制度
1.严格执行国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
2.医务人员按照临床诊疗规范开展医疗服务,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,将医疗费用控制在合理范围。
3.医保办管理人员每日对住院病人医疗费进行审核(包括药品,检查,治疗,材料。护理收费等),如有疑问,及时与相关科室及主治医师沟通核实,避免出院病人不合理费用,做到出院前更正落实好住院费用,以减少医保经办机构的剔除费用,维护病人权益。
4.医保办每季度末定期抽查数份出院病历,对检查、用药、收费等情况进行审核(主要查记录情况),对存在问题向相关科室反馈,并落实整改。
5.对不符合医保支付范围的费用,主管医师及相关科室责任人应做好患者或家属知情同意工作。
6.对医保经办机构审核剔除费用,各相关科室要认真进行核对解释,及时反馈,对确实存在的问题进行整改修正。
医疗保险管理制度
1.坚持“以病人为中心,以质量为核心”的宗旨,全心全意为基本医疗保险者服务。
2.严格执行国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
3.认真贯彻执行基本医疗保险制度,严格按照《浙江省基本医疗保险,工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目》的规定进行管理。
4.医务人员必须严格按照临床诊疗规范开展医疗服务,严格掌握住院指征及各项诊疗项目适应症,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,杜绝浪费。
5.计算机网络中心确保电脑程序管理系统的正常运行,以确保医保数据的完整、准确。
6.按医疗服务协议条款及时做好医疗费用的对帐结算工作。
7.医保管理人员做好医务人员
医院医保管理制度15
一、保证药品质量：
1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。
2、所有购进药品只能从拥有合法经营(生产)资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。
3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。
4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。
二、严格执行国家政策，保证药品供应
认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。
三、严格大药房工作管理制度
工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。
四、做好药品的分类管理工作
严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列;做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作;非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。
五、做好帐务管理工作
严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报
医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。
六、其它规定
1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。
2、不得为参保人员套取现金等违规行为。医保药店财务制度
1、目的
以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。
2、引用文件
2.1《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》(沪医保〔20xx〕11号)
2.2《关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知》(沪医保〔20xx〕54号)
2.3《关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知》沪医保〔20xx〕166号
2.4《关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知》(沪医保〔20xx〕186号)
2.5《关于《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关中药饮片及药材支付规定的通知》(沪医保〔20xx〕110号)
2.6《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20xx年版)》沪人社医发(20xx)59号
2.7《关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知》沪人社医监发(20xx)59号
3、职责
3.1店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。
3.2医保柜药师、营业员负责医保日常操作。
4、管理概要
4.1硬件要求
4.1.1营业面积≥100平方米，其中医保服务区域面积≥50平方米，采光通风好。医保柜外服务区≥25平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。
4.1.2设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“支付方式”分类摆放，展示品种为所有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。
4.1.3设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。
4.1.4设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。
4.1.5统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保定点零售药店24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。
4.1.6在医保服务区域显著位置，张贴(公示)公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。
4.2人员配备及要求
4.2.1必须配备1名以上执业药师、3名以上药师，并注册到店，确保24小时药师在岗服务。
4.2.2必须任命1名首席药师，负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。
4.2.3必须指定专人(可兼职)负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。
4.2.4医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的'操作知识，能在执业rqmyb01-a12药师或药师指导下提供服务。
4.3管理规范
4.3.1保证24小时服务。为参保人员提供《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20xx年版)》规定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。
4.3.2门店制定24小时药师上岗排班表，确保24小时营业时间药师在岗服务。
4.3.3认真履行与市医保局签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作流程规范操作。
4.3.4医保柜药品按陈列规定分类陈列摆放，不得与药房其它柜台的药品混淆，帐物必须相符。
4.3.5同一商品编码的药品，医保柜台的价格不得高于非医保柜台，同一通用名不同商品名的药品，医保柜台和非医保柜台提供的品种应一致。
4.3.6做好医保暂缺药品缺货登记，记录病人的姓名、地址、联系电话，尽快解决。
4.3.7每天晚上24点结清当日销售，日清月结。
4.4禁止行为
4.4.1超量、超范围供应药品，杜绝外错事故的发生。
4.4.2以滋补品、保健品或以其它物品代药，或以处方药代替非处方药，以一种药品代替他种药品，并申请结算相关费用。
4.4.3以不正当竞争形式进行营销活动。如买赠活动。
4.4.4向参保人员销售假药、劣药，并申请结算相关费用。
4.4.5申请结算“药品目录”以外药品的费用。
4.4.6发现参保人员冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药，并申请结算相关费用。
4.4.7发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药，并申请结算相关费用。
4.4.8市医保局规定的其它禁止行为。
4.4.9医保专用电话(isdn线)仅限医保工作使用，任何人一律不准私自挪作他用，包括上网、打游戏机。
5、处罚
质量部、市内管理总部加强内部自查工作，主动适应医保政策。对违反医保有关规定的门店或直接责任人，根据情节轻重，予以警告、罚款、店经理免职、解除劳动合同、加盟店解除合作协议等处罚。
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