离婚起诉书

时间：2025-12-23 20:32:59 好文我要投稿

离婚起诉书[热门]

　　在现实社会中，人们运用到起诉书的场合不断增多，起诉书是一种法律文书，在书写时对不同性质案件要写出法律规定的犯罪特征；有关犯罪事实必须写清时间，地点，手段，目的，经过，后果等要素。你所见过的起诉书是什么样的呢？下面是小编为大家收集的离婚起诉书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

离婚起诉书[热门]

离婚起诉书1

　　原告____，男，________年____月____日生，________族，___中学学生，现住________________室。

　　法定代理人________，女，________年____月____日出生，____族，____________公司职工，现住________________。

　　被告____________，男，________年____月____日出生，____族，工人，现住________________。

　　诉讼请求

　　1、判定其支付抚养费____________元

　　2、本案诉讼费由被告承担。

　　事实和理由

　　原告认为，自己作为一名中学生，正在处于身体、学习迅速成长和发展的时期，在此期间需要一定的生活学习费用，而刘某不但不支付其抚养费，而且多次催要还不给予。情节十分严重。

　　基于以上理由，原告特向贵院提出诉讼，请求变更被告对原告的'抚养费。望贵院公正裁判，以维护原告作为未成年人的合法权益!

此致

　　__________区人民法院

　　具状人：____________

　　________年____月____日

离婚起诉书2

　　原告：

　　被告：

　　诉讼请求:

　　1、请求依法判令原、被告离婚;

　　2、婚生子随原告生活，由被告每月支付1000元抚养费。事实和理由：

　　原、被告于20xx年建立了恋爱关系。因原、被告未婚同居致使原告未婚先孕，双方未经深入了解便于20xx年8月办理结婚登记。婚前，原告对自己已购房屋进行了财产公证。原、被告约定婚姻存续期间所得财产及婚前财产归各自所有。婚后，双方在很多方面差异甚大，且南方缺乏起码的家庭责任感，双方为此频繁发生争吵。自结婚以来，被告经常因小事对原告实施家庭暴力。原告与20xx年11月5日生下一女还，原告出院后在调养身体期间，被告有时因语言不和就对原告进行殴打，给原告的身心造成了巨大的'伤害。

　　综上所述，原告认为，原、被告双方感情确已破裂，再无继续生活的可能性和必要。现原告坚决要求离婚，请求法院依法准予离婚并对孩子的抚养问题依法作出处理。

此致

　　区人民法院

　　具状人：年月日

　　附：1、起诉状副本2份;

　　2、身份复印件1份;

　　3、婚姻登记证明原件1份。

离婚起诉书3

　　原告__________，女，_____族，_____年_____月_____日生，住址：_______________，身份证号码：_______________，电话：_______________ 被告__________，男，_____族，_____年_____月_____日生，住址：_______________，身份证号码：_______________，电话：_______________

　　诉讼请求：

　　1、依法判决被告履行离婚协议的义务，即将位于______________________________房屋产权过户；

　　2、依法判决被告将_________________汽车（价值____________元）交归原告，并办理过户手续；

　　3、本案的诉讼费由被告担当。

　　事实和理由：

　　____________年，原告____________与被告____________双方登记结婚，于____________年______月______日，双方的婚生子为____________诞生。因原告与被告的夫妻感情裂开，于______年______月______日，双方签署了离婚协议，在____________区民政局领取了离婚证。在该协议中，双方对夫妻共有财产分割商定为：位于____________新寓______幢______号______室、____________室及______号____________室、____________室共______套房子产权为____________、____________共有；____________汽车一辆归____________全部，8个月内办理过户手续。

　　目前，位于____________新寓______幢______号____________室、____________室两套房屋的产权证登记在被告和____________的名下；位于__________________新寓______幢______号______室、____________室两套房屋的.产权证登记在原告和____________的名下；____________特汽车的行车证登记在被告名下，并由被告实际占有使用。

　　现在，原被告双方已经离婚10个月之久，原告多次督促被告履行离婚协议的义务，将上述房屋产权办理变更过户手续，将__________________汽车交给原告，均遭到被告的无理拒绝。

　　综上所述，原告认为，被告不履行离婚协议义务的行为，已经严峻侵害了原告的合法权益，现依据相关的法律规定，特提起诉讼，请法院依法判决！

此致

　　____________区人民法院

　　起诉人：____________

　　______年 ______月______日

离婚起诉书4

　　民事起诉状（离婚纠纷）

　　原告: ，女/男， ×月×日出生，×族，×单位任职×，身份证号:户籍地，现居地，联系电话

　　被告: ，，女/男， ×月×日出生，×族，×单位任职×，身份证号:户籍地，现居地，联系电话

　　诉讼请求:

　　1、请判令原、被告离婚；

　　2、由原告直接抚养，被告每月支付抚养费××元；

　　3、依法分割夫妻共同财产，存款×元，×处房屋（如有法定情形，可以要求离婚损害赔偿）；

　　4、本案诉讼费由被告承担。

　　事实与理由:

　　原被告于××年×月×日相识，××年×月×日在×市××区民政局登记结婚，婚后于××年×月×日生育一子/女。婚前原、被告两人感情尚可，但婚后由于双方性格不和、思想观念相差较大，双方矛盾日益突出，摩擦不断。自××年××月××日开始，原、被告正式分居，至今已满×年。长期以来，夫妻感情变得淡漠疏远，已经无法共同生活。

　　（如存在家庭暴力、吸毒等恶习一并书写）

　　综上所述，原告与被告夫妻感情已经破裂，确无和好可能，为此原告向贵院提出离婚诉讼，望判如所请。

此致

　　××市区人民法院

具状人:

　　××年××月××日

离婚起诉书5

　　原告xx，男，年龄xx岁，家庭住址xx，身份证号码：xx。

　　被告xx，女，年龄xx岁，家庭住址xx，身份证号码：xx。

　　诉讼请求：

　　1、要求与被告离婚。

　　2、儿子（女儿）xx随原告（被告）生活，被告（原告）每月支付抚育费xx元。

　　3、财产依法分割（见清单）。

　　4、xx房子（产权或使用权）归原告（被告）所有，原告（被告）一次性补偿被告（原告）xx元。

　　5、诉讼费由xx承担。风险提示：

　　诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。

　　事实与理由：

　　原告与被告于xx年xx月经人介绍（自行）相识，xx年xx月登记结婚，xx年xx月生育一子（女）姓名xx 。本案原、被告双方于xx年xx月xx日结婚，在婚姻关系存续期间共同购买xx出租车从事经营活动。后感情不和准备协议离婚，因原、被告双方均愿意保留该车的所有权，故在离婚时未能就该车的分割达成一致意见，当时该车由被告占有使用。

　　原、被告于xx年xx月xx日离婚后，原告多次找被告协商解决此事，但被告不予理睬并拒绝提供该车的`下落。原告对此产生怀疑经多方了解，才得知被告在离婚的前一天就私下变卖了该车。根据我国《婚姻法》第四十七条：离婚时，一方隐藏、转移、变卖、毁损夫妻共同财产，或伪造债务企图侵占另一方财产的，分割夫妻共同财产时，对隐藏、转移、变卖、毁损夫妻共同财产或伪造债务的一方，可以少分或不分。

　　离婚后，另一方发现有上述行为的，可以向人民法院提起诉讼，请求再次分割夫妻共同财产。及最高人民法院关于适用《中华人民共和国婚姻法》若干问题的解释（一）第三十一条：当事人依据婚姻法第四十七条的规定向人民法院提起诉讼，请求再次分割夫妻共同财产的诉讼时效为两年，从当事人发现之次日起计算。依据上述规定，原告认为其依法有权请求分割共有财产xx出租车出卖款。故诉于贵院，请支持诉求。主要证据：结婚证、身份证、房屋产权证或公房租赁凭证（复印件）、财产清单等。

　　附：

　　1、本状副本一份

　　2、结婚证、身份证、房屋产权证（复印件）、公房租赁凭证（复印件）、财产清单

起诉人：xx

　　xx年xx月xx日

离婚起诉书6

　　原告____，女，____族，_________年____月________日生，住址：________区________新寓____幢________号____________室，身份证号码：________________，电话：____________________

　　被告____，男，____族，________年____月____日生，住址：____________区________新寓____幢________号____________室，身份证号码：____________，电话：________________

　　诉讼请求：

　　1、依法判决被告履行离婚协议的义务，即将位于________市________区________新寓____幢________号____________室、____________室房屋产权过户；

　　2、依法判决被告将___________福特汽车（价值________元）交归原告，并办理过户手续；

　　3、本案的诉讼费由被告承担。

　　事实和理由：

　　________年，原告________与被告________双方登记结婚，于________年____月________日，双方的婚生子为________出生。因原告与被告的夫妻感情破裂，于________年____月________日，双方签署了离婚协议，在南京市鼓楼区民政局领取了离婚证。在该协议中，双方对夫妻共有财产分割约定为：位于________市鼓楼区________新寓____幢________号____________室、____________室及________号____________室、____________室共四套房子产权为李某某、小吴某某共有；_____________汽车一辆归李某某所有，____个月内办理过户手续。

　　目前，位于________________区____________新寓____幢________号____________室、____________室两套房屋的产权证登记在被告和小吴某某的名下；位于南京市鼓楼区某某新寓____幢________号____________室、____________室两套房屋的产权证登记在原告和小吴某某的名下；________________汽车的行车证登记在被告名下，并由被告实际占有使用。

　　现在，原被告双方已经离婚____个月之久，原告多次催促被告履行离婚协议的义务，将上述房屋产权办理变更过户手续，_____________汽车交给原告，均遭到被告的'无理拒绝。

　　综上所述，原告认为，被告不履行离婚协议义务的行为，已经严重侵犯了原告的合法权益，现根据相关的法律规定，特提起诉讼，请法院依法判决！

此致

　　________________区人民法院

　　起诉人：________________

　　________年____月____日

离婚起诉书7

　　原告：______，女，______族，___年___月___日出生

　　住所：_____________________

　　身份证号码：_______________

　　被告：______，男，______族，___年___月___日出生

　　住所：_____________________

　　身份证号码：_______________

　　诉讼请求：

　　1、判令原、被告离婚;

　　2、婚生女儿/儿子由原告扶养，被告每月支付抚养费_________元;(注：如子女均已经成年，则无此项诉讼请求)

　　3、依法分割双方共同财产(详见财产清单);

　　2、判令由被告承担本案的诉讼费用。

　　事实和理由：

　　原、被告经人介绍认识，双方并未进行深入了解，草率于___年___月___日登记结婚。婚后生育一子(姓名、性别、年龄)由于婚前缺乏了解，双方性格差异巨大，婚后一直争吵不断，被告经常在争吵中对原告大打出手，导致夫妻感情完全破裂，为此原告于______年______月向贵院提出离婚诉讼，但贵院以原、被告双方感情并未彻底破裂为由，于___年___月___日判决不准予原告与被告离婚。但自贵院判决以来，被告不仅没有悔过的表现，反而变本加厉，动辄酗酒，频繁打骂原告，致使双方矛盾进一步激化。因原告无法忍受被告打骂，自___年___月离家后至今再未敢回去，甚至连春节也不敢回家过年，现夫妻关系已经名存实亡。

　　原告认为现双方感情已经彻底破裂，根本没有和好的`可能，难以共同生活。为此，原告特再次向贵院提起诉讼，请求贵院依法判如所请。

此致

　　____________县人民法院

　　具状人：_________

　　______年______月______日

离婚起诉书8

　　原告：_________________姓名：________________年龄：________________民簇：________________工作单位：________________现住址：________________

　　被告：_________________同上

　　诉讼请求

　　一、请求法院依法判决原告与被告离婚。

　　二、子女归原告/被告方抚养

　　三、夫妻共有财产合理分配

　　四、本案诉讼费用由原、被告共同承担

　　事实与理由

　　略(写清结婚的过程，基本情况，离婚的理由，对财产、子女、住房等问题的'意见)

　　综上所述：_________________肯请法院依法判决-------(要求)

此致

　　_______________人民法院

　　原告：_________________(签名)

　　_______年____月____日

离婚起诉书9

　　原告：

　　住所地：

　　公民身份证号码：

　　联系电话：

　　被告：

　　住所地：

　　公民身份证号码：

　　联系电话：

　　诉讼请求：

　　一、判决原告与被告离婚；

　　二、案件受理费由原被告双方承担。

　　事实和理由：

　　原告于______年______月_____日经人介绍与被告认识，一个月之后确立了恋爱关系。因为我们双方的年龄都比较大了，将近30还未嫁娶，双方的父母都比较着急，而且民间流传的说法称_____年无春，是“寡年”，不宜结婚，故父母们都强烈催促我们在_____年内登记结婚。迫于双方父母的压力，我们于______年______月_____日在______镇婚姻登记处登记结婚。婚后，我们双方一直没有共同居住，没有夫妻共同财产，也没有生育子女。

　　我们认识不到3个月即登记结婚，双方缺乏必要的了解，完全没有感情基础。被告的性情及其为人处世方式让原告无法忍受与其继续生活下去，试举几例：其一，被告生活极为封闭。同被告从认识到现在已经半年，原告从未见到过他有过任何的朋友，一个都没有；其二，被告性格颇为奇怪。我们有时候闹矛盾，我不想听他的'电话，他就一直拨我的电话，有时候一天可以打两百个以上的电话，致使我的生活和工作都受到严重干扰；其三，被告情绪变幻无常。经常是早上打电话或者发短信来辱骂我恐吓我，到了晚上又是极力讨好，百般温存，情绪变化之大，实在让原告无法忍受。由于无法忍受这种没有感情、没有温暖的夫妻生活，原告于婚后不久即提出协议离婚，我们自己及亲戚们都认为我们已无共同生活下去的可能，但被告却不同意离婚，甚至多次以此威胁恐吓我。

　　原告认为，我们双方之间完全没有感情基础，而且性格完全不和，再继续共同生活下去已经没有意义，因而理当结束这段婚姻。为此，原告根据《民法典》和《民事诉讼法》相关规定向贵院提起诉讼，请贵院依法判决。

此致

　　________人民法院

　　具状人：____________

　　_______年______月_____日

　　附：

　　起诉状副本____份；

　　证据材料副本____份。

离婚起诉书10

　　原告:__。性别：民族。

　　出生年月日

　　住所：电话：

　　身份证号码：

　　被告：__。性别：民族：

　　出生年月日

　　住所：电话：

　　身份证号码：

　　诉讼请求：

　　1 判令原告，被告离婚

　　2 婚生女儿或儿子由某一方抚养，另一方每月支付抚养费__元。(注明：如果子女均已成年则无需此项请求)

　　3 判令有被告承担本案的.诉讼费

　　事实和理由

　　原被告的（相识原因），感情基础薄弱，草率于_年_月_日结婚，婚后如有生育子女该子女（姓名，性别，年龄）。由于双方了解不深，性格不合，生活习性差距大，【如果一方有不良嗜好，酗酒，吸毒，家暴，不劳作，不尽家庭义务，对子女不尽抚养义务，身体有不适于结婚的疾病，婚外情，出轨，婚外生子】等等可以叙述在内。感情完全破裂，无法继续夫妻生活，为此原告与_年_月_日向贵院提出离婚诉讼。恳请抚养予以离婚。

　　此致

　　__人民法院

　　具状人：__

　　_年_月_日

离婚起诉书11

　　原告：xx，女，47岁，合肥市第五钢铁厂职工，住址：合肥市东纬路58号钢铁新村44幢502室。

　　被告：江汉，男，60岁，无职业，住所地：合肥市市中区老街55号。

　　诉讼请求：

　　1、请求依法判令请求法院依法保护原告的遗产继承权，依法定继承判令原告继承其养母的房产;

　　2、责令被告搬出争议房;

　　3、请求依法判令被告承担本案的全部诉讼费用。

　　事实与理由：原告系原房屋主的养女,被继承人于20xx年8月28日死亡,留下房屋一间(位于合肥市市中区老街55号)。被继承人死后并无遗嘱，所以在房产继承问题上发生争议。在争议未果的情况下，被告居住在争夺争议房产中，引起原告的质疑与不满。

　　被告与被继承人之间不存在血缘关系，也没有过继给被继承人，且被告长年无职业，没有经济来源，并未尽到赡养被继承人的义务，而原告对养母尽到了赡养义务，在养父病故后的三十年里，每月送给养母一定的生活费和过节费。《中华人民共和国继承法》第十二条中明确规定：“丧偶儿媳对公、婆，丧偶女婿对岳父、岳母，尽了主要赡养义务的，作为第一顺序继承人。”且在法律意义上，原告自幼过继给被继承人，为被继承人的侄女，具有遗产的.法律继承权。此外，被告在房产仍处在争议的情况下入住争议房，属于违法行为。据此，原告请求法院请法院查明事实，予以公正裁决，依照事实和法律，确保原告的合法继承权，并责令被告搬出争议房。

此致

合肥市中级人民法院

　　具状人：汪家云

　　_年_月_日

离婚起诉书12

　　原告：_____，女，_____年_____月_____日出生，汉族，住_____市_____路_____号，电话：_____

　　被告：_____，男，_____年_____月_____日出生，汉族，住_____市_____路_____号，电话：_____

　　诉讼请求：

　　1、请依法判决原告与被告离婚。

　　2、儿子_____归原告抚养，被告每月给付抚养费_____元人民币。

　　3、婚前和婚后的个人财产归各自所有，婚后共同财产请法院依法分割。

　　4、被告给付原告精神损害赔偿费_____元人民币。

　　事实和理由：

　　原告与被告经人介绍相识并恋爱，双方于_____年_____月自愿登记结婚，婚后夫妻感情一直很好，_____年_____月生一子取名为_____。但自X年起，被告常常借口加班或应酬夜不归宿，后原告从被告的同事处得知被告与其单位的女同事_____有不正当的男女关系，原告到被告的单位找该女同事_____核实此情况，_____当面予以承认。原告对被告进行规劝要求其断绝与_____的.不正当男女关系，被告不但不听从劝告，且于_____年_____月从家里搬出与_____同居至今。以上事实有_____写给被告的书信、被告的同事_____的证言、邻居_____的证言为证。

此致

　　_____人民法院

　　具状人：_____

　　_____年_____月_____日

离婚起诉书13

　　男方姓名：出生年月：民族：身份证号：住址：

　　女方姓名：出生年月：民族：身份证号：住址：

　　双方于___________年________月_______日在____区人民政府办理结婚登记手续。（结婚证号码），并生有1名婚生女（19___________年________月_______日出生）

　　现因在婚姻关系存续期间男方存在婚外内出轨的情况，这是对夫妻生活不忠的表现，导致夫妻感情已完全破裂，就自愿离婚一事达成如下协议：

　　1、双方自愿解除夫妻关系。

　　2、婚生女XX由女方直接抚养。抚养期间，男方承担婚生子的抚养费（包括医疗费、教育费、保险费）x元；

　　女方应悉心抚养婚生子，不得有虐待、遗弃、家庭暴力行为；

　　男方每个月可以探望婚生女次，也可以到学校探望，每周可与婚生女共同居住天，寒暑假可以共同居住天，女方有协助的义务；

　　探望权的行使以不影响学业为准。

　　任何一方对婚生女身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权；

　　3、财产分割

　　（1）双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定；

　　双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。

　　婚前财产：男方女方

　　婚前个人债权债务：男方女方

　　婚姻存续期间个人债权债务：男方女方

　　（2）女方自离婚证领取之日起，取得下列夫妻之间共同财产的所有权：彩电一台、冰箱一台、洗衣机一台、空调一台、家俱一套、组合音响一套、生活日用品件，总计约x元；

　　银行存款x元，归女方x元，男方x元；运营出租车，作价x元，归女方x元，男方x元。

　　（3）双方确认无其它共同债权、无共同债务。

　　4、男方确认给女方经济补偿x元，作为自己婚外情给对方造成损害的一种赔偿。

　　5、离婚后，一方不得干扰另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密，不得有故意损坏另一方名誉的.行为，否则承担违约金x元。

　　6、双方确认对方是完全民事行为能力的人，能够自行处分自己的行为和财产。

　　7、本协议经双方签字后，待有效的法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

　　8、本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部门保留一份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　男方女方：

　　___________年________月_______日___________年________月_______日

离婚起诉书14

　　原告：XXX，男，19XX年XX月XX日出生，汉族，现住西安市XX区XX路XX号，邮编：XXXX，电话：XXXX。

　　被告：XXX，女，19XX年XX月XX日出生，汉族，现住西安市XX区XX路XX号，邮编：XXXX。电话：XXXX。

　　诉讼请求：

　　1、请求判令原、被告离婚；

　　2、请求判令原被告婚生女儿XXX由原告抚养，并由被告每月支付抚养费1000元；

　　3、请求判令原被告共同承担本案的诉讼费。

　　事实与理由：

　　原被告经人介绍于20xx年XX月XX日登记结婚。20xx年XX月XX日生有一女取名XXX。婚后，原告因工作原因经常在外地出差，双方很少联络致使双方家庭生活矛盾加深。且由于双方没有共同语言及被告脾气很差等原因，导致每次原告出差后短暂回家双方也为诸多琐事争吵不休，致使原告根本无法安心工作。自xxx9年5月年至今双方一直处于分居状态，各自租房居住。xxx0年年初，在双方感情确已完全破裂的情况下，且原告提出协议离婚无果的情况下，原告在人民法院提出起诉，要求判令双方离婚。xxx0年6月，人民法院判决不予离婚。之后，双方也无任何接触，且继续处于各自生活的分居状态，分居时间已达2年多。

　　另，婚后被告因为家庭琐事经常与原告父母争吵且不孝顺原告父母，双方父母之间也存在较大的'矛盾。原告对于被告对自己父母不体谅、不孝顺的行为极为愤恨，更加觉得双方无任何生活在一起的必要，也没有任何和好的可能性。

　　综上，原被告双方起初感情实质一般，婚后矛盾日积月累，目前亦无任何和好可能。分居长达两年之久已经显示双方根本无任何婚姻可持续的基础，也表明了双方婚姻已名存实亡。在夫妻感情已经彻底破裂的情况下，继续名义上的婚姻关系实际上是对双方更大的伤害，也是不道德、不负责任的行为。基于上述原因，为使原被告双方都能正常生活，安心工作，同时也为使孩子能够不要再生活在双方的吵闹之中，减少伤害，现原告特依据《中华人民共和国婚姻法》以及《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定在此向人民法院提起诉讼，请求贵院解除原被告之间的婚姻关系，支持原告诉请。

此致

　　西安市XX区人民法院

起诉人：XXX

　　XX年XX月XX日

离婚起诉书15

　　原告： ______

　　法定代理人： _________

　　被告： _________

　　诉讼请求

　　1、请求法院依法判令被告拖欠的抚养费元，并一次性支剩余年的抚养费，共计元。

　　2、备案诉讼费用由被告承担。

　　事实和理由

　　被告和于 __年_月_日结婚，原告在___年__月__日出生，被告和___因感情不和于 __年_月_日离婚，离婚协议中约定，原告由扶养，被告每个月向支付原告的抚养费360元，在遇到重大花费时由被告和各承担一半，履行自己的抚养义务。在离婚后被告多次拖欠因该支付的抚养费，现自__年_月起已累计拖欠_元，为了原告的健康成长，让被告履行一个做父亲的法律责任，现依据《中华人民共和国婚姻法》第三十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条之向法院起诉，请求法院判令被告支付拖欠的抚养费_元，同时鉴于被告在此之前的拖欠行为，为了保障原告日后的.生活，请求法院依法判令被告将原告在18周岁之前每月的固定抚养费（不包括重大花费部分）元一次性支付，同时由被告承担本案的诉讼费用。

　　__市人民法院

　　具状人： 20__年_月_日

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