执业护士注册用临床实习证明表

　　执业护士注册用临床实习证明

姓 名

　 性别 　 出生年月 　 籍 贯

　 民族 　 身份证号 　 拟毕业学历

　 专业 　 所读学校 　 实习医疗

机构名称 　 地址及邮编 　 机构登记号 　 实习时间 年 月 日至 年 月 日

实

习

基

本

情

况

　 　

实

习

考

核

情

况

负责人签名： （公章）

年 月 日

备

注

　 　

　　注：本表由学生所在院校统一印制管理，实习医疗机构填写，毕业时随学历证书发给学生本人，作为护士注册提供的材料之一。