医疗事故协商赔偿协议书格式

医疗事故协商赔偿协议书格式范本

　　甲方：___________________(医疗机构)

　　乙方：____________________(患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：__________年龄：__________性别：__________籍贯：__________住 址：__________

　　身份证号：__________　　　　住院号：__________

　　疾病诊断：__________

　　治疗结果： __________

　　二、 方共同认定的医疗事故等级：

　　三、 医疗事故原因

　　四、 赔偿数额

　　1、医疗费：__________元;

　　2、误工费：__________元;

　　3、住院伙食补助费：__________元;

　　4、陪护费：__________元;

　　5、残疾生活补助费：__________元;

　　6、残疾用具费：__________元;

　　7、丧葬费：__________元;

　　8、被抚养人生活费：__________元;

　　9、交通费：__________元;

　　10、住宿费：__________元;

　　11、精神损害抚慰金：__________元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费：__________元(不超过2人)

　　合计：__________元

　　五、偿款给付时间：

　　六、 违约责任

　　七、 其他

　　1、 出院处理：

　　2、 如为死亡患者，尸体处理

　　3、 其他

　　八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：__________　　代理人：__________

　　乙方：__________　代理人：__________

　　见证人：__________

　　日期：______________________

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