PICU营养手册
PICU营养指南（2008）
PICU病人分阶段适时营养支持 PICU病人的营养需求的认识 危重病人能量需求和蛋白质需求 婴儿和儿童的基础能量需求 儿童和婴儿推荐的每日摄入量 危重儿童追赶生长所需能量 PICU 肠内营养支持 PICU常用配方奶营养素 PICU 管饲喂养原则 PICU 肠外营养支持 PICU液体复苏和液体维持
PICU 水电解质酸碱平衡维持
PICU病人分阶段适时营养支持
什么时候开始PICU病人营养支持？
对于收治入PICU的2岁以下婴儿，或者原发疾病导致病人处于“高危营养需求状态”，应该分阶段采取营养支持步骤：
1. 婴儿或营养不良儿童：住院第3天（入院后48小时），给予“初步营养支持”，如能耐受首选肠内营养。
2. 对于大儿童或以往营养状况良好的儿童：住院第3－5天（入院后48－96小时），给予“初步营养支持”，如能耐受首选肠内营养。 PICU 病人营养支持的目标
PICU病人的营养需求的认识
PICU危重病儿童的能量需求与正常健康或处于非应激状态儿童的能量需求是完全不同的。在创伤和疾病状态导致机体处于“代谢应激状态”（metabolic stress），过多的能量补充或“喂养过量”反而会进一步增加了肺和肝脏的能量需求，从而增加了病人的病死率。过多能量补充的并发症包括：
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CO2产生过多 & 增加了病人的MV（每分通气量） 导致肺水肿 & 呼吸衰竭 导致高血糖, 可能增加了感染几率
促使内生胰岛素分泌增加导致脂肪生成过多 免疫抑制
肝脏的并发症: 脂肪肝, 肝内胆汁淤积
危重病人能量需求和蛋白质需求
研究证实了对于危重病人，计算每天能量需求是不适合采用RDA表格（recommended daily allowance, 推荐的每日摄入量）来计算。病人能量需求和蛋白质需求应该按照以下步骤计算：
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估算基础能量需求（basal energy needs），即BEE – 参照表1 判断病人的应激因子（Stress Factor） -
总能量需求= BEE × 应激因子，即Total Cal = BEE X Stress Factor
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估算病人蛋白质需求 –
总蛋白质需求＝RDAs蛋白质需求× 应激因子，即Total Pro = Pro RDAs X Stress Factor
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动态监测和评估，适时调整营养支持方案。
表1 婴儿和儿童的基础能量需求（BEE）
(Basal Energy Needs for Infants and Children)
表2 判断应激因子（SF）
Determining Stress Factor 一旦临床病情平稳，度过疾病危险期 ( 一般在Day 7 - 10 之后), PICU病人的营养支持目标是生长需求补充和追赶。这样就必须参照RDA 表格(表 3) 来计算这些病人的能量需求和蛋白质需求。
表
3 儿童和婴儿推荐的每日摄入量（RDA）
（Recommended Dietary Allowances for Infants and Children）
追赶生长所需能量
（Calculation of Catch-Up Growth）
一些疾病往往会延缓患儿的生长发育。为了能赶上正常儿童的生长速度，需要在一定程度上适当增加患儿的能量摄入。
明显的体重增加预示着生长发育的速度开始加快。
下列公式可用于估计慢性营养不良而导致生长迟缓的儿童所需的能量。
* Age at which present weight is at the 50th %-ile ** 50th %-ile for age or ideal body weight for height
PICU肠内营养支持
（Enteral Nutrition in the PICU Patient）
PICU病人肠道营养的优点
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能更好提供生理所需的营养素。 利于胃肠道自身营养。 肠道喂养能够刺激肠粘膜。
减少了代谢性和感染性并发症的发生。 与肠外营养比较，有利于肝功能。 简化了水和电解质的供给。 便宜方便。
建议：至少10-15%的总能量需求，通过“肠内营养”的方式给予。这样可以预防或降低肠壁萎缩的发生，并且可以防止肠道细菌移位，减少感染的几率。
PICU病人肠内营养支持步骤
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选择肠内营养的配方 。 管饲途径的`选择。
选择持续喂养VS 间歇喂养初步肠内喂养和进一步肠内喂养方案。 处理肠内营养并发症。
PICU病人肠内营养配方选择 （要考虑病人因素和配方因素）
PICU常用配方奶营养素
(formula nutrition ingredient)
PICU管饲喂养原则
(Tube Feeding Routes of Delivery)
肠内营养输送途径选择：需要高度个体化，需要考虑预期喂养时间，个体耐受程度和病人的医疗状况。
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鼻胃管(NG)或口胃管(OG) – 通常用于短期肠内营养 (
经幽门肠内喂养—适用于头颅外伤病人、或者存在高度误吸可能的病人。 对于胰腺炎病人，选择管饲为经鼻至空肠（穿过屈氏韧带）
管饲并发症
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持续输注喂养 VS 间歇输注喂养
（Selection of Continuous vs. Intermittent Feedings）
PICU肠内营养方案开始和调整
（Initiation and Advancement of Enteral Feedings ） 持续管饲喂养方案（从0.5 - 1.0 cc/kg/hr开始）
间歇管饲喂养方案
肠内营养并发症和处理 （Management of Enteral Complications）
PICU肠外营养( PN )支持
（Parenteral Nutrition in the PICU Patient） PICU病人肠外营养适应症
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禁食3-5天以上的PICU婴儿及儿童。
原有营养不良，手术后3天内经口摄入不能达到总热能的70%者。 先天性消化道畸形，如食道闭锁、肠闭锁、肠旋转不良和肠扭转、腹裂、脐膨出、膈疝、巨结肠伴肠炎以及胎粪性腹膜炎等手术前后；短肠综合症；消化道瘘。
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高代谢状态，如严重创伤或烧伤等。
严重急性消化道疾病，如胰腺炎、坏死性小肠结肠炎、伪膜性肠炎等。 早产儿、低体重儿、极低和超低体重儿。 呼吸窘迫综合症予呼吸机支持者。 严重营养不良。
消化道出血，如应激性溃疡等。 神经性呕吐，如颅内高压、腹型癫痫等。
难治性婴儿腹泻；炎症性肠病，包括克隆氏病、溃疡性结肠炎。 恶性肿瘤，尤其是受腹部放疗或化疗引起严重消化道的功能紊乱者。 肾功能衰竭、肝功能衰竭、肺功能不全者。 骨髓或器官移植。 严重感染。 神经性厌食。
静脉营养中主要营养素（1）
（Initiation and Advancement of Macronutrients in PN）
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液体量（fluid ） —— 儿童 60-80ml/kg.d。婴儿80-120ml/kg.d。 能量，热卡（energy ）
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碳水化合物，葡萄糖（dextrose）—— 静脉营养（PN）从10-15%开始，根据病人临床情况和病人年龄而定，此外还必须考虑静脉通路是中央静脉还是外周静脉。然后逐渐调整，婴儿和儿童每天浓度上升2.5-5%，青少年每天浓度上升5-10%，直到浓度达到12.5%（PPN）或20-25%（TPN），以满足病人营养需求。
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如果提供过多能量热卡，可能会导致一些不良反应：高血糖、肝功能损害、胆汁淤积、尿糖、渗透性利尿等。
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胰岛素（insulin）应用原则 —— 儿童危重症病人通常由于应激或医源性因素导致高血糖。部份病人需要在TPN中加入胰岛素来控制血糖水平。总的原则是：每10g葡萄糖中加入1U常规胰岛素。次日胰岛素量可以根据病情减少至原总量的75％。动态监测血糖。
静脉营养中主要营养素（2）
（Initiation and Advancement of Macronutrients in PN）
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蛋白质( protein ) —— 3岁以下幼儿和婴儿可以采用儿童专用氨基酸溶液。儿童专用氨基酸配方有许多优点：提供婴儿生理需要的必需氨基酸、促使婴儿血浆氨基酸浓度合理构成、减少胆汁淤积的发生、降低TPN中PH值从而利于钙磷溶解度（使100mlPN中Ca + Phos达到7.2 mEq）。>3岁可用其他平衡氨基酸（现常用制剂有乐凡命）。此外，某些特殊情况下会使用一些特殊氨基酸溶液：肾必安用于肾衰竭；安肝平适用于严重肝衰竭和肝性脑病的患儿。
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儿童静脉营养中蛋白质配方调整原则 —— 儿童从1.5-2g/Kg.d开始，新生儿、婴儿从1.5-2g/Kg.d开始，第二天达到目标。对于肾功能不全或肾功能衰竭的病人PN从1.0g/Kg.d开始。
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脂肪（lipids）—— 对于大部分病人PN中加入脂肪是安全的。从1.0g/Kg.d开始，每天增加1.0g/Kg.d，对于婴儿目标为3.0g/Kg.d，大儿童和青少年为1.0-2.0g/Kg.d。制剂：中长链脂肪乳剂（即含50%MCT+50%LCT，现常用制剂有力保肪宁）。
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必需脂肪酸（essential fatty acid, EFA ）—— 20％Intralipid每天最少0.5-1.0 g/Kg.d可以提供EFA需求。EFA缺乏的表现为：生长速率降低、伤口难愈合、容易感染或感染难控制、血小板减少、皮肤干燥易脱屑。
静脉营养中电解质和钙磷
( Electrolytes and Calcium & Phosphorus in PN) 推荐儿童PN中钙磷摄入量
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早产儿、足月新生儿和婴儿最佳钙磷摄入比例为： 质量比（g）1.3 - 1.7:1 , 摩尔数比（mEq）1 - 1.3:1。
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总的钙磷摄入量应小于5.2 mEq/100 ml。
PICU静脉营养电解质和维生素和微量元素
PICU液体复苏和液体维持
(fluid resuscitation and maintain)
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恢复低血容量休克患儿的有效循环容量 恢复失血性休克病人携氧能力 纠正代谢紊乱
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Bolus 1 20ml/Kg NS或林格氏乳酸液 Bolus 2 20ml/Kg NS或林格氏乳酸液 Bolus 3 20ml/Kg NS或林格氏乳酸液
Bolus 4 考虑10ml/Kg胶体（5％ALB、低右、血浆）或RBC 液体复苏后维持酸碱平衡
复苏后药物应用维持有效灌注、纠正代酸
PICU液体维持
儿童每日生理维持液需要量及输液速度
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注：患儿如能进食则进食液量也应算入生理需要量中
(hypoglycemia management in PICU pts) 低血糖定义：血糖小于2.24mmol/L，即小于40mg/L。 低血糖病因：
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新生儿或小婴儿生糖基质不足
婴儿和儿童的高胰岛素血症，胰岛细胞增殖或胰岛细胞瘤 酮症低血糖 ：最常见病因 糖原代谢疾病 糖异生的缺陷 重症感染和休克
低血糖临床表现：
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自主神经兴奋症状：多汗、心动过速、烦躁、恶性、呕吐、饥俄… 重症意识模糊、抽搐
小婴儿表现非特异性：呼吸暂停、呼吸困难、青紫、据奶、肌阵挛、嗜睡、惊厥、体温不升
低血糖治疗：
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低血糖伴随出现昏迷或抽搐：应该静脉输注GS。
首选予以：＜3m, 10% GS 2ml/kg, IV,IO ＞3m,25%GS 2ml/kg, IV ,IO。 补充葡萄糖后，复查静脉血糖和微量血糖。根据血糖，调整输糖速度，维持在4-8mg/Kg/min。
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能进食儿童，鼓励肠道喂养。
酮症性低血糖儿童饮食：高蛋白、高糖饮食。
(hyperglycemia management in PICU pts)
高血糖定义：空腹血糖大于6.67mmol/L，即大于120mg/L。或者餐后血糖大于11.1mmol/L，即大于200mg/L
高糖性高渗血症：血糖大于7mmol/L，血渗透压大于290mmol/l。 高血糖病因：
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应激性高血糖：创伤、感染、烧伤、手术、缺氧、失血等应激原和损伤因子可以导致高血糖、和高糖性高渗透血症（危重病中胰岛素拮抗）。
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医源性高糖、高渗性损伤：补液摄入过多糖、渗透性脱水剂应用、 静脉营养、腹膜透析、CRRT等。
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糖尿病。
高血糖临床表现：
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口渴、高热、粘膜干燥、头痛、嗜睡、无力、烦躁、易激惹、肢体震颤肌张力增高，严重可发生抽搐、昏迷、呼吸麻痹。
高血糖治疗：
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危重状态时高血糖多为一过性，治疗原发病和严格控制外源性GS输入。 血糖持续增高或大于15mmol/l，短效胰岛素（RI）0.1U/Kg，皮下注射。监测血糖和尿糖。
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对于TPN，可以增加蛋白质补充而降低糖负荷。
对于TPN儿童，输糖速度控制在3-4mg/Kg/min，根据血糖调整，一般不超过6-7mg/Kg/min。
PICU脱水处理（1）
(dehydration management in PICU pts)
脱水性质判断
脱水程度判断
PICU脱水处理（2）
(dehydration management in PICU pts) 脱水治疗：
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判断脱水性质和脱水程度。
补液量包括：累积损失量、继续损失量和生理需要量。 轻度脱水无呕吐的病人，补充ORS，100-150ml/Kg。 中重度脱水，静脉补液：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡。 输液成份：按脱水性质而定
输液速度：累积损失量（总量1/2）在8小时内滴完，继续损失量和生理需要量（总量1/2）在16小时缓慢输入。
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纠正酸中毒 纠正低血钾 纠正低血钙和低血镁
首个24小时ml/Kg不同脱水程度的输液
(hyperkalemia management in PICU pts)
高钾血症定义：血清钾浓度大于5.5mmol/L。
高钾血症病因：
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? 钾摄入过多：静脉输入过多，应用青霉素钾盐等。 肾脏排钾减少：急、慢性肾功能不全，肾小管酸中毒，应用保钾利尿剂。 钾分布异常：急性组织损伤，例如烧伤、创伤、感染、大手术；细胞溶解，
例如溶血；细胞内钾外移，例如酸中毒、缺氧、休克。
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? 药物因素：洋地黄（抑制细胞膜Na-K交换）。 假性高钾：采集和处理血标本时红细胞破坏、血小板释放出钾。
高钾血症临床表现：
? 乏力、手足感觉异常、腱反射消失。严重表现为迟缓性瘫痪、尿储留、呼
吸肌麻痹。
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? 心音低钝、心率减慢、心律紊乱 恶心、呕吐、腹部不适。 EKG：T波高尖，S波加深，S-T段压低，甚至出现宽大的QRS与T融合
成正弦波。
高钾血症治疗：
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? 积极治疗原发病，停用含钾药物，限制钾摄入。 10％葡酸钙10-20ml，缓慢静注，10分钟后可以重复。 5%SB 3-5ml/Kg快速静滴，可重复2-3次。 RI 应用：4-6g GS + RI 1 u 使用排钾利尿剂。 病情严重，血钾大于6.5mmol/L，可考虑透析。
(hypokalemia management in PICU pts)
低钾血症定义：血清钾浓度小于3.5mmol/L。
低钾血症病因：
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? 长期摄入不足。 肾脏丢失：使用排钾利尿剂；肾小管疾病；内分泌疾病，例如Cushing综
合征、原发性醛固酮增多症。
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? 肾外丢失：腹泻呕吐、胃肠引流、胃肠造瘘、大量出汗。 钾分布异常：代碱或代酸纠正过程中钾内移；家族性低钾周期麻痹等 低钾血症临床表现：
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? 肌无力，腱反射消失，严重者软瘫、肠麻痹、呼吸肌麻痹。 心律紊乱、心跳骤停、传导阻滞。 长期缺钾导致失钾性肾病，小管浓缩机制障碍。 EKG：S-T段压低，T波低平或倒置，出现U波，Q-T延长。
低钾血症治疗：
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? 积极治疗原发病。 鼓励进食含钾丰富的食物：谷类、肉类、鱼、鲜橙汁等 口服补钾，每日3次。 严重低钾：静脉补钾，浓度一般不超过0.3%。每天300-450mg/Kg/d。均
匀全天给予。
? 细胞内钾恢复慢，维持补钾4-6天。
(hypernatremia management in PICU pts)
高钠血症定义：血清钠浓度大于150mmol/L。
高钠血症病因：
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? 钠摄入过多：输入过多SB或高张液体，溺水（海水）。 肾脏失水：中枢性尿崩、肾性尿崩、糖尿病渗透性利尿。 不显性失水增加。 高张性脱水。 渗透性脱水剂的应用：甘露醇、甘油。 先天性肾病，肾小管浓缩功能障碍。
高钠血症临床表现：
? 神经系统症状：嗜睡、烦躁、严重者震颤、抽搐、肌张力增高、腱反射亢
进、昏迷、死亡。
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? 往往可伴随低钙血症。 高张性脱水的表现：脱水征、尖叫、嗜睡烦躁交替、恶心呕吐。
高钠血症治疗：
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? 积极治疗原发病。 低张液丢失型：脱水伴随休克，予以NS 20ml/Kg扩容。休克纠正应用1/4
张液维持补液，降低血钠。
? 低渗液补充过快可导致脑水肿，应缓慢降低血钠，速度1mmol/L/hr或
10-15mmol/L/d。
? 严重高钠＞200mmol/L，考虑腹透。
(hyponatremia management in PICU pts)
低钠血症定义：血清钠浓度小于130mmol/L。
低钠血症病因：
? 低血容量性低钠：
肾脏丢失：使用利尿剂；渗透性利尿剂；失盐性肾病；近曲小管酸中毒；肾上腺皮质功能不全；
肾外丢失：胃肠道丢失；大量出汗；第三间隙丢失（胰腺炎、严重烧伤、腹膜炎、腹水）。
? 正常血容量性低钠：SIADH（继发于脑炎、脑膜炎、颅内病变、肿瘤、药
物）；医源性输入过多低张液；内分泌疾病
? 高血容量性低钠：全身性水肿性疾病（心衰、肝硬化、肾病）
低钠血症临床表现：
? 低血容量性低钠有脱水征；正常血容量性低钠体重增加，无水肿；高血容
量性低钠有水肿、体重增加。
? 神经系统症状：头痛、嗜睡、反应迟钝、抽搐。血钠小于115mmol/l时常
出现惊厥或昏迷。
低钠血症治疗：
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? 积极治疗原发病。 血钠大于120-130mmol/l，缓慢纠钠，24-48小时纠正。 血钠小于120mmol/l，应迅速纠钠至125mmol/l以上。 公式： 3％NaCl 12ml/Kg提高Na10mmol/l，4小时补充，监测血钠。 所需补充的Na (ml) = (135-实测的Na)×Kg×0.3÷1.7
(hypocalcemia management in PICU pts)
低钙血症定义：血清总钙浓度小于1.75mmol/L，游离钙浓度小于0.75mmol/L。 低钙血症病因：
? 维生素D缺乏：日光照射不足，维生素D摄入不足，疾病消耗，药物（鲁
米那等抗癫痫药物）
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? 甲状旁腺机能低下 碱中毒：胃肠液丢失、应用碱性药物或利尿剂、过度通气，血PH升高，
影响钙的吸收，使血钙下降。
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? 低镁血症：低镁导致了甲状旁腺合成分泌减少。 严重感染等：钙离子内流。
低钙血症临床表现：
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? 神经兴奋症状：激惹、烦躁不安、易惊、腱反射亢进、肌张力增高。 惊厥：多见于婴儿。 手足抽搐：手足痉挛、手腕屈曲、手指强直（助产士手）。 喉痉挛
低钙血症治疗：
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? 积极治疗原发病。 对于惊厥和喉痉挛急救：安定止痉。必要时人工气道开放，辅助通气。 10％葡酸钙 1-2ml/Kg等量葡萄糖稀释后缓慢静注。 或10％CaCl 0.1-0.2ml/Kg，1:5稀释后缓慢静注。 补充维生素D，30万U，肌注。 伴随低镁血症：25％MgSO4 25-50mg/Kg，稀释后缓慢静滴。
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