小学生心理健康档案表

小学生心理健康档案表

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姓名 班级 学生 情况 身体发育状况 既往病史 联系方式 姓名 家庭 成员 情况 年龄 与本人关系 工作或学习单位 性别 是否独生子女 爱好特长 年龄 班主任

1.人格完整 心理 健康 状况 2.智力正常 3.情绪健康 4.意志健全 5.适应能力强

6.自我评价正确 7.人际关系和谐 8.心理行为符合 小学生的年龄特征

综 合 评 价

健康状态 不良状态 心理障碍 心理疾病

导致 心理 问题 主要 原因

1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。 2、因恋爱造成的'情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。 3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精 神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。 4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、 抑郁等心理问题。 5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。

其它原因或备注：

困惑与烦恼 关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。 ） 注意：此表填写一定要如实。

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