智力残疾儿童康复训练档案
姓名
省???????????? ????????????市
县（市、区）?? ????????????乡镇（街道）
使 用 说 明
智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在以往《康复训练档案》的基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《智力残疾儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。
一、康复训练档案的使用及填写说明
（一）训练登记
筛选18岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。
（二）训练评估
训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。“训练评估”由康复训练人员负责填写。
智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目（详见“训练评估”）。
（三）训练计划
康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等人员， 依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练计划。训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练场所以及预期实现的康复目标等。康复训练人员负责填写“训练计划”。
（四）训练记录
由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。
（五）评估与总结
“评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。智力残疾儿童康复训练六个月末时，进行中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员负责填写“评估与总结”。
（六）评估标准
评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。
（七）家长培训情况
对纳入智力残疾儿童家长培训任务的家长，由承担培训的工作人员将对其培训的情况，填写“家长培训情况”。
二、康复训练档案使用的.注意事项
（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。
（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。
（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。
（四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。
训 练 登 记
姓?? 名
性别
民族
出生年月
年? 月
家庭住址
家长姓名
与残疾儿童关系
联系电话
智残级别
□一级??????? □二级??????? □三级??????? □四级
是否伴有其它残疾
□视力??????? □听力??????? □言语???????? □肢体
□精神??????? □多重
诊断机构及时间
机构名称：
诊断结果：
智商（IQ）：
社会适应能力：
诊断时间：???? 年?????? 月
致残原因
□遗传???? □发育障碍????? □疾病?? □创伤或意外伤害
□中毒与过敏反应? □不良文化因素?? □其他??? □原因不明
既往医疗、康复情况
□药物治疗????????? □手术???????????? □其他
□传统方法????????? □上幼儿园
□康复治疗????????? □上学
需要说明的情况
康复训练人员签名??????????????????????????????????????? 年?? 月?? 日
注：1.此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“□”中划√。
2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关内容。
训? 练? 评? 估
领域
项目
指导语
器具及情景
分值
评分依据
评估计分
初次
中期
末期
运
动
能
力
1? 翻身
儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身
彩色玩具或带响玩具、垫子
3
能自己连续翻身
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
2? 坐
请看着我坐好
床、椅子、垫子
3
自己独立坐好并保持
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
3? 爬
请你爬过来！
（老师爬行示范）
垫子
3
独立用双手、双膝支撑爬行
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
4? 站
来，站起来！
椅子、垫子
3
从坐位、跪位（半跪位）或手扶双杠自己能站起
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
5? 步行
扶着走过来。把小车推过来。自己走过来。
有扶手的楼梯
小助行车
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
6 上下台阶
咱们一起上楼，再下楼！
有扶手的楼梯
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
7? 跑
请你向老师这边跑过来
宽敞场地
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
不能完成
8 伸手取物
请你伸出手，把玩具拿过来
玩具
3
能独立伸手将玩具拿过来
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
9? 捏取
请你把积木拿过来
米花、糖果、积木
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
10 拧盖
你能把瓶盖拧开吗？你能把瓶盖盖好吗？
有盖的大小瓶子
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
11系扣子
请你系上扣子
大衣、外衣、衬衫
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
12穿珠子
用线把珠子穿起来
穿珠子玩具
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
13折纸
你能像老师这样折纸吗？
纸
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
本领域合计分：
感
知
能
力
1注视物体
那是什么？
那是谁？
物体、人
3
能注视人
2
能注视物3秒以上
1
能看，不能保持注视
0
不能完成
2 追视移动物体
请你注意看！
手电筒、彩色玩具
3
能用目光追视移动物体
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
3分辨味道
尝尝这是什么味道？
醋、糖、黄连、盐、辣味食品
3
能分辨酸甜苦咸4种味道
2
能分辨2-3种味道
1
能分辨1种味道
0
不能表达
4分辨气味
闻闻这是什么味道？
香水、墨汁
3
能闻出气味，分辨香臭
2
能分辨多数特定气味
1
能分辨少数特定气味
0
无法分辨气味
5分辨常见生活环境声音
听一听这是什么声音？
电话铃、门铃、敲门声、汽车声、狗叫声
3
能分辨3种以上类似声音
2
能分辨1-3种以上类似声音
1
能分辨特定或熟悉的声音
0
不能分辨声音
6触觉分辨
用手摸一摸，这是什么？
冷水、热水、蒙眼布、干毛巾、湿毛巾、软硬糖果
3
能分辨出冷热、干湿、软硬6项
2
能分辨出6项中的3-5 项
1
能分辨出6项中的1-2 项
0
不能分辨
本领域合计分：
认知能力认
知
能
力
1 认识物体的存在
老师把这些东西换个地方，你能找到吗？
玩具、糖果
3
当物品更换位置时，能全部找到
2
当物品更换位置时，会一一寻找
1
当物品更换位置时，会短暂寻找
0
不寻找或追视
2 物品配对
请你把相同东西放在一起
文具、洗漱用具、玩具、水果
3
能准确分出相同物品
2
能模仿分出大部分物品
1
能模仿分出个别物品
0
不能模仿分出物品
3 认识物体常见的关系
你看看哪两种物品在一起可以完成一件事？
牙膏、牙刷，笔、本、毛巾、脸盆、碗、筷（任选3样）
3
能分出3种有关系物品
2
能分出2种有关系物品
1
能分出1种有关系物品
0
不能分出有关系物品
4 认识颜色
你能找出红色、白色、绿色……?
红、白、绿、黄、蓝、黑色等画片、彩球
3
会认识3种以上颜色
2
会认识2-3种颜色
1
会认识1种颜色
0
不会认色
5 认识方位
你在队伍前边、后边还是中间？坐在你左边是谁？右边是谁？
教室座位、操场排队
3
会识别4个以上方位
2
会识别2-4个方位
1
会识别1个方位
0
不会识别方位
6 认识形状
请你说出它是什么形状？
圆形、三角形、正方形、长方形
3
认出3种以上形状
2
认出2种形状
1
认出1种形状
0
不认识形状
7 分辨有无
碗里面有东西吗？屋里有人吗？看到老师刚才做什么了？
碗、杯子、瓶子
3
会分辨有无事情发生
2
会分辨指定地点有无人（屋里、车里）
1
会分辨容器内有无东西
0
不会分辨
8 认识蔬菜、水果等食品
这个叫什么？你喜欢吃什么？
西红柿、白菜、芹菜、黄瓜、苹果、橘子
3
能说出常见水果、蔬菜名称
2
能说出大部分常见水果、蔬菜名称
1
能说出少数常见水果、蔬菜名称
0
不知道水果、蔬菜名称
9 知道天气情况
这是什么天气？
今天天气怎样？
图片或录像片（下雨、刮风、下雪、阴天、晴天、打雷、闪电等）
3
知道各种天气
2
知道3-4种天气
1
知道1-2种天气
0
不知道天气情况
10知道因果关系
鱼离开水会怎样？ 生病了怎么办？ 小朋友表现好，老师会怎样？
科普知识图片
3
知道3种情况
2
知道2种情况
1
知道1种情况
0
不知道
11点数
你来数一数有多少？
木棍（30根）
3
点数1-30
2
点数1-20
1
点数1-10
0
点数1-3
12 认识时间
1今天是几月几日星期几？几点几分？
2一周有几天？
日历
3
知道年、月、日、星期的说法
2
认识钟表，知道小时、分
1
知道上午、下午、白天、黑夜
0
无时间观念
13 认识钱币
你知道这是多少钱吗？
3
认识各种面值的钱币，知道钱的用途
2
大部分认识
1
小部分认识
0
不认识钱币，不知道用途
本领域合计分：
语
言
交
往
能
力
1知道自己的名字
你叫什么名字？
3
说出自己的名字
2
提示后说出自己的名字
1
对呼唤名字有反映
0
不知道自己名字
2 服从简单指令
请坐下；请举手；请把玩具给老师；把眼睛闭上
椅子、玩具
3
会听从一般语言指令
2
稍加提示下会听从一般语言指令
1
较多提示下听从简单指令
0
不能完成
3 表达需求
你想要什么？
水果、饭菜、玩具、画册
3
会准确表达自己需求
2
会表达大部分需求
1
会表达个别需求
0
不会表达需求
4 说简单的短句
生活情景
3
能恰当运用简单句与他人沟通
2
能正确说出自己愿望
1
能含糊说出自己的愿望
0
能说出单字
5 语言交流
合适、熟悉的环境
3
理解别人意思，能使用 适当 语言表达自己的意思
2
基本理解别人意思并说出表达自己意思的句子
1
不能正确表达自己意思
0
不会用语言交流
6 书写基本能力
你把笔拿好，像老师那样写出来。请你写出自己的名字
纸、笔、桌、椅
3
会写字
2
能写简单的笔画，画不成形
1
会拿笔，画不直
0
不会握笔，乱画
本领域合计分：
生活自理能力
生
活
自
理
能
力
1拿着东西吃
请你尝尝这些食品
食品、水果
3
会吃各种食品（剥皮、剥纸、吐籽）
2
能吃不需剥皮、剥纸、吐籽的食品
1
需帮助才能拿东西吃
0
不会拿东西吃
2 用餐具吃饭
请你用勺子吃饭、盛汤，用筷子夹菜
勺子、碗、筷
3
会用筷子、勺子吃
2
会用勺子吃饭、盛汤
1
需协助用勺子吃饭
0
不会用餐具吃饭
3 用杯、碗喝
水
你会用吸管（杯子、碗）喝水吗？
吸管、杯子、碗
3
会用吸管、杯子、碗喝水
2
需要少部分帮助喝水
1
需要大部分帮助喝水
0
会用吸管喝水
4 小便自理
你要小便吗？
你自己去厕所小便好吗？
厕所
3
能独立找到正确的位置小便
2
稍加提示能正确入厕小便
1
需他人协助入厕小便
0
完全依赖帮助
5大便自理
你想大便吗？
你自己去厕所大便好吗？
厕所、手纸
3
自己入厕大便，便后会用手纸擦屁股，冲水
2
稍加提示能完成
1
需提示并协助完成
0
完全依赖帮助
6 脱衣物
请你把衣服脱下来
衣物
3
能自己脱衣服
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
7 穿衣物
请你把衣服穿上
衣物
3
能自己穿衣服
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
8 穿鞋袜
先穿上袜子，再穿上鞋
袜子、鞋
3
能自己穿鞋袜
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
9刷牙
水杯先接水，再把牙膏挤在牙刷上，拿好牙刷放在口中牙面上，上下刷，最后漱口
牙膏、牙刷、水杯
3
独立完成挤牙膏、刷牙、漱口
2
小部分协助下完成
1
大部分帮助下完成
0
完全依赖他人清洁口腔
10 洗脸
毛巾放在水盆里，取出拧一拧，打上香皂，在脸上上下擦，再把毛巾放在水中涮洗后，提出拧干，往脸上擦，直到擦干净
脸盆、毛巾、香皂
3
自己完成洗脸，并擦干净
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
11 洗手
把手放入水中，两手搓一搓，打上肥皂，再搓，然后放入水中，洗净双手，用毛巾擦干净
脸盆、毛巾、肥皂
3
自己完成洗手过程
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
12 洗脚
把脚放入水中，用手搓脚，打上肥皂，用水洗净，用脚巾擦干
脚盆、毛巾、肥皂
3
自己完成洗脚过程
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
生
活
自
理
能
力
13 盖被子
睡觉时要盖好被子，上边盖好双肩，下边盖好脚，不要露出后背和双臂
床、被子、枕头
3
自己会盖被子
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
14 叠被子
把被子里向上，拉平展开，两边对折，两头对折，再对折起来
床、被子
3
自己会叠被子，整理床铺
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
15认识家居环境
你家周围有商店、车站、邮局、饭馆吗？
家居环境录像或现场
3
自己能够认识家居环境和周围机构
2
认识大部分家居环境和周围机构
1
提示下认识部分家居环境周围机构
0
不知道家居周围有什么
本领域合计分：
社
会
适
应
能
力
1 知道自己
镜子里是你吗？照片里有你吗？指出你的头和四肢；指出你的眼、耳、鼻、口
镜子、自己照片
3
认识自己，正确指出身体各部位
2
能认出自己，能大部分认识身体部位
1
能认出自己，能小部分认识身体部位
0
不能认出自己，不能认识身体各部位
2 认识熟悉的人
从照片中指出爸爸、妈妈,说出他们的名字,你家还有什么人？
全家照片
3
指出并说出父母姓名、工作及其他家庭成员
2
指出并说出父母姓名及其他家庭成员
1
提示下，能说出家庭主要成员
0
只认识父母
3 认识家庭环境
你家里有哪些房间？都干什么用？你能从车站回家吗？你家住址？
录像片、现场
3
能独自回家，说出家庭周围环境特点
2
知道家庭住址
1
能说出家庭内部环境
0
不知道家庭内部环境及住址
4 知道居家安全
离开家时怎么办？大人不在家时，陌生人敲门怎么办？陌生人给东西怎么办？
图片、现场
3
知道不接受陌生人的东西，不跟陌生人走，不随便开家门，离开家知道告诉家人，外出时锁好门
2
知道大部分居家安全知识
1
知道小部分居家安全知识
0
不知道居家安全知识
5 认识公共设施
常见的公共设施有哪些？
现场（医院、车站、餐馆、影剧院、公厕、邮局）
3
自己认识公共设施
2
提示下认识公共设施
1
提示下认识部分公共设施
0
不认识公共设施
6 参加集体活动
你喜欢参加哪些集体活动？
幼儿园、学校活动场所；社区、家庭娱乐活动场所
3
独自参加集体活动
2
带领下参加集体活动
1
带领下参加少数集体活动
0
不参加集体活动
7 懂得安全常识
你知道用火、水、电安全常识吗？你知道怎样使用剪刀吗？你知道怎样遵守交通规则吗？
安全教育图片、录像带
3
懂得用水、用火、用电、用剪刀、过马路注意事项
2
在提示下懂得大部分安全常识
1
在提示下懂得用火、水、电安全常识
0
不懂得安全常识
本领域合计分：
注: 1.此表由康复训练人员填写。
2.训练对象的初次评估需对六个领域60个项目项逐一进行整体评估，中期和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。
3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。
4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。
训 练 计 划
康
复
目
标
经1年训练后预期实现：
运动能力改善????????? □明显改善???????? □改善
感知能力提高????????? □明显提高???????? □提高
认知能力提高????????? □明显提高???????? □提高
语言交往能力提高????? □明显提高???????? □提高
生活自理能力提高? ????□明显提高???????? □提高
社会适应能力提高????? □明显提高???????? □提高
训
练
项
目
依据初次评估结果确定重点训练的项目为：
1.运动能力：
□翻身??? □坐??? □爬???? □站???? □步行?? □上下台阶? □跑
□伸手取物?? □捏取??? □拧盖??? □系扣子? □穿珠子 □折纸
2.感知能力：
□注视物体???? □追视移动物体??????? □分辨味道?????????? □分辨气味
□分辨常见生活环境声音?????????????? □触觉分辨
3.认知能力：
□认识物体的存在 □物品配对??? □认识物体常见的关系?????? □ 认识颜色
□认识形状?????? □分辨有无??? □认识蔬菜、水果等食品?? □知道天气情况
□知道因果关系?? □点数??????? □认识时间????? □认识钱币
4.语言交往能力：
□知道自己的名字 □服从简单指令?? □表达需求???? □说简单的短句
□语言交流?????? □书写基本能力
5.生活自理能力：
□拿着东西吃 □用餐具吃饭? □用杯、碗喝水? □小便自理??? □大便自理
□脱衣物??????? □穿衣物????? □穿鞋袜????? □刷牙?????? □洗脸
□洗手????????? □洗脚??????? □盖被子???? □叠被子?? □认识家居环境
6.社会适应能力：
□知道自己???? □认识熟悉的人???? □认识家庭环境?????? □知道居家安全
□认识公共设施 □参加集体活动???? □懂得安全常识
训练指导材料
1．《 智力残疾儿童系统康复训练》?????????????? □（中国残联编）
2．智力残疾康复普及读物、康复指导丛书???????? □（中国残联编）
3．智力残疾康复训练音像制品?????????????????? □（中国残联编）
4．省残联认定的训练指导材料 ??????????????????□
训练场所
□区（县）级以上机构???? □社区康复站（点）????? □家庭
康复训练人员签名
家长签名
制定计划日期
注：此表由康复训练人员在相应栏目内文字描述或“□”中划√。
训? 练? 记? 录
记录日期????????? 年??? 月? 日??????????? 康复训练人员签名：
记录日期????????? 年??? 月? 日???????????? 康复训练人员签名：
记录日期????????? 年??? 月? 日????????????? 康复训练人员签名：
记录日期????????? 年??? 月? 日?????????????? 康复训练人员签名：
记录日期????????? 年??? 月? 日??????????????? 康复训练人员签名：
记录日期????????? 年??? 月? 日???? ???????????康复训练人员签名：
注：此表由康复训练人员每一个月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办法等情况填写一次。
评 估 与 总 结
中期评估与总结
评分：??? 初次分数???? ??中期分数???? ????提高分数（初次至中期）
小结训练计划的执行情况，智力残疾儿童当前的能力水平和主要困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整：
康复训练人员签名：????????????????????? 评估日期：???? 年?? 月?? 日
末期评估与总结
评分：???? 末期分数???? ????提高分数（初次至末期）
训练效果：?? □显效???? □有效???? □无效
实现康复目标情况：
1．运动能力：???? □明显改善???? □改善???? □无改善
2．感知能力：???? □明显提高???? □提高???? □无提高
3．认知能力：???? □明显提高???? □提高???? □无提高
4．语言交往能力： □明显提高???? □提高???? □无提高
5．生活自理能力： □明显提高???? □提高???? □无提高
6．社会适应能力： □明显提高???? □提高???? □无提高
进一步康复意见：
1．□继续训练
2．□接受教育
3．□家长培训
4．□心理辅导
5．□知识普及
6．□改变环境，提供辅助
7．□参与社会生活或集体活动
8．转介：□社会救济? □医疗? □护理? □日间照料? □托养
9．□其它
康复训练人员签名：????????????????????? 评估日期：???? 年?? 月?? 日
注：此表由康复训练人员在相应栏目文字描述或在“□”中划√。
评? 估? 标? 准
本标准适用于智力残疾儿童在机构或家庭进行康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定三项内容。
一、评估项目
智力残疾儿童康复训练评估项目包括运动能力、感知能力、认知能力、语言交往能力、生活自理能力和社会适应能力六个领域，共60项（详见“训练评估”）
二、评分依据
依据智力残疾儿童完成康复训练评估项目的内容和要求、范围和程度，分为4个等级评估计分。（详见“训练评估”）
三、效果判定
通过对智力残疾儿童康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分，判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如下：
训练效果
标 准
说 明
显效
评估分值提高18分以上
依据智力残疾儿童末期评估与初次评估分值之差，判定训练效果：
训练效果=末期评估分-初次评估分
有效
评估分值提高2-17分
无效
评估分值1分以下
家长培训记录
家长姓名??????? ????性别??????? ??????年龄??????? ?????文化程度
培训内容
培训方式
培训起止
时间
主办单位
培训地点
亲子同训
培训班
家长学校
年 月? 日
—? 月? 日
年 月? 日
—? 月? 日
年 月? 日
—? 月? 日
年 月? 日
—? 月? 日
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