社保知识普及之五险

时间：2021-11-08 19:52:58 资料我要投稿

社保知识普及之五险

一、社会保险的基础知识

1、保险的原理风险控制

保险的原理：一说到保险，那些保险公司就开始给你讲“最大诚信原则”，其实那不是原理，那只是商业保险这个行业的自定准则，而且这个也是倍受争议的，所以我们现在直接从最根本的原理入手。保险最根本的词儿其实是“风险”。风险产生的原因很多，譬如无法预期的小概率事件，如工伤事故；譬如个人无法理性安排未来，如养老保障；譬如短期超过负担能力的大额支出，如大病医疗。保险就是通过风险分散和预期固定收益等手段来达到控制风险的目的。

2、社会保险

商业保险是个人自愿投保，但社会保险是国家强制性投保。国家认为：个人消费不理性，年轻时有钱就先花光了，到退休了就麻烦了，如果大家都没钱养老，实际上还是增加了国家的不稳定因素和社会保障负担，所以要强制给大家上养老保险；同理，工伤事故这种小概率事件一旦发生，对个人、企业的风险都会很大，无论从员工个人利益还是社会稳定的角度来说，都得强制缴纳工伤保险。

3、社会保障的功能

当然，上述都是最简单的道理，一般认为社会保障有五大功能：保障基本生活、维护社会稳定、促进经济发展、保持社会公平、增进国民福利。这五大功能其他都好理解，但就“保持社会公平”需要说明一下：一是对弱势群体的救济功能体现了社会公平，消除因病、因灾、因失业、因事故等致贫的后顾之忧；二是社会统筹体现了社会公平，保险的重要功能就是通过整个社会的统筹来分散了风险，所有人都缴纳保险，但是真正享受保险待遇的只是那些如失业了、发生工伤事故了的人员；而且养老金里的“基本养老金”部分与社会平均工资水平有关系，这些都体现了社会公平。

4、具体的社保构成比例

养老保险：单位每个月为你缴纳20%，你自己缴纳8%; 医疗保险：单位每个月为你缴纳6.5%外加8块钱的大额疾病统筹(大病统筹主要管住院这块），你自己缴纳2%；失业保险：单位每个月为你缴纳2%，城镇户口的自己缴纳1%，农村户口的不缴纳，当然这样将来领取失业金时城镇和农村相应金额也会不同；工伤保险：单位每个月为你缴纳1%，你自己一分钱也不要缴；生育保险：单位每个月为你缴纳0.8%，你自己一分钱也不要缴;这么算下来，单位每个月为你缴纳的社保比例应该是20%+6.5%+2%+1%+0.8%+8块=30.3%+8块，你自己每个月为你缴纳的社保比例应该是：城镇户口为：8%+2%+1%=11% ，农村户口为8%+2%=10%，这就是说如果你每个月为自己的社保缴纳了156.53块钱，那么单位会往你的社保帐户上打进去439.16块钱，每个月你的社保帐户上增加的钱就应该是156.53+439.16=595.69块钱，所以说在你看不见的情况下，单位交的社保费用其实是你的2倍多，所以你每个月交社保费的时候千万别心疼呀，你要知道单位比你交的多得多了呢，心疼的其实是单位。

话说回到那三险和五险，这里大家应该已经看出来了，其实江湖上所说的三险完全就等于五险，只是三险是从你个人交的保险(养老+医疗+失业)来说的，五险是从你单位交的保险(养老+医疗+失业+工伤+生育)来说的。把三险说成五险其实只是说起来好听而已。

5、社会保险缴纳基数

刚才大家已经知道了每个月单位缴纳的社保比例和你缴纳的比例了，那么自己每个月交的社保费和这个比例有什么关系呢？社保费到底是怎么确定的呢? 大家可能没注意过，各个

省市每年都会在7月初发布一个“社会保险最低缴纳基数”，这个基数是根据上一年度职工的平均工资+福利+各种补贴等杂七杂八的费用经过统计和计算以后确定的，2010年山西省社会平均工资为2372元，最低基数是1423元，意思是说只要是正规为职工缴纳社保的单位，每个月为每个职工交的钱最少为1423×30.3%+8=439.16元，而职工每个月最少要交1423×11%=156.53元（农村户口为：142.3元），这样你和单位每个月应该交的社保费就出来了。但是现在又出来了新问题，职工工资差别很大呀，有人一个月拿1000，有人一个月能拿10000，难道叫拿1000和拿10000的都交同样的社保费? 请注意，这1423元是最低缴费基数，在1423元之上还有最高缴费基数，晋中市今年的最高基数是4269元，如果你的工资每个月在1423元以下，单位也必须按照1423元为你交439.16元，而你自己每个月最少也要交156.53元（农村户口为：142.3元），这个就是1423元作为社保最低缴费基数的意义之所在了：哪怕你一个月拿1000或者800块，你每个月最低也必须要按照这1423交钱！但是如果你工资比1423元要高，那就按职工实发工资总额为缴费基数，如果工资总额高于1423元的300%，按300%的金额为缴费基数。

二、养老保险

养老保险是所有社会保险中比较复杂且比较重要的险种。一般人最关心的也是养老保险。所以先从养老保险说起。

1、什么是养老保险

我国企业职工养老保险实行社会统筹与个人账户相结合的模式，通过国家、企业、个人三方筹资，建立养老保险基金。

养老保险（社会养老保险）是国家强制实行的，为规避个人无法理性安排未来年老生活保障的风险。简单说来，就是如何通过在老年的时候能按月固定地领取一定的费用，从而保障老年生活。按月固定很重要，因为如果一次性给你一笔钱，根据人无法理性安排未来的假设，很可能一次性花光，等不到养老送终。所以必须要能按月领取一定数额等养老金，这样的养老保障制度设计才有意义。

养老保险累计至少要交满15年以后到退休的时候才能终生享受养老金，如果你到退休年龄交养老保险累计不满15年，那等到你退休的时候国家会把你个人帐户上存的8 %的养老金全部退给你，单位为你交的20%的钱全部划到国家的养老统筹基金里。

如果参保职工工作调动时，个人账户随同转移，如因解除劳动合同关系停止缴费的，其个人账户予以保留，重新就业后按规定继续缴纳社会养老保险费的，其缴费年限前后可以合并计算；参保人因故死亡，其个人账户中个人缴费部分本息一次性退还给法定继承人，同时终止养老保险关系。

2、退休条件（即什么年龄能办退休）

2.1、正常退休：男职工年满60周岁，女职工（工人岗位）年满50周岁，女干部（管理岗位）年满55周岁；

2.2、特殊工种提前退休：男职工年满55周岁，女职工年满45周岁。

3、养老保险待遇计算办法

参保职工正常缴费至法定退休年龄，养老保险金待遇的确定遵循“老人老办法、中人中办法、新人新办法”的原则。

3.1“新人新办法”—1998年6月30日后参加工作并缴纳养老保险费，达到国家规定的退休年龄及其他条件，养老金待遇计算公式为：基本养老金=基础养老金+个人账户养老金；其中：基础养老金=职工退休前一年全省职工月平均工资×20%，个人账户养老保险金=个人账户全部存储额／120。

3.2、“中人中办法”—1998年6月30日前参加工作并缴纳养老保险费，1998年6月30日后符合国家各项退休条件的职工，其养老保险待遇计算公式为：基本养老金=基础养老金+个人账户养老金+过渡性养老金+调节金；其中：基础养老金、个人账户养老金计算办法与“新人”相同，调节金为120元（现行标准）。过渡性养老金=职工指数化月平均缴费工资×1998年6月30日前本人缴费年限和视同缴费年限×1.4%。

3.3、对因失业等原因中断缴费，但累计缴费年限（含视同缴费年限）达到15年以上的，退休后按新办法计发基本养老金，其公式为：基础养老金=[（每次中断缴费时上年度职工月平均工资合计额÷中断次数+退休时上年度职工月平均工资）÷2]×20%；过渡性养老金=[(每次中断缴费时上年度职工月平均工资合计额÷中断次数+退休时上年度职工月平均工资）÷2] ×职工本人平均缴费工资指数×1998年6月30日前本人缴费年限和视同缴费年限×1.4%。

所以说交养老保险交得越多越好，你交得越多你退休以后享受的也越多，而且，国家每年调整基数以后你拿的钱也会越来越多。

三、医疗保险

我们一般在谈社会保险的时候说医疗保险是包括了基本医疗保险和大额互助医疗保险，这两者都是社会保险性质，区别只是前者保障程度更基本一些，后者主要保障大额医疗费用（只限住院）。

1、个人账户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和统筹基金按照规定比例划入的医疗保险费及利息构成，单位缴费部分以本人缴费工资基数按比例划入，即45周岁以下划0.8%，46周岁以上划1.6%，退休人员划3.6%，退休人员不交个人部分。

国家每个月会往你的医保卡上打属于你自己的2.8%，如果你每个月按照1423元的最低基数交社保，那么1423×2.8%=39.8元，就是国家每个月打给你个人的钱，这个钱你可以积累起来直接刷卡去买药或者看门诊（特别提醒：为确保医保卡金额不受意外损失，个人账户金额必须在定点医疗机构或者定点药店进行充值处理，才能划入医保卡），剩下的5.7% 国家就拿去算到医疗统筹基金里了。参保人死亡，其个人账户仍有余额的，凭医疗保险证和医保卡退还给直系亲属。

2、统筹基金主要支付住院期间的医疗费用，其支付范围是“起付标准”以上和“最高支付限额”以下部分：起付标准以下的医疗费用由个人账户支付或由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用主要从统筹基金中支付，个人也要承担一定比例；超出最高支付限额的医疗费用，要通过大额医疗补充保险途径来解决。

3、统筹基金的起付标准就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，根据现行规定每次住院在三级医院住院的起付标准为：600元，二级医院为：400元，一级医院为：200元。

4、医疗保险统筹基金主要支付参保人住院费用，其计算方法为：统筹基金支付=（医疗总费用－个人支付费用）×报销比例

4.1、医疗总费用=床位费+普通治疗费+特殊治疗+药费（包括甲类、乙类、自费药）+普通检查费+特殊检查费+手术麻醉费+监护室费+其他

4.2、个人支付费用=起伏线+乙类药5%+监护室10%+特殊检查（10%~20%）+特殊治疗（10%~20%）+自费费用

4.3、统筹基金支付比例：在三级以上医院机构就医的在职人员报销比例为85%，退休为90%；在其他医疗机构就医的在职人员报销比例为87%，退休为92%（注：本年度统筹基金累计最高支付6万元，6万以上到26万由大额医疗保险支付）。

5、住院、转院

5.1 住院：参保人需住院治疗时，携带本人身份证、医疗证、医保卡三日内到各定点医院医保科办理住院手续，逾期费用自理。如果患病需急诊抢救时，可就近在非定点医疗机构救治，三日内到医保中心补办审批手续。待病情缓解后，应及时转往定点医疗机构诊治。

5.2 转院：参保人确需转诊转院时，由主治医师以上出具诊断证明，并填写《转诊转院审批单》，定点医院医保科审核后，到医保中心备案登记；急诊转诊转院三日内补办相关手续；未经批准转诊转院者，医疗费用不予报销。

6、定点医疗机构、定点零售药店

6.1、定点医疗机构：晋中市第一人民医院、晋中市中医院、榆次区第一人民医院、榆次区中医院、晋华医院、仁信医院、经纬医院、北山煤矿职工医院、各乡镇卫生院、铁十七局四公司医院、榆次城区防保中心诊所、晋中一院方便药房、榆次区妇幼保健院、榆次区计生指导站、榆次医药协会和口腔门诊部、路西汇丰社区卫生服务中心、晋中国税局卫生所、中铁三局五公司多经卫生院、榆次医药协会诊所、晋中天玺医院、北关办事处等。

6.2、定点零售药店：晋中新都药业榆太路药店、华鑫分店、新建街分店、新华分店、东顺城街分店、晋中保和堂药店、郭家堡分店、中都药店、新特药北山路药店、新特药第一药店、中西大药房、康乐大药房、润草堂药店、国营大药房、众康药店、长城药店一二三部、天诚药店、天诚二部、保安堂药店、华仁福药店、益顺堂大药房、协和口腔医院、福康源大药房、路西汇丰卫生中心、中铁三局五公司卫生所、榆次医药协会诊所、国税卫生所、康顺堂药店、榆次仁济药店、晋中万民药房、阳光大药房、泰来大药房、盛泰昌药店等。

四、工伤保险

劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

工伤保险的待遇包括工资待遇、医疗待遇、伤残待遇、死亡待遇四个部分。其中，工资待遇由用人单位承担，医疗待遇部分由用人单位承担，大部分由工伤保险基金承担。所以受益人是受伤的员工，不是用人单位，因为用人单位不能自己给自己保险待遇。劳动者因工负伤或职业病暂时失去劳动能力，工伤不管什么原因，责任在个人或这企业，都享有社会保险待遇，即补偿不究过失原则。

1、工伤认定

职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1.1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

1.2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

1.3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

1.4、患职业病的；

1.5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

1.6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

1.7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2、职工有下列情形之一的，视同工伤：

2.1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在４８小时之内经抢救无效死亡的；

2.2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

2.3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

3、职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

3.1、因犯罪或者违反治安管理伤亡的；

3.2、醉酒导致伤亡的；

3.3、自残或者自杀的。

4、工伤事故赔偿的条件

工伤事故的损害赔偿责任适用无过错责任原则，工伤事故损害赔偿责任必须具备以下要件：

4.1、职工与企业或雇主之间必须存在劳动关系，包括http://http://www.unjs.com/news/5591E3A3084A966A.html企业作为用人单位，与职工之间没有签订书面劳动合同而建立了实际的事实劳动关系。

4.2、职工必须有受到人身损害事实。

4.3、职工的损害必须在其履行工作职责的过程中发生，即在工作时间、工作场所因工作原因发生的事故。

5、认定工伤事故的基本标准

5.1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的.。

5.2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。

5.3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。

5.4、患职业病的。

5.5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。

5.6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的。

5.7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

5.8、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，都视同工伤。

6、时效性问题

即发生事故24小时内报备，申请工伤认定(1个月内)，收材料(5日内做出是否受理通知)，2个月内做出工伤认定。医院开的医疗单据一定要保存好,工伤之日起一定要保存好各项票据！

五、生育保险

生育保险是国家通过社会保险立法，对生育职工给予经济、物质等方面帮助的一项社会政策。其宗旨在于通过向生育女职工提供生育津贴、产假以及医疗服务等方面的待遇，保障她们因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入和医疗保健，帮助生育女职工恢复劳动能力，重返工作岗位，从而体现国家和社会对妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护。职工个人不缴费。

1、保险待遇

参保单位女职工生育或流产后，其生育津贴和生育医疗费由生育保险基金支付。生育医疗费包括女职工生育或流产的检查费、接生费、手术费、住院费和药费（超出规定的医疗服务费和药费由职工个人负担）以及女职工生育出院后，因生育引起疾病的医疗费。生产前缴费3个月以上方可享受生育险。

2、报销程序

2.1、如有女职工生育的，在产假期满后，需把身份证+医保卡+医保证+结婚证(未婚生子的报销不了)+孕检证+准生证（不符合计划生育的报不了）+病历+建大小卡检查和住院和手术费用的所有发票+住院清单+住院病例首页和医嘱单+出院小结这些所有的材料（需原件

和复印件）+联系电话交到公司人力资源部社保专员。

2.2、如有女职工引、流产的，也需要提供身份证+医保卡+结婚证+医疗费用收据+手术证明+病例复印件（需复印病例首页和医嘱单）+联系电话。

3、生育津贴

每个月国家会发给生育女职工等同于缴费基数的生育津贴，发放时间为：普通生育3个月，晚育分两种：领取独生子女证者6个月，未领取独生子女证者4个月。

4、主要特点

4.1、享受生育保险的对象主要是女职工，因而待遇享受人群相对比较窄。

4.2、待遇享受条件各国不一致。我国生育保险要求享受对象必须是合法婚姻者，即必须符合法定结婚年龄、按婚姻法规定办理了合法手续，并符合国家计划生育政策等。

4.3、无论女职工妊娠结果如何，均可以按照规定得到补偿。也就是说无论胎儿存活与否，产妇均可享受有关待遇，并包括流产、引产以及胎儿和产妇发生意外等情况，都能享受生育保险待遇。

4.4、生育期间的医疗服务主要以保健、咨询、检查为主，与医疗保险提供的医疗服务以治疗为主有所不同。生育期间的医疗服务侧重于指导孕妇处理好工作与修养、保健与锻炼的关系，使她们能够顺利地度过生育期。产前检查以及分娩时的接生和助产，则是通过医疗手段帮助产妇顺利生产。分娩属于自然现象,正常情况下不需要特殊治疗。

4.5、产假有固定要求。产假要根据生育期安排，分产前和产后。产前假期不能提前或推迟使用。产假也必须在生育期间享受，不能积攒到其他时间享用。我国规定的正常产假为90天，其中产前假期为15天，产后假期为75天。

4.6、生育保险待遇有一定的福利色彩。生育期间的经济补偿高于养老、医疗等保险。生育保险提供的生育津贴，一般为生育女职工的原工资水平，也高于其他保险项目。另外，在我国职工个人不缴纳生育保险费，而是由参保单位按照其工资总额的一定比例缴纳。

六、失业保险

失业保险是指劳动者由于非本人原因暂时失去工作，致使工资收入中断而失去维持生计来源，并在重新寻找新的就业机会时，从国家或社会获得物质帮助以保障其基本生活的一种社会保险制度。

1、国家规定，失业金能否享受是有一定条件的：

1.1、失业保险的交费时间都必须满一年才可以的。

1.2、不能在法定劳动年龄内非因本人意愿中断就业的。

2、其失业金的领取有这样方面的规定：

2.1、城镇户口：累计交纳满一年不足两年的时间的，可以领取到三个月的失业金，满两年不足三年的为六个月，以此类推，最多可领取24个月。

2.2、农村户口：累计交纳满一年不足两年的时间的，可以领取到一个月的失业金，满两年不足三年的为二个月，以此类推，最多可领取12个月。

3、具体手续

用人单位出具的失业证明，本人身份证，交纳失业保险的证明，本人领取失业金申请书。然而，如果说是自己提出了辞职申请，是没有办法领取失业金的。

4、失业保险待遇

失业保险待遇是由失业保险金、医疗补助金、丧葬补助金和抚恤金、职业培训和职业介绍补贴等构成。失业保险待遇中最主要的是失业保险金，失业人员只有在领取失业保险金期间才能享受到其他各项待遇。失业保险待遇中，医疗补助金是失业人员患病就医时在失

业保险经办机构领取的补助，标准是由各省、自治区、直辖市人民政府确定的，一般包括每月随失业保险金一同发放的门诊费和按规定比例报销的医疗费两部分；失业人员在领取失业保险金期间死亡的，其家属可以领取一次性丧葬补助金和抚恤金，标准参照当地在职职工的规定；职业培训和职业介绍补贴是为了鼓励和帮助失业人员尽快实现再就业而从失业保险基金中支付的费用，一般说来职业介绍的补贴支付给职业介绍机构，由他们为失业人员免费介绍职业，而职业培训的补贴的支付办法则不同，有些是直接发给失业人员、有些则是失业人员培训后报销，还有的是对培训失业人员的培训机构进行补贴。

5、领取失业保险金期间待遇

5.1领取失业保险金。 .

5.2、如果患病或生育，到指定的医院就诊，可以按规定申请７０％的医疗费补贴。

5.3、失业人员在领取失业保险金期间开办私营企业、从事个体经营或自行组织起来就业的，可以一次性领取剩余期限的失业保险金（加上本次核定后已领取的月份，不能超过２４个月），作为扶持生产资金。

5.4、失业人员在领取失业保险金期间死亡的，其家属可以申领丧葬补助金、供养直系亲属一次性抚恤金。

5.5、女性失业人员在领取失业保险金期间生育，符合国家计划生育规定的，可以申领3个月的生育补助金，标准与其领取的失业保险金计发标准相同。

5.6、免费接受职业指导、职业培训等就业服务。

编写人：霍瑞芬

二〇一〇年七月二十三日

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