LEEP手术同意书
**** 医 院
LEEP手术知情同意书
姓名： 年龄： 生育：□有 □无
住址及电话：
临床诊断：
□宫颈糜烂（ Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° ）
□宫颈息肉
□宫颈囊肿
□外阴、阴道、宫颈、肛周增生物（尖锐湿疣、乳头状瘤） □前庭大腺囊肿/脓肿（左 右）
其他：
LEEP手术可能出现以下情况：
1. 宫颈刺激综合症：因刺激宫颈引起迷走神兴奋，致恶心、呕吐、心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命。
2. 手术中可因炎症导致出血过多，一般情况下给予局部压迫或特殊用药后可止血，严重者需住院观察。
3. 术后第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，若大于月经量的出血，需止血治疗。
4. 良性宫颈病变一次手术治愈率约为95%，因病情需要有些患者需要做二次甚至三次手术。
5. 宫颈管可能粘连导致经血排出不畅，出现腹痛，需及时就诊。
6. 麻醉药物过敏、毒性反应、高热等。
7. 为确保治疗成功，患者需遵医嘱LEEP手术同意书用药并来院复查。
8. 其他：
同意上述事项，接受手术，请签字。
患者签字：
家属签字： 与患者关系： 医生签字：
年 月 日 年 月 日
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