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医院感染质量控制方案（精选10篇）
为了确保事情或工作安全顺利进行，时常需要预先制定方案，方案是计划中内容最为复杂的一种。优秀的方案都具备一些什么特点呢？以下是小编帮大家整理的医院感染质量控制方案，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
医院感染质量控制方案 1
一、指导思想
医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、医疗质量管理体系
医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）院级管理组织
1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。
2、成立医院质量控制科
（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的`各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。
（二）科级管理组织
医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。因此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。
2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。
3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。
4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员的自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理（附页1）。
三、医疗质量
考核标准院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核以《xx市人民医院目标管理方案（修正）》、《xx市人民医院医疗质量管理核心制度》、《xx市人民医院工作制度与人员职责》、《xx市人民医院病历书写要求》、《xx市人民医院病历管理办法及奖惩措施（修正）》、《xx市人民医院住院病历归档制度》、《xx市人民医院病历质量评定标准》及《xx市人民医院医疗服务安全预警制度》为标准。
四、奖惩办法
1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。
2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（x）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。
3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。
4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
医院感染质量控制方案 2
医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想
(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的的诊疗方案中。
二、管理体系：
全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
三、科室质控小组职责如下：
(1)、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
(3)、按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。
四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力
医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医生的要求分述如下：
1、门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：
a、建议专科就诊；
b、请上级医师诊治；
c、收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：
a、收住院；
b、患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：
(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；
(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。
2、病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范，不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。
(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：
①诊断及诊断依据；
②必要的鉴别诊断；
③治疗原则；
④诊治中的注意事项。
(3)新入院的'急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。
(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任(副主任)医师：
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：
①诊断及其诊断依据；
②鉴别诊断；
③治疗原则；
④有关方面的新进展。
未确诊病人应有：
①鉴别诊断；
②明确的诊断思路和方法；
③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有：
①当前的主要问题；
②解决主要问题的方法。
(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。
（7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
对护理人员的质量要求：
科护士长：
(1)按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。
(2)对新入院患者必须见面两次。
(3)组织科护士必须每日查房两次。
(4)检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。
接诊护士
(1)根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。
(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。
(3)新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。
治疗护士
(1)根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。
(2)严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。
夜班护士
(1)必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。
(2)对新入患者完成一切准备和治疗工作。
(3)按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。
考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
(一)门诊医疗：
1、挂号、分诊咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。
2、首诊医师：
(1)、首诊医师负责制：
a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历的书写每科抽20人次)。
b、建议专科门诊就诊。
c、收住院。
(2)、第二次就诊：
①原接诊医师应：
a、建议专科就诊；
b、收住院。
②新接诊医师应：
a收住院；
b门诊治疗。
(3)、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a、收住院b、患者拒绝住院应履行签字手续。
(4)、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
(二)、病房医疗：
1、24小时内完成
(1)、病人入院30分钟内应给予初步处理。
(2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(24小时内完成住院病历)。
(3)、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
(4)、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
(1)、确诊者按诊疗常规进行。
(2)、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。
4、治疗措施
(1)药物治疗
①药物选择：
a制定专科用药规范并严格执行；
b、加强抗生素的合理使用；
②用药后注意观察疗效；
③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。
④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
(2)、手术治疗
①术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；
②按手术常规操作；
③按诊疗常规做好术后处理。
(3)、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：(1)、治愈——出院，专科门诊随访。
(2)、好转——专科门诊随访。
(3)、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
(4)、死亡——24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
(三)出院
1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结“。
注：
1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。
五、考核方法和奖惩制度
住院医疗环节质量由质控医生对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每位医师考核1次。科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制；，每月科主任例会向各位大夫质量反馈，发现问题及时纠正。对重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进个人评审资格和对责任人进行行政处罚等处理，门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。
医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。
医院感染质量控制方案 3
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的'各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制
⑶三级医师负责制及查房制度
⑷死亡病例讨论制度
⑸术前讨论制度
⑹查对制度
⑺值班及交班制度
⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
⑼临床用血审核制度
⑽手术分级管理制度
⑾会诊制度
⑿分级护理制度
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量管理奖励基金。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
医院感染质量控制方案 4
一、内控体系建设工作总体目标
根据省财政厅、省监察厅、省审计厅及省卫计委文件的要求，结合蚌医二附院“十三五”发展战略的要求，提高效益，回报社会，惠及职工。按照“全面启动、分批实施、务求实效”的原则，以全面测试、梳理医院内部控制现状为基础，以防范风险和提高效率为重点，以分析单位内部控制缺陷、补充修订管理制度、职责分工和业务流程为手段，建立涵盖本单位的决策层、执行层、业务层等各个层级的全员、全过程内控体系。从而有效保证医院经营管理合法合规，资产安全，财务报告及相关信息真实完整，提高经营效率和效果，促进实现医院发展战略。
医院内部控制体系建设的总体目标是：按照医院内控建设工作的整体部署，于20xx年底前完成内部控制的建设和实施工作，力争到20xx年底，遵照《行政事业单位内部控制规范》（试行）和《医院内部控制制度（试行）》、《蚌医二附院内部控制体系建设实施方案》，在全院范围内建立统一、规范、完善的内部控制体系并使之有效运行。
二、内部控制体系建设原则及要素
内部控制体系建设的主要任务是：建立覆盖医院各项经营管理活动的内部控制体系；制定评价标准、监督检查并促进内部控制制度有效执行；实现内部控制与全面风险管理有机结合，提高基础管理水平和风险防控能力。此次内控建设具体包括全面预算、收支管理、采购业务、资产管理、建设项目管理、合同管理、财务报告、内部信息传递和信息系统等在内的医院运营管理的各个方面。
按照《安徽省财政厅、安徽省监察厅、安徽省审计厅关于全面推进行政事业单位内部控制建设的实施意见》（财会〔20xx〕212号）的要求，以《行政事业单位内部控制规范》（试行）为统领，梳理、修订、健全单位现有各项规章制度，细化、完善各项经营管理业务（工作）流程，建立适应医院经营管理实际需要的内部控制制度体系。
1、建立内控体系的必要性：完善的内部控制制度体系是约束、规范医院管理行为的准则，是减少风险、风险防控的基本保证，可以保障经营管理合法合规、资产安全、财务报告及相关信息真实完整，提高经营效率和管理水平，促进医院发展战略和目标的实现。
2、建立与实施内部控制遵循下列基本原则:
(1)全面性原则。内部控制应当贯穿决策、执行和监督全过程，覆盖医院的各种业务和事项。
(2)重要性原则。内部控制应当在全面风险管理控制的基础上，关注重点领域和高风险领域。
(3)制衡性原则。内部控制应当在医院治理结构、机构设置及权责分配、业务流程等各方面相互制约、相互监督，同时兼顾运营效率。
(4)适应性原则。内部控制应当与经营规模、业务范围、竞争状况和风险水平等相适应，根据业务发展和管理需要持续改进内部控制制度，并随着情况的变化及时加以调整，建立动态调整机制，防止制度缺失和流程缺陷。
(5)成本效益原则。内部控制应当权衡实施成本与预期效益，以适当的成本实现有效控制。
3、建立与实施有效的内部控制涵盖如下五要素:
(1)内部环境。内部环境是实施内部控制的基础，主要包括治理结构、机构设置及权责分配、人力资源政策、企业文化等。
(2)风险评估。风险评估是医院及时识别、系统分析经营活动中与实现内部控制目标相关的风险，合理确定风险应对策略。
(3)控制活动。控制活动是医院根据风险评估结果，采用相应的`控制措施，将风险控制在可承受度之内。
(4)信息与沟通。即及时、准确地收集、传递与内部控制相关的信息，确保信息在医院内部、医院与外部之间进行有效沟通。
(5)监督。内部监督是对内部控制体系建立与实施情况进行监督检查，评价内部控制的有效性，发现内部控制缺陷时，应当及时加以改进。
4、以价值管理为主线，以风险管理为导向，全面梳理和优化各项业务（工作）流程，明确关键领域和控制点，制定修订完善制度流程，制作内部控制制度汇编，建立形成内部控制制度体系。
5、按照管理制度化、制度流程化、流程信息化的要求，推进内部控制信息化建设，各业务流程嵌入信息系统，实现控制措施在线运行。
三、建立内部控制组织体系
为确保医院内控建设工作顺利推进，保证内控机制有效运行，医院将建立内部控制组织体系，通过建立健全内部控制的组织体系，使管理层及决策层能及时获得适当信息；全体员工能共同参与内部控制建设，共担内部控制责任；各层级、各部门、各岗位明确内部控制职责。
医院内部控制工作组织架构及层级职责见附图：
内部控制的组织架构有四个层面，分别是决策、管理、执行、监督。决策层面包括：院长办公会、内部控制建设领导小组；管理层面包括：内部控制建设执行小组；执行层面包括医院内部各职能部门和各业务部门；监督层面是单位审计部门。
（一）院长办公会
是医院最高决策机构，负责内部控制的建立健全和有效实施；审议年度内控评估报告；审议内控与风险管理的重大策略，重大风险及内控缺陷的解决方案；审议内部控制建设领导小组设置及其职责方案；审批内控最终工作成果；有关内部控制及风险管理的其他事项。
（二）内部控制建设领导小组职责
医院将设立内控建设领导小组，待领导过会讨论通过后实施。
内控建设领导小组组长由医院院长担任，是医院内控体系建设的第一责任人。内控建设领导小组对内控工作实施进行全面领导、决策、部署和指挥。
内控建设领导小组
组长：
副组长：
成员：
主要职责：
(1)负责确定内控体系建设的总体目标、政策、制度、工作范围；
(2)负责明确内控体系建设的整体部署及内控工作的运行管理；
(3)负责针对内控管理缺陷提出合规性管理建议及改进方案并推进整改；
(4) 有关内部控制管理的其他事项。
（三）内控工作小组职责
内控建设领导小组下设内控建设执行办公室，内控建设执行办公室设在财务部门，由财务科科长担任主任，执行办公室负责内部控制体系建设工作的具体开展。
内控体系建设执行办公室
主任：
副主任：
成员：
主要职责：
(1）负责内控体系建设成员的职责分工；
(2）负责确定内控体系建设的具体时间安排；
(3）负责组织医院内部资源的对接、沟通、协调；
(4）记录或更新业务流程图、评估内控设计及操作的有效性；
(5）反馈内控缺陷、上报内控工作执行情况及重大问题、将年度内控评估报告提交内部控制建设领导小组审阅；
(6）内控工作文档管理；
(7）负责本次内控体系建设的其他实施工作。
（四）内审部门职责
作为内部审计职能部门，审计科室要对内控建设实施情况进行日常监督和专项检查，配合内控执行小组对本院内控建设工作进行评估。
（五）各职能部门及业务部门
为内控工作小组开展工作提供支持和协助，组织安排本部门或单位涉及内控工作所需资源，协调本部门或单位内控工作开展的各项重要事宜。
各职能部门及业务部门应由专人兼职负责本部门的内控管理工作，即内控管理员。内控管理员职责包括：
1.联系本单位内控建设执行办公室相关人员，提供工作所需各项资料；
2.协助组织描述本单位的主要业务流程、关键控制点及重要的控制措施，协助内控问题记录，提出整改建议或方法等；
3. 协助本单位内控缺陷的整改，及时反馈缺陷整改情况以及内部控制的主要情况等；
4. 编制本部门内控评价报告。
5.组织安排与内控管理相关的其他工作。
由于内控管理员是内控工作办公室与各职能部门或业务部门对接沟通的纽带，起到承上起下的作用，所以内控管理员的工作需要各部门领导的大力支持，需要全体员工的积极参与与通力协作。
四、内控体系建设工作步骤
内控建设工作涉及医院运营管理的全过程，包括各个层面、各类业务、各项制度流程，涉及面广，内容庞杂，按照省卫计委通知要求，计划于20xx年x月至20xx年底完成内部控制体系构建工作。
实施步骤
根据《安徽省财政厅、安徽省监察厅、安徽省审计厅关于全面推进行政事业单位内部控制建设的实施意见》（财会〔20xx〕212号）要求，结合医院的业务及管理情况实际，在原有内控制度的基础上进行改进，内控体系建设工作计划20xx年x月初启动，具体按以下步骤实施：
（1）前期准备(20xx.5-6月)
成立医院内控项目工作小组，召开启动会议，做好动员工作
（2）现状分析阶段(20xx.7-8月)
通过访谈、会议研讨和审阅主要内控文档等方式，针对现有内部控制规范手册（试行）中关键内控点与实际工作情况经行分析，了解内控要素现状， 编制内控测评报告。
（3）制定内控实施方案阶段（20xx.9-10月）
在对内控现状评价分析的基础上，制定切实可行的内部控制实施方案并交领导小组审阅。
（4）内控实施阶段（20xx.11-20xx.10月）
各部门根据内控实施方案开展本部门的内控工作，并对实施阶段内部控制体系建设工作进行回顾总结，重点围绕健全内控体系建设、管理提升、风险防控和经营管理成效等方面总结经验做法，形成科室内部控制自查报告及医院内控有效性评价报告。
（5）内控缺陷整改与优化阶段（20xx.11-12月）
针对自查、检查结果，整改完善内控体系建设。对重要业务流程和管理缺陷，随着整改的不断推进，学习先进单位经验，提高管理标准，细化流程操作，完善制度规章，改进控制措施，实现风险与收益平衡、促进管理提升，形成年度内控评价报告。领导小组将结合年度内控评价报告，部署下一年度内部控制体系建设任务。
医院感染质量控制方案 5
一、医院总体控制目标
按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。
二、监测指标
监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。
1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。
2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。
3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。
4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《安徽省病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。
6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。
7、基础护理合格率≥90%。
8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤%。
9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。
10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。
11、常规x线片阳性率≥50%，大型x线片阳性率≥70%；CT、MRI片检查阳性率≥70%。
12、常规x线片优级片率≥40%，废片率≤3%。
13、法定报告传染病率100%。
14、投药出门差错率≤1/1000。
15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。
16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。
17、各科合理用药监控评价前10位药品。
18、新技术项目开展100%有明确的临床指征
19、综合满意度≥90%。
三、监控措施
重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。
1、环节监控
1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。
2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。
2、终末监控
医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。
四、效果评价
检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的`工作考核依据。
五、信息反馈及缺陷讨论
院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。
六、考评奖惩
实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。
医院感染质量控制方案 6
为贯彻落实《医疗器械临床使用安全管理规范》、《医疗卫生机构医学装备管理办法》为加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，特制度本方案。
一、采购程序
1、制定合格供方评审办法及评审标准，办法与标准要每年修订一次。
2、成立医疗器械专家委员会专家库，并每年进行增删专家成员。
3、每年进行一次合格供方评审，评定出合格供方目录。
4、制度医疗器械准入条件，必须由科室申请，专家论证，医疗部门审核，院领导审批方可准入。
5、制定医疗器械采购流程及特需流程，目录内品种在合格供方中采购。
6、评定医疗器械采购目录，编制医疗器械采购计划，按流程进行审批。
二、验收程序
1、制定医疗器械验收标准、验收时间和验收人。
2、入库验收，包括企业名称、产品名称、原产地、注册证号、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。
三、仓库管理
1、制定仓库医疗器械库存数量与时间周期标准，严格限制库存数量与时间。
2、制定仓库库存温度、湿度、空气流量标准。
3、遵守库存存放标准，距离地面不小于10CM；距离墙壁不小于30CM；距离屋顶不小于30CM；距离供热管网不小于30CM。
四、领用管理
1、制定科室领用时间、数量标准。
2、规定领用手续办理程序。
五、临床使用管理
1、科室仓库遵守距离地面不小于10CM；距离墙壁不小于30CM；距离屋顶不小于30CM；距离供热管网不小于30CM规定。
2、临床使用的植入与介入类医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标识信息应当记录到病历中，植入物使用记录完整；病历植入物合格证粘贴100%。
3、科室有危险品的请领记录、危险品的使用有登记。
4、医护人员在使用各类医用耗材时，应当认真核对其规格、型号、批号、消毒或者有效日期等，并进行登记。对使用后的医用耗材等，属医疗废物的，应当按照《医疗废物管理条例》等有关规定处理。一次性无菌医疗器械毁型有记录，统一收集，集中焚烧。
5、所有医疗器械在有效期内，无过期失效现象。
六、医疗器械不良反应管理
1、有专人负责医疗器械不良反应管理工作。
2、发生医疗器械不良反应事件及时上报，并留有上报记录。
3、发生医疗器械不良反应事件后处理措施的记录。
4、发生医疗器械不良反应后、分析报告及预防措施记录。
七、监督检查管理
1、定期(每季度末)检查、考核医学装备（院医疗器械）采购部门、管理部门（医务科、设备科、审计科、督查室等）、院医疗器械使用科室等相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责履行情况，督导持续改进。
2、定期(每季度末)检查、考核，医学装备相关科室院医疗器械购置论证、决策、档案管理、监管、审计、仓库管理、使用情况。
3、定期召开医学装备质量与安全管理小组办公室会议，对存在问题进行分析、总结、反馈、督导落实，做到持续改进。
八、持续改进管理
医疗器械质量与安全管理是指对全院医疗器械质量与安全管理，其管理内容包括医疗器械采供、医疗器械存储、医疗器械使用等工作的全过程进行质量与安全管理，及对医院各病区所储存备用医疗器械进行全面质量与安全管理。发现问题，及时纠正，对存在的'问题与缺陷进行分析、查找原因，提出整改建议，达到质量与安全的持续改进。
一次性使用无菌医疗用品管理制度：
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从具有《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的企业购进合格产品，供货商必须提供《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》、《营业执照》、《医疗器械产品注册证》等证件的复印件、委托授权书等。
3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
5、仓库保管负责建立登记帐册，记录每次到货的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、产品注册证号等并签名确认。
6、物品存放于阴凉干燥，通风良好的货架上，距地面≥20厘米，距墙壁≥10厘米；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
7、科室使用前应检查产品批号、效期、包装是否完整等。
8、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，根据医院《医疗器械不良事件监测管理制度》的要求处理并上报设备科。
9、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并由设备科及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
10、一次性使用无菌医疗用品使用后，须统一收集、集中焚烧，禁止重复使用和回流市场。
11、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理、使用和回收处理的监督、检查职责。
12、对骨科内固定器材、心脏起搏器、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性，植入性、介入性器材条形码应贴在病历上。
医院感染质量控制方案 7
为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制定本方案。建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。
一、建立健全医疗质量管理责任体系
1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络组成。医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。其职责如下：
（1）负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理。
（2）负责做好医疗工作质控指标评估。
（3）负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并监督各科室执行到位。
（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。
（6）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
（7）医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会，听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。
2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科。其职责如下：
（1）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监控工作方案与办法。
（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。
（3）医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
（4）质控科收集各质控委员会的检查统计、分析结果及各临床质控小组反映的医疗质量问题，汇总、分析、总结，提出整改意见并向分管院长汇报，根据《综合目标管理考核方案》落实奖罚措施并通报。
（5）协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
3、科室医疗质量控制
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任任组长，是科室医疗质量与安全第一责任人，质控医生由科副主任或医疗组长担任（即质控小组长），职责如下：
（1）科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医务人员医疗行为，负责参照本方案制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）质控医生负责协助科主任对科室的医疗工作进行督导，对本组日常工作进行自查，自查内容包括医疗工作完成情况、诊疗操作规范和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面，严把医疗质量格关，每月3号前完成书写本组质控自查报告及整改措施。
（5）每月对科室医疗质量进行自查，于每月5号前完成书写上月自查报告及整改措施。
（6）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并落实到位。
4、自控经管医生对所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，对医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等要每日自查，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部20xx年版《病历书写基本规范》及院内制订的各项规定执行，每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。
二、质控内容及方法
（一）个人自查（自控）
管床医生每日至少查房两次，即早查房、下午下班前或夜查房（简称夜查房），夜查房除常规查房之外，重点检查当日医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等，自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。医生在每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。
（二）科室自查（科控）
1、自查方法：科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督导，每周至少一次质控检查每月一次质控总结并有记录，发现问题及时整改；每月一次科内医疗质量评价与医疗安全会议，发扬好的做法，对质控检查反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按时上交上月科室质控小结。
2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。
（1）组长每日早查房必须检查本组前一天下级医生的工作完成情况（包括前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等）。
（2）诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的'使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性。
（3）规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度等。各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。
（4）临床路径与单病种管理，按照医院相关管理方案，自查各项指标完成情况。
（5）二甲医院评审工作完成情况。
（三）院控
1、临床科室综合质量考核医疗组由医务科负责，考核方法如下：
（1）医务科、质控科负责工作日抽查核心制度执行情况及运行病历完成情况，重点抽查查房制度。检查办法：
①随机询问病人。
②旁听管床医生早查房向组长汇报情况，对照病历查看日两次查房完成情况，如前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等。
③查运行病历。检查结果反馈到各组长，要求限期整改。
（2）每周医疗质量抽查考核，考核内容包括核心制度与流程落实情况和医疗文书书写情况等，主要查运行病历，按《临床科室综合质量考核表---医疗组》（附件3-病区临床科室考核表，附件4-非病区临床科室考核表）等内容要求进行抽查，考核扣分累计入月考核。
（3）每月首个周五为月综合检查考核时间，每季初为上季度科室管理综合考核时间，分四组（大内科组、大外科组、医技组、非病区临床组）考核，每组2-3人，医疗质量管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参加综合质量目标管理考核候选人员（名单见附件2），应服从医务科以考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。
（4）每月中旬集中评审上月归案病历，从每临床病区科室抽5-10份已归档病历进行评审，病案管理委员会成员、药事管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参评候选人员，应服从医务科考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。
（5）临床科室质量医疗组检查由医务科负责组织实施：
①医务科每周六前将《考核记录表》收集汇总，下月第5个工作日前将月考核汇总及分析整改意见报质控科。
②抽调考核人员每参加考核工作半天补助50元，由医务科按月统一核发。
③实行考核结果追究制度：要求考核人员按考核标准准确记录考核情况，每份检查资料不论有无缺陷均应记录，如无缺陷则记录资料名称，如术前讨论记录本、住院号等，如有缺陷者则详细记录缺陷内容，如以后卫生行政部门检查或我院抽查发现检查结果与已考核结果有明显误差，扣考核人员每次100元；
2、医疗质量考核总分100分。
（1）病区临床科室总分200分，折算成100分制；非病区临床科室、医技科室总分100分。
（2）病历质量、临床路径与单病种管理除接受临床科室综合质量考核外，同时按《缺陷管理办法》对应条款进行考核。
3、考核成绩与当月奖金等挂钩。考核成绩与当月奖金等挂钩，同时与科主任津贴科室评先评优、科主任先进评选资格挂钩，由质控科、审计科完成。
三、评价与反馈
对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。医院定期对医疗质量运行情况、考核结果进行评价。
对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。
附件：
1、兴国县人民医院医院质控管理网络。
2、医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单。
3、病区临床科室考核表。
4、非病区临床科室考核表。
医院感染质量控制方案 8
1.目的
为了对公司产品质量管理活动的策划、实施进行规范，使放行产品符合标准和技术要求，特制定本程序。
2.范围
适用于公司产品生产中质量计划、质量管控等过程管理。
3.职责
3.1由负责质量管理部门或岗位编制、修订和宣贯本程序。
3.2公司其他部门、岗位与产品相关质量控制工作，据此文件执行。
4.内容
4.1质量计划
4.1.1公司质量管理的需要可以采用《质量计划》管理，以集中配置质量管理的要素，控制过程质量。
4.2质量管理职权与人员
4.2.1公司设立了独立的质量管理部门，具体见公司质量管理体系组织架构图；该部门独立履行职责。
4.2.2公司对于从事产品的检验的人员按照《人力资源控制程序》依据所从事的岗位任职要求组织培训、考核，发放上岗证，管理岗位负责人公司经考核后任命。
4.2.3对公司各部门与产品质量有关的岗位工作人员公司在上岗培训中依据岗位内容培训、考核。
4.3质量管理的过程
总体来说，质量管理按照人机料法环等方面进行过程管控。
4.3.1公司产品的`检验按照《产品监视和测量控制程序》实施。
4.3.2产品检验的仪器设备的管理按照《检验仪器设备控制程序》实施。
4.3.3质量控制活动中涉及到的监视测量装置依据《监视和测量装置控制程序》实施。
4.3.4与产品质量相关的环境管理按照《工作环境控制程序》执行。
4.3.5质量数据的.管理按照《数据分析控制程序》进行数据和质量分析。
4.3.6产品的出厂放行按照《产品放行控制程序》实施。
4.3.7产品质量控制活动涉及到的验证、确认，按照《设计和开发验证控制程序》和《设计和开发确认控制程序》执行。
4.3.8产品的研发设计、制造、销售、售后等人力任命依据《人力资源控制程序》执行。
4.4归档：
4.4.1质量管理活动所产生的记录、资料按照《记录控制程序》管理。
5.上级文件
5.1《质量手册》
6.相关文件
6.1《人力资源控制程序》
6.2《产品监视和测量控制程序》
6.3《检验仪器设备和工装夹具控制程序》
6.4《监视和测量装置控制程序》
6.5《工作环境控制程序》
6.6《数据分析控制程序》
6.7《设计和开发验证控制程序》
6.8《设计和开发确认控制程序》
6.9《产品放行控制程序》
6.10《记录控制程序》
7.本文件产生的文件/表单
7.1《质量计划》
8.流程图
医院感染质量控制方案 9
1.目的
为了对采购实施的活动进行规范，制定本程序。
2.范围
适用于对公司研发物料、生产物料，仪器设备、设施、服务采购过程的控制
3.职责
3.1由公司负责采购的部门/岗位编制、修订和宣贯本文件。
3.2公司质量管理体系内与采购有关的部门/岗位，据此文件执行。
4.内容购产品的控制要求
4.1.1根据物料影响产品的重要程度，所有的采购生产物资分类如下：
A类物资：构成最终产品的主要部分或关键部分，直接影响最终产品的使用或安全性能的物资。
B类物资：构成最终产品非关键性物资，一般不会影响最终产品的质量或略有影响但通过采取措施可纠正的物资。
C类物资：其它用于产品的辅助物资。
D类物资：生产设备和检验设备、监视测量装置等。
E类物资：提供服务类物资（灭菌服务、运输服务、检验机构、计量检定机构、校准机构）。
4.1.2技术部负责编制批准定型产品的采购清单（规格书）。
4.2采购流程
4.2.1需求部门根据本部门需采购的物品，填写《采购申请单》。
4.2.2负责采购的'部门根据需求部门填写的《采购申请单》，结合库存要求、实际库存情况及采购、加工周期等，编制《采购计划》审核批准后实施。
4.3采购供应商选择
4.3.1按《供应商管理控制程序》执行，确定《合格供应商名录》，负责采购部门/岗位应在合格供方内实施采购，填写《采购申请单》。
4.3.2对临时性或一次性采购的A类、B类物资，未列入合格供方名单的供方，经批准后方可向其采购；
4.3.3当因某些原因无法采购到所需物资，需要用其它物资来替代时，采购部说明原因，交技术部门，由技术部门组织相关部门进行评审，必要时对物资进行测试或试用，批准后方可替代。
4.4采购物资的检验
4.4.1采购物资到货后，填写《送检单》，按《产品监视与测量控制程序》执行。
4.4.2检验合格后的物资，填写相关记录办理入库手续。
4.4.3D类物资依据类型按《生产设备和工装夹具控制程序》、《检验仪器设备和工装夹具控制程序》和《监视与测量装置控制程序》验收。
4.4.4E类物资，依据《供应商管理控制程序》验收。
4.5不合格品处理
4.5.1当A、B类来料发生不合格时，由质量控制部门按《不合格品控制程序》执行。
4.5.2当C、D类来料发生不合格时，由采购部门实施退换货处理。
4.6采购记录的管理按《记录控制程序》执行。
5.上级文件
5.1《质量手册》
6.相关文件
6.1《供应商管理控制程序》
6.2《产品监视和测量控制程序》
6.3《生产设备和工装夹具控制程序》
6.4《检验仪器设备和工装夹具控制程序》
6.5《监视与测量装置控制程序》
6.6《记录控制程序》
7.本文件产生的文件/表单
7.1《采购申请单》
7.2《采购计划》
医院感染质量控制方案 10
为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。
一、 医疗方面
医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、 门诊病历书写要求：
(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。
(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。
2、 门诊处方书写要求
(1)字迹清楚。
(2)地址详细到镇(乡)、村。
(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废。
(4)药名剂量及用法准确无误。
(5)须有sig并清楚无连笔。
(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、 入院记录书写要求
(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。
4、 病程记录书写要求
(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。
(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的'辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程记录应1－2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。
(4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。
5、 实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。
6、 危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。
7、 临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。
8、 急危重病人抢救：
对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。
值班医师规范：
采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。
1、 值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、 值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。
3、 值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行，违者罚款5元。
4、 值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、 值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款2元。
6、 值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款5元。
7、 收观察要有观察病历，无或内容不全者扣2元，观察病人不能超过3天，违者扣5元。
8、 各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。
二、 药房、药库
1、 药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。
2、 配方发药：药剂
人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10％个人负担。
3、 毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。
4、 药房划价力求准确，误差不大于0.1元，划价不准确，每份处方罚款0.1元。
5、 药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10％。
三、 护理方面
护理文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、 表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。
2、 医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。
3、 病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。
4、 基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。
5、 查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。
以上发现不符合规定者罚款5－10元。
值班护士规范：
采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。
1、 值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、 值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。
3、 值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款5元。
4、 值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、 值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。
6、 各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。
四、 医技科室
1、 对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。
2、 严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。
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