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医院医保工作制度（通用10篇）
在不断进步的社会中，制度使用的频率越来越高，制度具有使我们知道，应该做什么，不应该做什么，惩恶扬善、维护公平的作用。制度到底怎么拟定才合适呢？下面是小编收集整理的医院医保工作制度，希望对大家有所帮助。
医院医保工作制度 1
一、就医管理
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。
6、严格掌握医保病人的.入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查(不包括治疗项目)，应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。
9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。
11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
二、医保用药管理
1、严格按《陕西省基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病(肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。
4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方(二味或二味饮片)。
7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。
三、费用结算管理
1、严格按《陕西省区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次;住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。
4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。
6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。
8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。
四、计算机系统维护管理
1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。
4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长(一般为20分钟)，更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
医院医保工作制度 2
1、根据《关于印发湖北省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理和医疗服务设施项目范围的通知》规定和职工、城乡医保住院病种限额的要求，省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料属于不予报销范畴，因此，在我院职工、城乡医保病人住院手术过程中，应限制使用一次性材料。
2、如必须使用一次性材料，原则是：
①无可替代而且必须使用的.一次性材料;
②因手术特殊需要，如传染病隔离的需要而使用;
③配合外院专家要求而使用。
3、除上述情况外，职工、城乡医保手术患者原则上禁止使用一次性材料。
医院医保工作制度 3
1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。
2、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。
3、负责对外接待(上级主管部门领导检查、参观)。对内协调和相关科室的全面工作(病房、药房、计算机房、财务科等)。
4、认真贯彻执上级主管部门下发的`各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。
5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。
6、负责审批有关转诊、特殊并特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。
7、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。
8、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。
9、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。
医院医保工作制度 4
1、在上级主管部门和医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度，关心体贴病人。
3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。
4、严格审批转诊制度;把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。
5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的.检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。
6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。
7、本院职工住院必须经分管院长签字，并到医保中心办理住院手续。
8、耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。
9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。
10、每月5日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。
医院医保工作制度 5
医保科工作职责
1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。
2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。
3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。
4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。
5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。
6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。
7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。
医疗保险管理小组制度
1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。
2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。
3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。
4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。
职工、城乡医保实时结算制度
1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。
2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。
3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。
4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。
职工、城乡医保住院预交金管理制度
职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院带来一定的经济损失。为了保证正常医疗资金的需要，特制订医保病人预交金管理制度如下。
1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费用，即住院预交金。
2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。
3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。
4、对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的原则，但须由医院领导或总值班签字，随后科室及收款应及时催促补交预交金。
5、已住院的病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收款要和有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病人的治疗和医院资金周转。
6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意保管，出院结算时交回。
7、病人出院结算时，必须交回预交金收据。因丢失或损坏时，必须开据单位证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。
医疗保险病人入院逐级核对制度
为保障我院医保政策的执行，建立我院医保逐级审核制度。
1、各类参险病人入院时，首诊医生要查看身份证和社会保障卡、医保卡等凭证。(一次)
2、各类参险病人到住院处窗口办理住院手续时，住院处工作人员进行再次审核验证，无误后方可审批入院。不允许口头询问“有无职工医保、城乡医保”，必须查看身份证、社会保障卡、医保卡等。(二次)
3、病人入院到达科室时，接诊护士和主管医生再次核对病人身份证、社会保障卡、医保卡等。询问“有无欠缴保费”，如未缴纳保费，给予开补费证明，医保科盖章，由患者(家属)补费。治疗过程中，护士录入诊疗项目、药品，一定要符合《药品目录》、《诊疗项目》目录。(三次)
4、医保科工作人员定期查房，核对床头卡、身份证、社会保障卡、医保卡。(抽查)通过逐级核对，达到减少和消除冒名顶替、医保费欠缴和出院欠费现象。
医保对照制度
1、目录对照：对照是指医院内部HIS费用项目和医保目录项目进行关联，从而使医院内部HIS费用项目收费和医保费用结算，同步进行。完成了医院收费项目的对照，医院内部HIS收费后，医保系统自动分割每项费用明细，计算医保支付金额和患者自付金额
2、目录对照的正确与否，关系着医保患者费用报销的正确性，也关系着医院医保费用结算和报账的准确性。
3、医保科负责职工、城乡医保的专职人员，必须严格按照对照的要求逐项进行对照。
4、物价部门新发调整医疗服务价格的文件，医院要及时执行，和医保库内目录保持一致。
5、对于专业性比较强的目录，比如医用耗材，可以请药械科专业人员的协助，减少错误的发生。
6、日常工作中发现错误，要及时删除原对照信息，重新对照。
7、新进购的药品和医用材料，新使用的诊疗项目，及时对照，以免影响患者的报销。
8、新开展的诊疗项目，及时上报医保局，申请审核开通。
参保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，如姓名、性别、年龄等，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的'复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。
4、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受职工、城乡基本医疗保险待遇。
5、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享受医保待遇而按参保病人收治等情况，当事人待岗3个月，取消处方权半年以上，被县医保局查处者，加重处罚。
医保查房制度
1、医保科要定期巡查科室，核查医保病人是否在院，同时核查是否有违规诊疗行为。
2、查房中发现违规行为要及时与科室沟通，限令改正。出现重大违规，按制度处理，涉嫌违法的，交公安机关处理。
3、查房内容：
①冒名顶替;
②挂床住院;
③分解住院;
④虚设住院(套取医疗保险基金);
⑤多记多收医疗费用;
⑥提供虚假单据、票据、证明;
⑦套用病种、违规录入诊疗项目等其他违规行为。
职工医保、城乡医保、工伤保险知情同意制度
1、为规范医院职工医保、城乡医保、工伤保险参保人就医服务管理，提高职工医保、城乡医保、工伤保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定此制度。
2、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。
3、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用目录内药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。
4、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供职工医保及城乡医保、工伤保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属(单位)同意，并要求其在“使用自费药品和医用耗材告知同意书”上签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。
5、住院期间科室有义务应提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。
医保病历管理制度
参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。
1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的住院病历由病案室负责保管。
2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。
4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。
5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。
6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。
医保门诊处方管理制度
门诊医生为职工、城乡医保病人门诊就诊开药时，必须遵守以下规定;
1、开具的处方必须符合《处方书写规范》的要求，认真书写门诊处方。
2、处方剂量：一般疾病3日量，慢性病5日量(中药3-5剂)。
3、处方数额：按照我县医保局限定的额度执行。
4、诊断书写：严格禁止疾病的诊断出现医保目录外的疾病，如外伤、中毒、酗酒、毒虫咬伤等等。
5、医保科定期审阅门诊医保处方，出现违规情况按《医院管理制度》执行。
医保门诊特殊病种管理制度
1、享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，到指定的特殊病种定点科室就诊，必须出示《特殊病种证》。
2、医院要按照签订的《医疗保险服务协议》的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。
3、门诊特殊病患者在门诊就诊时，必须建立门诊“大病历”。医师在“大病历”中做好相应就诊记录，即：病情变化、用药和检查治疗情况等。
4、相关科室执行特病诊疗，要按照我县关于特病诊疗的有关规定进行。
医保慢病管理制度
1、有县医保认定的慢性病病人就诊，就诊时应先进行身份认定，核对“慢病证”，确定慢性病病种，使用与该病种有关的药品，不准使用与本病种无关的药品，不得弄虚作假。
2、慢性病发生的费用按医保规定结算。
3、医师不得开与病人慢性病无关的药品，对违规处方药房不得划价，收款处不得记账、收费。
医保转院制度
1、对于医保患者，医院因限于技术和设备条件不能诊治的，必须由科主任提出建议，经专家会诊，报主管院长批准后，为患者出具“建议转诊报告书”，并办理审批手续。
2、符合以下条件方可转院：
(1)院内、外会诊不能治疗的疾病;
(2)医院无条件开展治疗的疾病;
(3)甲类传染病、精神病、肺结核等需要专科医院治疗的疾病。
3、转诊、转院病人实行逐级会诊、转诊制度，转诊、转院须在三日内完成。
医保计算机信息系统管理制度
1、医保科工作人员(含收款)要熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。对系统故障要及时联系有关部门尽快解决。
2、医保工作人员(含收款)负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项政策规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由县医保局统一进行控制。
5、定期向医保局上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、禁止利用医保系统的电脑浏览网页、查阅资料，防止系统瘫痪和泄密。
医保科文件管理制度
1、为保证医保科文件的完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，维护医保文件的完整和安全，特制定本制度。
2、各分工人员，按照各自的工作范围实做好文件档案的收集、分类、整理、立卷、归档工作，保证文件档案资料的齐全完整。
3、所有档案必须入盒上架，科学排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。
4、文件柜要保持整洁卫生，特别是档案室防火、防鼠、防湿、防盗工作要常抓不懈，要定期检查、经常核对文件档案资料，发现问题及时处理、报告并做好相关记录，确保文件档案资料的完整与安全。
5、外来人员如因工作需要查阅档案资料，须报请医保科长批准，方可查阅。
6、对于涉密档案的管理，要有专柜存放并单独设锁。
医保政策宣传和培训制度
为严格执行有关医疗保险的政策法规，规范保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，制定医保政策宣传和培训制度。
1、医保科负责全院医疗保险政策法规学习培训工作.
2、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保科应及时组织全院有关人员学习培训。
3、医保科每年对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。
4、对县医保局发布的有关通知，医保科应及时传达并在主管院长领导下协调落实。
医保信息反馈制度
为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几方面：
1.县医保局需要传达的信息，如会议、文件等;
2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等;
3.科室医保管理小组的建议、报告、要求、意见等;
4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、超指标定额等;②各种医保有关文件、政策、通知等。
5.医保中心的各种联系、沟通。
二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。
三、定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与县医保联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。
五、医保科要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。
六、对县医保局的要求，要尽力配合。
城乡医保审批审核制度
1、为完善城乡医保管理工作，严把病种关、特检特治审批关、病历质量关，实行审批审核制度。
2、凡需住院病人必须符合城乡医保规定的病种及住院条件，方可登记入院。
3、凡城乡医保病人住院期间，科室要严格审查在诊疗过程中是否做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
4、城乡医保病人出院时，科室要根据规定自行认真审查有无违规、资料是否齐全，以便发现问题及时纠正。
5、凡未按规定进行审批和审核的，按照管理规定一律视为违规。
医保科工作作风制度
1、认真履行医保科各分管职责，执行医疗保险的各项方针政策，努力学习业务知识。
2、各窗口职工要求爱岗敬业，工作踏实、严谨，按时按质完成本职工作,做到通晓精熟、热情服务。
3、严禁以职谋私，优亲厚友。
4、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作，接待群众热情礼貌，杜绝“冷、冲、硬、横”现象的发生。
5、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。
6、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。
7、维护团结和睦的人际关系，同事间要互帮互助。
8、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，上报医院，视其情节轻重，给予相应处分。
医疗保险用药管理制度
1、严格执行《湖北省医疗保险药品目录》，并按说明中的使用范围用药，严禁超范围使用。医生为医保患者开具药品时，必须遵循《湖北省医疗保险药品目录》，开具的药品名称与《医保药品目录》相一致。
2、必须按照“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，选择药品须遵循从甲类到乙类，再到目录外;从低档到中档再到高档的用药原则。
3、处方与病志相符，不得开与疾病无关的药，与住院疾病不相关的检查，用药并用在病历中未记载使用原因的视为不合理检查、治疗。
4、必须严格执行《医保药品目录》，确因病情需要使用目录外的，须向参保患者或家属说明费用自负情况。
5、严禁超《协议》规定出院带药。
职工基本医疗保险门诊刷卡工作人员职责
1、认真核实医保病人的医保卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
医保病人诊疗项目的录入要求
基本医疗保险病人的诊疗项目录入工作规定如下：
一、科室要按照《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》的要求，录入相应的诊疗项目。
二、诊疗项目要和临床实际操作相符合，禁止出现录错项目行为，一经发现，及时改正，必要时给予责任人处罚。
三、诊疗项目在基本医疗保险基金中分支付(部分、全部)和不予支付两种。科室要区分支付的诊疗项目哪些适用于我院，哪些不适用于我院。
四、对于连续出现诊疗项目录入错误的科室，医院要给予警告，责令改正。
职工、城乡医保手术患者限制使用一次性材料的规定
1、根据《关于印发湖北省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理和医疗服务设施项目范围的通知》规定和职工、城乡医保住院病种限额的要求，省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料属于不予报销范畴，因此，在我院职工、城乡医保病人住院手术过程中，应限制使用一次性材料。
2、如必须使用一次性材料，原则是：
①无可替代而且必须使用的一次性材料;
②因手术特殊需要，如传染病隔离的需要而使用;
③配合外院专家要求而使用。
3、除上述情况外，职工、城乡医保手术患者原则上禁止使用一次性材料。
职工医保患者就诊流程
医保病人→门急诊就诊→给予相应的诊断、检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院(交押金、医疗卡、身份证)→24小时内到一楼住院收费处办理职工医保登记(带医保卡、身份证复印件、诊断书)→到相应科室住院治疗→治疗结束后，一楼住院收费办理职工医保出院→实时结算。
职工医保+低保患者就诊流程
医保+低保病人→门急诊就诊→给予相应的门诊检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院登记(交押金、医保卡、身份证、低保折、低保证)→到相应科室住院治疗→治疗结束后，一楼住院收费办理职工医保出院→实时结算
城乡医保患者就诊流程
城乡医保患者→门急诊医生做诊断、检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院(交押金、出示社保卡、身份证)→24小时内到一楼住院收费处办理城乡医保登记(带社保卡、身份证复印件、诊断书)→到相应科室住院→治疗结束后，到一楼住院收费办理城乡医保出院→实时结算
城乡医保+低保患者就诊流程
城乡医保+低保患者→门急诊医生做诊断、检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院(交押金、出示社保卡、身份证、低保折、低保卡)→科室住院→24小时内到一楼住院收费办理城乡医保登记(带社保卡、身份证复印件、诊断书)→治疗结束后，到一楼住院收费办理城乡医保出院→实时结算
医院医保工作制度 6
医疗保险业务档案管理是医疗保险经办管理中一项主要的基础性工作，对维护患者合法权益、促进医疗保险健康发展具有十分重要的作用。为了进一步贯彻落实《医疗保险业务档案管理规定（试行）》和《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》，积极推进医疗保险业务档案规范化管理，制订如下工作制度。
一、医疗保险业务材料收集整理规范
（一）医疗保险业务档案材料收集分类，必须按照《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》进行归档整理；保持每份归档材料之间联系紧密、衔接有序，按主表在前、附件在后，审核结果在前、审核依据在后，重要凭证在前、次要凭证在后的原则排序。
（二）医疗保险业务档案材料纸样统一采用国际标准A4型纸张。
1、复印件全部采用A4型纸张复印，并加盖单位公章，对其提供的材料进行确认；
2、原件小于A4纸张的，需用胶水粘贴于A4白纸上，粘贴时应注意向A4纸张纵向的右下侧粘贴；横向A4纸张的材料，必须将字头向内（左）侧整理，但应留出2.5CM的装订位置；
3、原件大于A4纸张的，应折叠成A4纸张大小，但不能钉压字迹。
（三）医疗保险业务档案材料要求字迹、印章和日期必须齐全清晰，字迹模糊或易褪变的归档材料应予以复制后方可收集归档。不能有铅笔、圆珠笔、红墨水、纯蓝墨水等书写字迹。严禁使用热敏（传真）纸、复写纸，确保医疗保险业务材料内容的完整性和真实性。
（四）医疗保险业务档案材料必须纸张完好整洁，如果出现纸张破损现象，应予修补完好方可归档。不得在归档的材料上涂抹、勾画、圈划及乱加批注。如果确需在归档材料上修改的，修改人必须在材料的修改部分加盖单位公章或修改人私章，对该材料进行确认。
（五）已移交档案室归档的医疗保险业务档案材料，由于特殊情况，原移交处室需要更换或撤销已归档的相关资料，处室经办人必须填写《医疗保险业务档案材料变更登记表》，经所在处室负责人和档案管理部门负责人签批后，档案室工作人员方可进行更换或撤销原已归档
材料。
二、医疗保险业务档案移交制度
（一）业务材料归档移交工作办理。中心各处室兼职档案管理人员具体负责本处室业务材料归档移交工作，必须按时将本部门经办业务过程中形成的具有保存和利用价值的、已办结的专业性业务材料（含电子文档），按照《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》和《医疗保险业务档案材料收集整理规范》，进行分类收集整理，并定期向档案室进行移交。
（二）业务档案移交质量要求。兼职档案管理人员必须严格按照《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》进行材料的分类整理，确保社会保险业务经办过程中形成的医疗保险业务归档材料完整和规范。
（三）业务档案移交质量监督。档案室工作人员对兼职档案管理人员移交的业务档案，应按《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》和《医疗保险业务档案材料收集整理规范》进行质量检查。对不符合归档要求的材料，兼职档案管理人员应及时按要求进行重新整理。各处室负责人要督促其按时按要求完成业务材料归档整理移交工作。
（四）业务档案移交手续办理。每次办理业务档案移交，档案室工作人员与处室兼职档案管理人员都必须现场填写《医疗保险业务档案移交表》，经双方签字确认，明确工作责任。《医疗保险业务档案移交表》一式贰份（兼职档案管理人员、中心档案室各留存一份）。
三、档案室人员工作职责
中心办公室设档案室，档案室人员工作职责如下：
（一）宣传贯彻执行《医疗保险业务档案管理规定（试行）》和《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》，制订档案管理工作各项规章制度。
（二）协助同级档案行政管理部门和同级人力资源社会保障行政部门，指导下级社会保险经办机构档案管理业务工作。
（三）统一管理本单位社会保险业务材料的立卷归档工作。
（四）开展档案资料利用服务工作，编制检索工具，迅速准确地提供有效利用。
（五）做好档案信息化工作，提高档案现代化管理水平。
（六）遵守保密制度，定期向同级国家综合档案馆移交档案。
（七）组织档案的鉴定销毁工作。
四、兼职档案管理人员工作职责
中心各处室配备兼职档案管理人员，兼职档案管理人员工作职责如下：
（一）认真学习《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》，贯彻执行档案管理的有关规章制度，熟悉掌握《医疗保险业务材料收集整理规范》。
（二）做好本处室医疗保险业务材料收集、整理的基础工作，确保社会保险业务档案的完整性、准确性和系统性。
（三）根据《医疗保险业务档案管理规定（试行）》要求，按照“年度—险种—业务环节”方法对收集的社会保险业务材料进行分类归档整理，确保业务材料规范化、专业化。
（四）按时做好医疗保险业务档案和电子文档的归档移交工作。
（五）与中心档案室保持联系，及时反映对档案管理工作的意见和要求。
五、档案立卷归档制度
（一）各处室兼职档案管理人员负责本处室社会保险业务材料的收集整理工作。
1、医疗保险业务材料的收集按照《医疗保险业务档案管理规定（试行）》的`归档范围和要求，一式一份收集整理归档，确保医疗保险业务档案齐全、准确、规范。
2、凡归档的医保保险业务材料必须利于长期保存，保证图样清晰、字迹工整耐久、签署完备。禁止使用铅笔、圆珠笔、彩色笔和复写、传真制作医疗保险业务材料。
3、归档的医疗保险业务材料必须统一按“年度—险种—业务环节”方法进行分类整理，并编制卷内目录、备考表。案卷封面应逐项按规定用毛笔或钢笔书写，字迹要工整、清晰或用电脑打印。
4、案卷装订前要去掉金属物，对破损的材料应及时修整，案卷应用三孔一线封底打活结方法装订，装订的案卷应统一在有文字的每页材料正面的右下角，背面的左下角打印页号。
5、案卷各部分排列要求，用软卷封面（含卷内文件目录）——文件——封底（含备考表）以卷号排列次序装入盒。
6、各处室的医疗保险业务档案，要在规定时间内移交到档案室集中统一保管。
（二）中心档案室档案管理人员负责医疗保险业务档案归档保管工作。
1、档案室管理人员对接收归档的医疗保险业务档案，按《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》编制案卷目录，做好入库、上架保管工作。
2、严格执行归档手续。档案室管理人员要对移交的社会保险业务档案进行认真检查和验收，对不符合归档要求的材料有权拒收，并要求重新进行整理。各处室兼职档案管理人员应将归档的医疗保险业务材料和电子文档定期向中心档案室移交，移交时应填写《医疗保险业务档案移交表》一式二份，经交接双方核对签字后，以备考查。
六、档案保管保密制度
（一）档案室库房是档案集中存放的机要重地，档案管理人员必须加强管理，外人不得随意进入库房。
（二）库房内应排列有序，按照类别年度依次从左至右，从上至下排列，便于管理和查找。
（三）库房内必须采取防盗、防火、防水、防高温、防潮、防光、防尘、防鼠等措施，确保档案的完整安全。
（四）定期打扫卫生，保持库房的整齐、清洁，经常对库房进行各项安全检查，并作好记录，发现问题及时采取措施消除隐患。
（五）定期进行库房档案的清理核对工作，做到账、物相符，对破损或载体变质的档案要及时修补和复制。
（六）档案管理人员要遵守保密纪律，忠于职守，不得利用工作之便私自将档案带出档案室。
（七）经常检查档案库房，严格控制和管理库房钥匙，确保档案安全。
七、档案统计查阅利用制度
（一）档案室工作人员必须对本单位档案和档案工作的发展情况进行调查研究、统计分析。
（二）健全档案统计内容，定期对档案的收进、移出、整理、鉴定销毁、保管数量、利用情况、档案构成、机构人员设施、库房管理等情况进行统计。
（三）建立档案工作统计台账，经常核实内容、数量，做到物、账相符。
（四）档案室工作人员要熟悉库房档案的内容，了解中心各处室对档案的需要，积极主动为本单位各项工作服务。
（五）本单位人员需要利用档案时，应办理借阅登记手续，利用完毕后及时归还，并注销借阅登记。
（六）外单位人员需要利用档案时，应持单位介绍信或本人身份证，方可办理查阅手续。查阅保密档案，需经中心分管领导批准后，准予查阅。查阅档案不得将档案带出档案室。
（七）档案利用者在查阅档案时，严禁喝茶、抽烟，必须爱护档案。不得拆卷、涂改、剪切档案，如有发现，依法追究责任，严肃处理。
八、档案鉴定销毁制度
（一）中心档案室成立档案鉴定小组，定期或不定期对档案进行鉴定工作，按规定剔除不再具有保存价值的档案。
（二）档案鉴定小组由分管档案室的中心领导、办公室领导、档案管理人员、业务处室负责人和人力资源社会保障部门行政部门有关人员组成。
（三）鉴定小组对已到期的医疗保险业务档案进行鉴定，对鉴定为可以销毁的档案，经省医保保险管理中心主要负责人批准之后销毁。
（四）档案的销毁由档案室管理人员负责，会同有关处室两人以上监督人员监督销毁，监销人员在销毁档案以前，应认真进行清点核实，并在销毁清册上签名，注明销毁的方式、时间和地点，销毁清册永久保存。
（五）鉴定中如发现业务档案保管期限过短，有必要继续保存的，鉴定小组应当重新确定保管期限。
九、档案室设备维护使用制度
（一）档案室指定专人定期对档案设备的运转情况进行检查，保持档案设备的清洁卫生。如果发现设备有损坏现象，应及时进行维修处理；如遇解决不了的问题应及时向上级领导反映解决问题。
（二）档案室用电设备必须按时进行线路检查，防止漏电、打火现象，杜绝安全隐患，确保档案室资料安全。
（三）档案室所有带电源的设备必须做到先开电源，再开设备。
（四）档案室带电设备需要断电时，必须先关设备再关电源。
（五）档案室如有设备长期不用，应将其电源切断。
（六）坚持使用和维护相结合原则。操作人员在设备日常维护工作中应做到“三好”（管好、用好、维护好）、“四会”（会使用、会保养、会检查、会排除故障）。
医院医保工作制度 7
根据社保局医疗保险管理与医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、严格执行《辽宁省基本医疗保险药品目录与医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目与医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
三、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药与中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
四、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
五、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的.门诊病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点与原因。
六、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
七、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
八、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载与修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医院医保工作制度 8
随着我国社会医疗保险体系的不断完善，我国的社会医疗保险的范围也在逐渐扩大，社会医疗保险的基金规模也在增加，为了保证医保基金有效使用，使参保患者获得真正的实惠，提高参保者满意度，医保经办机构必须要加强内部控制，对其内部进行规范管理，发挥医保基金应有的作用，并有确保医保基金的安全。
一、加强社会医疗保险经办机构内部控制制度的必要性
（一）保障社会医疗保险经办机构的规范性
在医保经办机构中，为了保障医保基金的安全性，必须要制定有效的医保内控制度，这样才能保障医保基金的安全使用，基金财务部门要制定严密的管理措施和控制制度，并增强内控制度的实施力度，财务基金管理人员也要明确自身职责和业务流程，这样才能确保医保经办流程的规范性。在医保经办机构中，内部控制制度可以保障内部岗位之间建立良好的相互监督和相互制约的关系，并对医保基金进行有效的管理和控制，发挥医保基金的就有作用，并贯彻经办机构各个工作岗位，有效提升医保经办机构的基金安全管理能力。
（二）确保会计信息和其他信息具有真实可靠的.特点
完善医保经办机构的内控制度，可以有效保障经办机构内部会计信息的真实性和可靠性，也能保证其他信息系统全面。在对医保基金进行内部控制时，要有效利用会计信息对医疗保险基金进行全面分析、审计和管理。所以要想制定合理的医疗保险基金内控制度，那么就必须要保障数据信息的可靠性和全面性，这样才能为医保基金的预算和审计工作提供有效的会计信息内容，因此必须要加强医保经办机构的内部控制制度，这样才能保障医保基金的安全性。
（三）保障“三险合一”的有效实施
医保基金是社保基金重要的组成部分，它原包括职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度，20xx年“三险合一”后，全面整合为社会医疗保险。制度的合并，经办单位的统一，导致了医保经办单位管理基金规模的极速增加，经办人员增加，经办人员手中的权利增加，容易出现人员自我管理松散，单位制度不够细化的现象。加强医保经办机构的内部控制制度，可以合理规范单位人员的行为，能有效推动“三险合一”制度的有序运行。
二、增强社会医疗保险经办机构内部控制制度的有效策略
（一）加强内部控制制度建设体系，保障医保基金的安全使用
建立完善的医保经办机构内部控制制度，首先要加强对医保基金的安全性的重视，并严格按照医疗保险的相关法律、法规来制定合理的内控制度。医保经办机构要建立完善的基金财务部门，明确人员权限，制定严格的基金支付流程，对医保基金进行有效管理。基金财务部门也要制定财务人员岗位责任制，明确各个岗位的职责范围，并对基金的出纳、会计、结算等岗位进行良好的管控。加强业务工作的规范性，完善和规范参保登记、缴费核定、费用审核和支付工作等工作流程，这样才能有效保障医保经办机构人员在独立工作时，能按照规定办理各项业务，保证医保基金的使用的安全性，最终充分发挥医保基金的重要作用。
（二）建立健全的组织领导队伍，促进社会医疗保险经办机构内部控制制度的建设
为了保障医保经办机构适应现今的社会发展，必须要建立完善的医保经办人员队伍，要不断提升基金财务人员和业务人员的专业水平，创建健全的医保管理领导组织，对医保基金的安全性高度重视，对医保基进行有效管理，这样才能保障医保经办机构内部控制制度的良好实施。首先要及时调整医保基金管理人员的结构和职责，也要对其业务流程进行精细化管理，建立完善的考核和管理机制，增强医保基金管理人员的凝聚力、主动性及医保基金管理能力；其次，要开展有效的培训活动，提升医保基金管理人员的专业能力，保障医保基金的落实到实处，这样才能促进医保内控制度的建设。
（三）建立全新型的监管模式，保障医保基金管理的精准性
医保经办机构要对监管模式不断进行创新，这样才能保障医保经办机构内部控制的有效性。随着医保基金规模的增加，新的问题也不断出现，原有的监管模式已不能满足需要，所以医保经办机构要加强对监管模式的创新工作，这样才能有效杜绝医保管理工作不断出现的问题。而在对监管模式进行创新时，制定的政策不能凭空想象，必须要根据医保经办机构的实际情况和社会需求，通过实际研究和科学的计算，并保障其能够经过实践考验，这样才能保障监管制度的有效性，达到监管政策对医保基金的有效管理，保障医保基金安全性的同时，还要保证其使用的利民性，发挥其自身作用，实现其自身价值，这样才能真正做到社会医疗保险经办机构内控制度的有效实施。
三、结束语
加强医保经办机构的内部控制制度是一项非常重要的工作项目，它能够有效保障医保经办机构的规范性，也能保障医保基金安全使用，实现医疗保险的价值，使参保患者获得良好的实惠，提高参保者满意度，有效缓解参保都因病致贫、因病返贫问题。所以医保机构一定要重视建设内部控制制度，这样才能有效保障医保基金的安全性，发挥其医保基金的本质作用。
医院医保工作制度 9
一、目的
规范医院医保、合疗各项管理工作。
二、范围
医保办全体工作人员。
三、内容
1、在主管院长的领导下，实行科主任负责制，全面做好医院的医疗保险及新农合业务的管理工作。
2、接受各级医保及合疗管理部门的工作指导、监督、检查。
3、积极宣传并认真执行医保及合疗相关政策和规定。
4、负责医院有关医保及合疗管理办法和规章制度的组织落实，监督、检查科室对各项政策的执行情况。
5、自觉遵守医院的.规章制度，严格履行各岗位职责。
6、坚持原则，认真做好医保及合疗患者的接待和有关问题的协调工作。
7、负责指导各临床科室医护人员、医保及合疗协管员开展相关工作，认真履行服务协议内容。
8、加强学习，及时发现并解决问题，不断总结经验，及时做好上情下达及下情反馈工作。
9、每月对全院各临床科室医保及合疗住院费用情况进行统计、汇总和通报，每季对各项数据进行对比分析。
医院医保工作制度 10
一、该市医疗保障体系的现状
早在20xx年，该市社会保障部门以实现全民医保为目标，积极探索实践，创新创优机制，有效整合职工医保、居民医保、新农合三项医疗保障制度，在全省率先构建了“政策覆盖无盲点，城乡统筹无障碍，转换衔接无缝隙”的一体化全民医疗保障体系。一是统一制度设计。突出“全民医保”理念，打破城乡二元化结构，建立健全制度可选择、险种可转换的衔接机制，确保人人有险可参加，时时待遇有着落，并积极引导城乡居民逐步提高保障层次。二是统一经办职能。按照“机构优化、工作提速、服务提质”的要求，通过归并职能、整合资源、完善服务，实现职工医保、居民医保、新农合一体化管理，参保、缴费、结算一站式服务。三是统一网络平台。全面整合网络资源，开发了包含职工医保、居民医保、新农合三项医疗保障制度，覆盖全市城乡所有居民的医疗保险管理信息系统，实现了医疗费用在定点医院终端的实时结算，有效减轻了参保人员医疗费用垫支负担，转变了老百姓“小病拖、大病扛”的就医观念，增强了“无病早防、有病早治”的健康意识。四是生育保险制度全覆盖。出台了《城镇职工生育保险实施办法》，将覆盖面从企业及其职工，扩展到了机关、事业单位、社会团体等各类单位及其职工。为确保市乡村卫生一体化管理及药品零差率实施，在十二圩办事处土桥村卫生室开通第一家新农合即看即报终端服务。随着这项工作的开展，农村群众在家门口就能享受到便捷优惠的基本医疗服务。为完善城乡一体化医保体系，将原新农合管理科与城镇居民医疗管理科合并为城乡管理科，不仅提高了管理效率，还有利于节约经办管理资源。
20xx年末，全市参加城镇职工医疗保险单位1648家，参保人数143492人（灵活就业人员11948人），参加工伤保险单位1146家，参保人数92171人参加生育保险单位1557家，参保人数69053人，参加城镇居民医疗保险10.1万人，参保率98.1%，参加新型农村合作医疗32.48万人，参合率99.85%，全民医保综合覆盖率98.7%。
到目前为止，市政府已经制定颁布了相应的的规章制度及办法。如《市城镇居民医疗保险实施办法（暂行）》《市重点优抚对象医疗保障实施办法》《市城乡医疗救助暂行办法》《市城镇职工生育保险实施办法》，这些法规办法构成了该医疗保障制度的法律依据。
二、医疗保障体系现状分析
（一）制度覆盖还有空档。
目前，仍有部分人员游离在医疗保障制度之外。城镇职工基本医疗保险制度基本覆盖全体企事业单位职工，尚有灵活就业人员、少数私营企业职工未纳入；新型农村合作医疗制度20xx年达到了以县(市、区)为单位全覆盖的目标，实际参加新农合的农民占农业人口的99．85％，但仍有少数全家移居不定的农民未参加；城镇居民医疗保险起步较晚，由于宣传和居民认识等问题，还有近1.9％的居民没有参保，看病贵的问题仍比较突出。
（二）制度“多元结构”。
由于实行不同身份的人群有不同的医保政策，不仅参保缴费标准、财政补贴标准不同，报销比例、审批项目等医疗待遇标准也有区分，人为地将人群分割成几部分，造成了新的城乡二元结构，不利于社会公平的实现城乡居民医疗保障制度设计上的多元性，使城乡居民看病就医的可选择性也受到限制，相对富裕的农民不能加入城镇居民基本医疗保险制度，一些低收入的城市居民不能选择缴费较低的新农合制度。城镇职工、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗，与困难人群医疗救助制度的衔接不紧密，不能形成统一开放的保障制度优势。
（三）管理“政出多门”。
城镇职工、城镇居民基本医疗保障制度与新农合制度各自建立一套独立的管理系统，形成了两套完整独立的、白上而下的管理系统。这样做造成了基本医疗保障制度出现条块分隔、自成体系、多头管理以及互不兼容的局面，导致各级地方财政和经办管理机构负担沉重、协调困难、效率低下，从而使制度的运行成本很高。比如：药品目录问题，城镇职工、城镇居民和新农合的目录各不相同，管理成本很大。城乡、区域之间医疗保障制度缺乏统筹协调，人员身份转变、跨地区流动医疗保险关系转移接续困难。新农合制度要求农村户籍的在校学生应以户为单位参合，而城镇居民医疗保险要求以学校为单位整体参保，两种制度之间出现了交叉和冲突。
（四）医保经办机构建设滞后。
医疗保障经办机构在社会保障制度中主要职责是监督管理医疗机构、服务参保群众，保证政府投入和医保资金转化为有效的医疗服务。根据国家医改工作的.要求，2010年全省全面推行新农合和城镇居民医疗保险门诊统筹工作。该市全面实行门诊统筹需要一定数量的乡镇专职审核员，由于监管机构人力、财力不足，只能做到对病例实行抽查和事后审核，无法实现对医疗服务过程的全面审核、现场监管和跟踪监督，难以有效监控医疗服务中的过度医疗等损害参保病人利益的行为。
（五）城乡基层医疗服务机构建设薄弱。
城市社区卫生服务机构建设起步较晚，基本条件和服务能力较低，社区首诊和双向转诊的机制还没有形成。城区居民看小病不能在社区医疗机构，而是舍近求远涌向市级医院，看病难问题没有得到有效缓解，同时也造成了医保基金的浪费。农村村级卫生机构建设未能纳入政府举办的医疗服务体系建设之中，村卫生室设备简陋、村医业务素质较低、服务能力不强，难以实现“乡村一体化”的管理和服务模式，很难保证门诊统筹能真正惠及于民。乡、村两级卫生机构信息化建设还有待加强，村卫生室还没有配备电脑，无法满足新农合门诊统筹的需要，既不方便农民就医又不便于监管。
（六）制度本身设计的原因。
在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。对农村新合作医疗制度来说：自愿参加造成逆选择。农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用，这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀。
三、思考与建议
（一）探索城乡医疗保障一体化制度。
鉴于城镇居民医保和新农合制度国家筹资标准相同、筹资模式相似、参保人员有交叉且城镇居民人口相对较少等特点，可以借鉴重庆、苏州等地的经验，打破基本医疗保障制度设计上的二元结构，依托现有新农合管理平台，将城镇居民基本医疗保险制度的建设直接与新农合制度融为一体，建立“一个平台、两个标准”的“城乡居民合作医疗保险制度”。“一个平台”是指依托新农合管理平台，“两个标准”是指制定两个档次筹资标准和待遇标准，供城乡居民自由选择。凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民，包括学生(除大学生外)和儿童，以及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地自由参加城乡居民医疗保险。以此来整合公共资源，减少重复浪费，统筹城乡社会事业，使城乡公共服务趋于均衡。随着城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险之间筹资与待遇差异的逐步缩小，最终实现接轨，建成网络完整、政策相互衔接、监管有力、运转高效的全民医保体系。
（二）完善医疗保障与救助的衔接。
本着“救急、救难、公平、简便”的原则，简化救助程序，使医疗救助简便易行、公平实用，让困难群众患病后能够及时得到治疗，增强医疗救助的可及性，提高救助资金的使用效益，充分发挥医疗救助制度应有的作用。将定点医疗服务机构全部纳入医疗救助单位，搭建医疗服务网络。在这些服务网络建立困难群众医疗救助管理系统，完善医疗保障信息系统，实现医疗保险、医疗救助与医疗机构信息系统的对接。只要受助的困难群众生病住院，报上卡号，救助管理系统即自动启动，受助者出院只需交纳自付部分。变事后救助为事前救助，解除救助对象的后顾之忧，使困难群众得病后能得到及时、快捷、方便的治疗，真正缓解困难群众看病贵、看病难的问题。
（三）尽快建立统一管理体制。
整合城乡医疗保障制度，由一个机构管理城乡一体医疗保障制度，只需根据增加的工作量，适当增加相应的科室和人员，就可避免机构的设置重叠和网络信息平台的重复建设，就可节约大量人力和设备资源，解决现在合作医疗经办机构人员编制、工作经费落实不到位的问题。既有利于提高管理效率又有利于节约经办管理资源，减轻地方政府财政负担。
（四）加强基层医疗卫生机构建设。
健全基层医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫生机构建设，是深化医药卫生体制改革完善基本医疗保障体系的重要一环，是合理使用医保基金，缓解看病难、看病贵的基础条件。建议在城乡基层卫生服务机构基础设施建设、医疗设备配备、技术支持、人才培养等方面加大投入力度。针对该市基层医疗机构部分为民营和私人的情况，积极探索政府购买服务补偿方式，着力改善基层医疗卫生条件和就医环境，保障群众医服务需求。进一步推进信息化建设，定点医疗机构全面建立医院管理信息系统，医保和新农合信息系统逐步延伸至社区卫生服务中心、站和村卫生室，建成科学完整的信息网络。
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