病历管理制度
在当今社会生活中，接触到制度的地方越来越多，制度一般指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则，也指在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范或一定的规格。拟起制度来就毫无头绪？下面是小编收集整理的病历管理制度，仅供参考，欢迎大家阅读。
病历管理制度1
一、门（急）诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。
二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
七、病历借阅
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的`法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的。，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
病历管理制度2
为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本制度。
1、医院设立病案室具体负责医院的病历和病案的保存与管理工作。
2、门（急）诊病历由患者负责保管；住院病历由医院负责保管。
3、医院应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
4、除涉及对患者实施医疗行为的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄漏患者隐私。
5、医院建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，病历上应当标注页码。
6、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，由专门人员负责携带和保管。
7、病案室受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：
（1）患者本人或其代理人；
（2）死亡患者近亲属或其代理人；
（3）保险机构。
8、病案室负责受理复印或复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（1）申请人是患者本人的`，应当提供有效身份证明；
（2）申请人是患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的影响身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或代理人同意的法定证明材料，患者死亡的，应提供死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
10、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
11、病案室可以为申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
12、病案室受理复印或复制病历资料的申请后，由专人将需要复印或复制病历资料在申请人在场的情况下复印或复制。并在核对无误后由信息科加盖证明印记。
13、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或患者代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例条例记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。
14、住院病历原则上永久保存。
病历管理制度3
i.日常管理
（i）负责全院病案的集中管理。
（II）所有出院病历应在出院后24小时内（死亡病历后一周内）从病历室收回。
（3） 负责出院病人病历的整理、核对、登记、标引、编目、装订、保管，在病房交接病历时，将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记，并在各交接登记处由双方签字。
（4）计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序，认真录入和核对病历，制作表格并打印账目。
II.病历的储存和供应
1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的供应和恢复。
2. 负责处理院际病案摘录和经医务部批准的'外转接收。
3. 配合统计人员整理分析相关统计数据。
4. 检查病案书写质量，促进病案书写质量的持续改进。
5. 做好病案库房的安全保卫工作，做好病案资料的保密工作。
病历管理制度4
附属医院病历全程质量监控、评价、反馈制度
1、医院病历在病案管理委员会领导下实行全程质量监控,设立环节质量控制和终末质量控制,定期对运行病历和归档病案进行质量抽查和开展评比。
2、病历书写质量应以《江西省病历书写规范》为标准进行。各科环节质控员每月对本科住院病历进行二次质量检查,对发现的问题及时在科室会上进行通报和组织整改。
3、院终末质控员每天对各科出院归档病历进行检查,对不符合要求的,当即反馈至本人知晓,督促整改,将检查情况予以记录。
4、出院病历移送病案室前,须先由科主任审查评分后再行移交病案室,由终末质控员进行终末质量检查,凡不符合规范标准的'应及时通知责任医师来病案室补记,直到符合标准为止。
5、院质控办每月对运行病历质量进行检查,每月最后一周召开各科环节质控员工作会议,将各科病历书写存在的问题以书面"病历质量月反馈表"的形式通知各科,各科必须在三天内将整改落实情况填写在反馈表中,返还院质控办。
6、院质控办对病案质量检查后进行质量评定,划分等级并进行登记,每月将检查结果进行分析和总结并向分管院长汇报,并在每月第二周全院中层干部会上进行点评、通报。
7、病案管理委员会每季组织病历质量检查、评比,并通过会议进行点评、通报,检查评比结果与医务人员个人奖惩挂钩。
病历管理制度5
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条 实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章 电子病历的基本要求
第六条 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:
(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;
(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;
(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;
(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;
(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条 《医疗机构病历管理规定(20xx年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。
第九条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。
操作人员对本人身份标识的使用负责。
第十条 有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。
第十一条 电子病历系统应当采用权威可靠时间源。
第三章 电子病历的书写与存储
第十二条 医疗机构使用电子病历系统进行病历书写,应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
门(急)诊病历书写内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
第十三条 医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识,以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
第十四条 电子病历系统应当对操作人员进行身份识别,并保存历次操作印痕,标记操作时间和操作人员信息,并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
第十五条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。
第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
第十七条【归档状态和修改痕迹】 电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态。
电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
第十八条 医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。
具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理,原件另行妥善保存。
第十九条 门(急)诊电子病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。
第四章 电子病历的使用
第二十条 电子病历系统应当设置病历查阅权限,并保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。
第二十一条 医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。
医疗机构可以提供电子版或打印版病历。
复制的电子病历文档应当可供独立读取,打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。
第二十二条 有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。
第五章 电子病历的封存
第二十三条 依法需要封存电子病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下,对电子病历共同进行确认,并进行复制后封存。
封存的电子病历复制件可以是电子版;也可以对打印的纸质版进行复印,并加盖病案管理章后进行封存。
第二十四条 封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求:
(一)储存于独立可靠的`存储介质,并由医患双方或双方代理人共同签封;
(二)可在原系统内读取,但不可修改;
(三)操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯;
(四)其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。
第二十五条 封存后电子病历的原件可以继续使用。
电子病历尚未完成,需要封存时,可以对已完成的电子病历先行封存,当医务人员按照规定完成后,再对新完成部分进行封存。
第六章 附则
第二十六条 本规范所称的电子签名,是指《电子签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。
“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。
第二十七条 本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人员,维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员。
第二十八条 本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统,对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第二十九条 省级卫生计生行政部门可根据本规范制定实施细则。
第三十条 《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发〔20xx〕24号)、《中医电子病历基本规范(试行)》(国中医药发〔20xx〕18号)同时废止。
第三十一条 本规范自20xx年4月1日起施行。
病历管理制度6
一、病历书写一般要求
1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（20xx版）》和山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范（ 20xx 年版）》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。
2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3、病历书写应该按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。
4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。
6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
7、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
9、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2......页，病程记录第1、2......页等。
10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。
11、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
12、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门（急）诊病历书写基本要求
1、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
4、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的`，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门（急）诊病历书写基本要求
1、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
4、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
5、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
6、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
三、住院病历书写的基本要求
（一）病案首页
准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项
（二）入院记录
1、要求入院24小时内由经治医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间；能导出第一诊断。
4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
5、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史齐全。
6、体格检查项目齐全，要求按照系统循序进行书写。
7、有专科情况的应当根据专科需要记录专科特殊情况。主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
8、辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。包括血、尿、粪和其他检验检查项目，如X线、CT、磁共振等特殊检查。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。
9、初步诊断：应当主次分明、顺序排列、病名规范、书写全面，应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
10、医师签名：经治医师（执业医师）书写签名
（三）病程记录
1、首次病程记录应当在患者入院8小时内由经治医师或值班医师完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。
2、日常病程记录要求：
（1）对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次，记录时间具体到分钟；
对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天天记录一次病程记录。
（2）会诊当天、输血当天应有病程记录。
（3）出院前一天或当天应有病程记录。内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院、向患者或亲属沟通的内容等。
（4）病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
a 要记录采取的诊治措施及效果，诊治工作的进展情况；各种诊疗操作的详细过程（谁操作、谁记录）；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况。
b 重要的辅助检查结果及临床意义，结果异常的处理措施。 c 医师查房意见(体现三级医师查房)、会诊意见等
d 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
3、诊疗方案的制定及治疗方案的调整必须由高级职称医师负责评价并核准签字。
4、上级医师首次查房记录：
应当在患者入院后48 小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录。
5、上级医师日常查房记录要求：
（1）上级医师查房记录时限
病危患者应每天一次；病重患者2-3天一次； 一般患者应每周1-2次。
（2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
6、有创诊疗操作记录：
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。可另立单页，也可在病程中记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
7、手术科室相关记录：
（1）手术前一天应有病程记录。
（2）术前小结：术前24小时内完成。术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（3）急危手术可免写术前小结，但相关内容应记录在首次病程记录中。
（4）患者病情较重或难度较大的手术要有术前讨论，应在术前72小时内完成。
（5）手术记录应当由手术者书写（仅限一人），应于术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
（6）术后首次病程记录要即时完成，应特别注意术后的观察事项及向患者（或近亲属）告知手术的情况。
（7）术后连续记录三天病程记录，此三天内至少要有一次手术者查看患者的记录。
（8）一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。
（四）辅助检查
1、住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。
2、输血前要求查血常规、肝功、血型、肝炎项目、梅毒抗体、HIV抗体。
3、对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。
4、对属医院规定的医技科室发出的“危急值报告”结果，收到后有分析记录。
（五）医嘱单的基本要求
1、不能有重复拷贝，要符合有关规定。
2、医嘱执行与停止均须有签全名及时间。
3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（六）知情同意书
1、手术同意书应于手术前完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患方签署意见并签名、经治医师和手术者签名等。
2、麻醉同意书应于麻醉前完成双方签署。内容包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患方签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
3、输血(血液制品)治疗知情同意书应于输血前完成双方签署。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
4、特殊检查、特殊治疗同意书应于实施特殊检查、特殊治疗前完成双方签署。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
5、同一次住院期间相同目的、相同操作方法的多次检查治疗，可只在第一次检查治疗时签署知情同意书，但需向患者说明并注明以后特殊检查治疗时,不再签署特殊检查治疗同意书。
6、根据《侵权责任法》第55条规定，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员除了及时向患者说明医疗风险，还应该说明替代治疗方案等情况。
7、病危（重）通知书在患者病情危、重时双方进行签署。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断及病情危重情况，患者签名、医师签名并填写日期。
（七）出院记录
1、内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
2、一式两份，一份归入病历，一份交患者或近亲属。
（八）各种讨论记录
1、疑难病例讨论记录：
科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。由主持人签字确认后纳入病历。
2、术前讨论：
Ⅲ级及以上、疑难、复杂、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须进行术前讨论，需术前讨论的Ⅱ级及其他手术由科室视患者病情而定。术前讨论应在术前72小时内完成。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。
2、死亡病例讨论记录：
患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。由主持人签字确认后纳入病历。
（九）住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包括各级医师对病案首页的签字。
1、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成；
2、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成；
3、患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成24小时内入出院记录；超过8小时的，需在入院8小时内完成首次病程记录。
4、患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24内完成24小时内入院死亡记录。
5、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。
（十）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
四、患者出院后，住院病历在五个工作日内，最迟七个工作日内（死亡病例一周内）回收至病案室。
五、医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，需亲自到病案室登记后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。借阅者不得修改病案任何内容，不得损毁、转借、拆散和丢失，不得擅自转抄、复制病案，按期归还，不得泄漏患者隐私。
六、病案室负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当遵守《医疗机构病历管理规定20xx版》规定，要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。可以为申请人复印的病历资料包括：门（急）诊病历，住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。有特殊要求的，需经医务科审核同意。
七、依法需要封存病历时，应当在医患双方在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构负责封存病历复制件的保管。封存后病历的原件可以继续记录和使用。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
病历管理制度7
一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行
二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处
四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
病历管理制度8
第一章总则
第一条
为了加强病历管理工作，制定本规定。
第二条
医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。
第三条
住院医师负责病历书写，科主任或主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务科负责病历管理的监督检查。
第二章
病历检查管理的基本要求
第四条
病案室按时反馈当月检查情况。各科科主任每月应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。
第五条
医务科组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。
第六条
病历检查的重点
（一）病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。
（二）各项记录是否在规定时限内完成
1各项记录完成时间
入院记录在患者入院后24小时内完成。
首次病程记录在患者入院后8小时内完成。
出院记录在患者出院后24小时内完成。
死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
手术记录由术者在术后24小时内完成。
抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
2病程记录时间
病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。
病重患者至少2天记录一次病程。
病情稳定的患者至少3天记录一次病程。
术前及出院前一天需有病程记录。
手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。
有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。
术后前三天每天至少记录一次病程。
患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。
患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。
3上级医师查房记录
患者入院48小时内必须有主治以上医师或科主任查房及初步诊断治疗意见。
疑难患者必须有科主任或主治医师查房及病例讨论记录。
病危患者每天要有上级医师查房记录。
病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。
病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。
4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。
第七条
各临床科室、科主任、医务科要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科主任负责病历全面检查并填写检查表作出质量评估，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务科组织专家对病历进行检查评估。
第八条
医务科每月在一定范围内通报各科病历管理情况。
第三章
病历检查结果的奖罚
第九条
每出现一份乙级病历扣奖金==元；每出现一份丙级病历扣奖金==元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。
第十条
年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理
对当事人所在科室主任予以全院通报。
第十一条
对病历其他缺陷纳入病历管理中扣分。
第十二条
对终未病历质量检查评分，当月进行公示。
第十三条
有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的'科室不能参加先进科室的评选。
第四章附则
第十四条
乙级病历定义
存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历
（一）首页医疗信息未填写。
（二）传染病漏报。
（三）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
（四）缺由科主任或主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）。
（五）危重患者住院期间缺科主任或主治主任医师以上人员查房记录。
（六）缺手术记录。
（七）死亡病例缺死亡前的抢救记录。
（八）缺出院记录或死亡记录。
（九）开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。
（十）缺有创检查（治疗）、手术同意书、病情知情同意书或缺患者（委托人）签字。
（十一）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
（十二）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
（十三）缺整页病历记录造成病历不完整。
（十四）有明显涂改。
（十五）在病历中模仿他人或代替他人签名。
第十五条
丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。
第十六条
环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查。
第十七条
终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。
第十八条
本规定自20xx年2月16日修订通过并执行。
第十九条
本规定由医务科负责解释。
病历管理制度9
一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的'《医疗机构病历管理规定》。
二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[20xx]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。
三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。
四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。
五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。
六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近亲属或其代理人;三是有合法资质的保险机构。复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。
七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限
完成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。
八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。
病历管理制度10
为进一步加强病案质量管理，保障病案资料及时归档，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据《三级精神病医院评审标准（20xx年版）实施细则》，结合我院实际，制定本制度。
一、实行出院病历三日归档制度，即病历在患者出院三日内归入病案室。
二、病案室监控病历归档时限，并报医务科备案。
三、归档日计算方式
（一）工作日出院病历的归档日：病案首页的出院日期后三日内归档。
（二）节假日出院病历归档日：按节假日顺延至三个工作日。
四、病案归档采取收、送结合的方式。
（一）患者出院后三日内，主管医师应将病历交科室主任审核，科主任审核后，安派人员将病历送至病案室。
（二）病案室负责定期催交病历，各临床科室接到催收病历电话后，应在三日内将未及时归档的病历送至病案室。
（三）病案室工作人员在接收归档病案时，若发现病案有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题时，有权拒收、并由相关科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。
（四）病历归档过程中，送达人和接收人均需在签收记录上签字确认。
五、病案室每周五下午对应归档病案进行梳理，未及时归档的.病案要及时通知主管医师并报医务科，医务科按照以下措施进行处罚：
(一）对未按时归档的病历，科主任、医师分别每份每天扣罚质量分0.1分、0.2分，直至病历归档为止。
（二）医务科不定期对病历归档情况进行抽查，若发现病案室有未报、漏报、错报现象，每份病历扣罚质量分0.1分。
（三）由于特殊原因病案不能按时归档时，主管医师应及时和医务科沟通，医务科将根据实际情况通知病案室延长相关病案归档时间。
六、各临床科室及病案室应妥善保管病案，若有遗失，按照以下措施处罚：
（一）遗失一份归档病历罚款500元，从遗失者（或病案室）效益工资中扣除。
（二）遗失一份运行病历罚款500元，从遗失者（或遗失科室）效益工资中扣除。
（三）如在各科室病历交接不清楚情况下遗失，出现推诿扯皮现象，所涉科室或个人各扣罚300元。
（四）若病历遗失当中出现医疗纠纷的，除经济处罚外，责任人必须承担由病历遗失造成的一切后果。
七、本规定由医务科负责解释。
八、本规定自下发之日起执行。
病历管理制度11
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（20xx年版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：
一、病历保存管理
1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写
医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
三、病历归档管理
1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。
2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。
3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订
病历，并按号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。
四、病历查阅管理
1、除为患者供给诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。
6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时供给所需病历。如无特殊情景，查阅部门应在三周内归还。
8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。
五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供给病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供给有关证明材料，并对申请材料进行审核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定继承人或者其代理人。
3、申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明;
4、申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；
5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的.有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供给以下证明材料后，医疗机构能够根据需要供给患者部分或全部病历:
（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（2）经办人本人有效身份证明；
（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供给保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供给保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。
10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。
11、医院复制病历资料，能够按照规定收取工本费。
六、病历的封存与启封
1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的`情景下，对病历共同进行确认，签封。
2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
3、医教科负责封存病历的保管。
4、封存后病历的原件能够继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
5开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。
七、病历质量管理
1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。
2、病历质量必须贴合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。
3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。
八、法律职责出现下列情景者，当事人承担全部法律职责：
1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者保密权者；
2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；
3、抢夺病历者；
4、遗失病历者。
病历管理制度12
一、基本要求
(一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。
(二)门(急)诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
(三)门(急)诊患者每次就诊,经治医师都必须填写就诊日期及科别,急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间、死亡诊断等。 (四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方,医师应签全名,字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。
(五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
(六)患者在其他医院所做检查,应注明所做检查医院名称及检查日期。
(七)法定传染病应注明疫情报告情况。
(八)门诊患者住院须填写住院证。
二、门(急)诊病历书写内容与格式
(一)出诊病历记录
1、首页(封面)
2、就诊日期及科别
3、主诉:主要症状及持续时间
4、现病史:现病史应重点突出,包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等,并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。
5、体格检查:一般情况,重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性情况。
6、辅助检查
注:主诉、现病史、辅助检查不需列题。
7、初步诊断:如诊断不明确可在疾病名称后“”或写“××症状待查”,并在其后按可能性大小排列2―3个疾病名称。 8、处理措施:
⑴药品名称、剂量、总量、用法
⑵进一步诊治的措施
⑶注意事项或建议
9、医师签全名(楷书)
(二)复诊病历记录
1、记录就诊日期及科别。
2、重点询问及记录上次治疗后的'病情变化、治疗反应,避免用“病情同前”字样。
3、体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征。
4、需要补充的辅助检查。
5、诊断;既往已确诊的患者,如诊断无变更,可不再重写。
6、三次就诊尚不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师或他科医师会诊,会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。
7、处理措施:
⑴药品名称、剂量、总量、用法。
⑵进一步诊治的措施。
⑶注意事项或建议。
病历管理制度13
第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者保密。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:
(一)患者本人或其代理人；
(二)死亡患者近亲属或其代理人；
(三)保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求带给有关证明材料:
(一)申请人为患者本人的，应当带给其有效身份证明；
(二)申请人为患者代理人的，应当带给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当带给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当带给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
(五)申请人为保险机构的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的.法定证明材料；患者死亡的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以带给。
第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的状况下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照规定收取工本费。
第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的状况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。
封存的病历能够是复印件。
病历管理制度14
第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者保密。
第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的'申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求供给有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当供给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供给。
第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情景下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照规定收取工本费。
第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情景下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历能够是复印件。
病历管理制度15
附属医院食品留样制度
一、食堂提供的每样食品，由专人负责留样。
二、每餐留样的食品，应采集在操作过程中或加工终止时的样品，不得特殊制作，按规定不少于125克，分别盛放在已消毒的专用容器中。
三、留样食品取样后，立即存放在完好的食品盒内，以免被污染。留样容器应专用，并经消毒确保清洁，样品应密闭保存在留样容器里。
四、留样食品冷却后，用保鲜盖密封好，并在其外部贴上标签，标明留样日期、时间、品名、餐次、留样人、制作人，其他情况可根据卫生监督部门或餐饮单位自行决定留样品种。
五、将贴好标签的留样食品存放于5℃左右的`冷藏条件下，不得冷冻保存，要经常查看温度计及时校准温度。
六、做好每餐每样留样食品的记录，包括食品样源、食品名称、留样时间、目测样状等，以备检查。
七、留样食品一般保存48小时，时间到期后方可处理留样的食品;
八、食品留样冰箱为专用设备，严禁存放与留样食品无关的物品。
九、卫生监督小组及监督管理员不定期检查留样工作，核对留样食品的数量、时间、品种、重量是否与记录相符，发现未按要求留样的，将追究留样员的责任。
十、一旦发生食物中毒或疑似食物中毒事故，应及时提供留样样品，配合卫生监管部门进行调查工作，不得有留样不真实或留样工作不到位的行为，影响或干扰事故的调查处理工作。
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