学生家庭经济困难证明空白表格

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学生本人基本情况 姓 名   性 别   出生年月   民 族   身份证号码   政治面貌   入学前
户口 □城镇 □农村 家庭人口数   毕业
学校   个人
特长   孤 儿 □是□否 残疾 □是□否 单亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址   邮政编码   联系电话       （区号） 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生
关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况                                                                                     影响家庭经济
状况有关信息 家庭人均年收入        （元），

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。学生本学年已获资助情况                             
                                                                                ，

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家庭遭受自然灾害情况：                 。家庭遭受突发意外事件：                   。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。
家庭成员失业情况：                    。家庭欠债情况：                            。
其他情况：                                                                        。 签章 学生本人   学生家长或监护人   学生家庭所在地乡镇或街道民政部门  
经办人签字：
 
单位名称：
（加盖公章）
         年   月   日 民政部门信息 详细通讯地址   邮政编码   联系电话       （区号）－                                                 　　注：1、学生应认真、详细填写此表中的所有内容，并保证所填信息真实有效。学校如发现填写不实者，后果学生自负。
　　2、此表请用钢笔或碳素笔填写，请勿用圆珠笔填写.

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