病危通知书
病危通知书范文1
西安冶金医院
病危病重通知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人 现在我院 科住院治疗，
病危通知书
。目前诊断为 。
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
1、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；
2、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；
3、 弥漫性血管内凝血（DIC）；
4、 多器官功能衰竭；
5、 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
6、 其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名 签名日期 年 月 日
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知，
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《病危通知书》(https://www.unjs.com)。我了解了患者病情危重，并 （“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤
□心脏按压 □临时起搏器 □其他有创救治措施。
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的.救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我 （“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我 （“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
病危通知书范文2
北京协和医院 病危(重)通知书
病案号
姓名：
性别：
年龄：
科室：
一，致患者近亲属/代理人 因疾病原因无法挽回患者生命的可能。请患者尊敬的患者近亲属/代理人： 家属予以理解。
您好!您的家人现在我院治疗。
二，医生声明
虽经医护人员积极救治，但患者目前病情我已经向患者近亲属/代理人告知如下情况： 危重，病情有可能进一步恶化，已经或随时 目前的病情危重程度会出现以下一种或多种危及患者生命的情 可能出现的风险和后果况：
医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;
上消化道出血导致出血性休克、脑出血、(医生签名)脑梗塞、脑疝; 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克; (签字日期)
弥漫性血管内凝血;多器官功能衰竭;
三，患者近亲属/代理人声明
糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、 我确认本人具备合法资格签署本同意书。
高渗性昏迷;
医护人员已经向我详细告知如下情况：
猝死等其他不可预见情况。
目前的病情危重程度
上述情况会严重威胁患者生命，医护人员 可能出现的风险和后果
将会全力抢救，其中包括气管插管、气管切
医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施 开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按压等 我已了解如下情况：
措施。
目前的病情危重程度特别说明：为保护患者生命健康权益，在可能出现的风险和后果抢救时间急迫必须刻不容缓采取措施的情况医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施 下，医师可能来不及征得您的同意而先行最如您知晓以上内容，请签字必要的紧急处置，之后医师会向您通报情况，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。 (患者近亲属/代理人签名) 如您还有其他问题和要求，请在接到本通
知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。 (签字日期)
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在 病 危(重)
病危通知书范文3
亲属：
患者 性别 年龄 床号 病案号
诊断为 现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名： 日期： 年 月 日 时 分
亲属签名：
亲属与患者的关系：
身份证号码： 日期： 年 月 日 时 分
医院 科
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
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