?银川有哪些专科学校！社区卫生服务发展若干问题论谈
内容摘要
【编者按】社区卫生服务和全科医学发展到今天，真正到了需要确定机构、完善学科、建立相应的科研机构、搞好社区卫生服务和全科医学基础建设的时候了，经常的组织相关专家开展这方面的讨论和研究，及时纠正不足，完善机制，通过学术传媒不断提示、分析和指导社区卫生服务和全科医学现有工作，给卫生行政主管部门提供参考。这也是本刊不断开展"专家论坛"真正意义所在。
专家组成：
程晓明复旦大学公共卫生学院教授
郭清浙江省杭州师范学院医学院教授
陈博文中华医院管理学会社区卫生服务分会常务副主任委员教授
鲍勇上海第二医科大学公共卫生学院教授
郭岩北京大学医学部教授
李卫平卫生部卫生经济研究所研究员
于燕燕北京国际大中城市社区建设比较研究中心主任
卢祖洵华中科技大学同济医学院教授
李曼春北京大学公共卫生学院教授
冯子健中国疾病预防控制中心教授
顾湲中华医学会全科医学分会副主任委员教授
董燕敏天津市全科医学分会副主任委员主任医师
杨瑾天津市河西区卫生局副局长
现在社区卫生服务是政府主导，政府举办社区卫生服务，社会力量也可以举办，那么政府到底定位在哪里?现在社区卫生服务机构用房困难，一些城市的区级医院或一级医院通过转型成社区卫生服务中心或站，但已转型的机构要建一个社区卫生服务中心或站，大多都是在租房子，用房问题成为一个重要问题，比如河北省的一个社区卫生服务站两年之中就"搬了4次家"，发展肯定会受到影响。社区卫生服务机构用房没有被列入到政府的整个城市规划当中，社区卫生服务中心到底怎么建，目前有一些是通过民房改造解决，有一些是不适用于医疗卫生服务的用房，因此就有了有多少房子干多少事，有什么样的房子，干什么样的事情的这样一个局面。所以目前搞社区卫生服务应有一个三项建设的问题，一个就是房屋，一个是设备，一个就是人员培训。现在人员培训方面，大家都在积极做培训；设备方面有一些问题，社区卫生服务要跟医保连接起来，就需要电脑，然后要交一定费用，作为一个不到10个人的社区卫生服务站，他的收入和他的承受能力相当有限，他要负担房租，还有一些其他的费用，现在加上平价药房开了以后，社区卫生服务中心压力更大，因为社区卫生服务中心的药品进价比平价药房零售价都高，这一块没有办法和平价药房竞争，而且社区卫生服务中心是免除挂号费的，再加上要付房租，所以我觉得目前社区卫生服务的发展有很多困难，因此社区卫生服务中心如何列入城市建设规划，作为政府来讲应有一个统一的规划，因为现在补偿机制没到位，公共卫生这一块没有太多的补偿,岁月无痕，所以这里有一个市场规范问题,岁月无痕丰胸官网，否则社区卫生服务发展起来会很困难。城市基层医疗机构应该说比二、三级医院承担的职能要大，但有些社区没有条件的话社区的建设政府还是要拿一定的钱，但拿钱并不等于完全解决问题，城市规划中要考虑社区卫生服务中心的位置，所以社区卫生服务中心应列入城市建设规划。
这些年卫生部让我们做了一些公共卫生的成本核算，但成本是一个相对数，每个城市根据财政收支的不同而不同，随着经济的发展公共卫生开展的内容会越来越广泛，服务的深度和广度加大，每一个服务的成本都在上升，这是有规律性的，但随着经济的增长政府在这方面的投入也应相应增加。卫生费用在各个城市差异较大，他和经济发展并不完全呈现一个规律性的变化，因为社区卫生服务的发展确实和当地经济发展存在一个内在的关系才显示出一定的比例。
我以上提的财政是指区一级财政，地方财政。范围包括公共卫生，准公共卫生服务。暂住人口不包括在服务人口里面。房屋应该说包括在服务的成本里面，每一项服务，包括房屋折旧、劳务费等全成本的核算，包括在里边，但是对于机构建设投入要建房子，整个城市要投入多少，我们只是从服务的成本去算。
我觉得关于社区卫生，从1999年10部委的文件到2002年11部委的文件都非常好，前面两个文件包括各个政府各个部门的职能都写的非常清楚，关于社区卫生服务如何发展，刚才程教授讲的很好，社区卫生服务这几年走过来，前景非常好，但现在的确涉及3个方面的问题，就像当年农村的卫生院建设，人、财、物三项建设要考虑。公共卫生方面的投入在SARS之后是非常明确的，而且这部分应该由政府承担，特别是公共卫生应该由政府来承担，准公共卫生政府承担一部分，所以政府逐步加大这部分的投入是没有问题的。我更想谈的是关于人的问题，我这些年一直在探索怎么样为社区培养人才，浙江省的经济算比较好的，浙江省在培养全科医生方面从省卫生厅到宁波、杭州几个市都非常重视，省卫生厅选拔了一些本科毕业的医学生去攻读硕士学位，所需费用全部由政府负担，可这些学生毕业以后大多不愿意到社区去，还想到大医院去做专科医生。
我对一部分即将毕业的医学本科生做过调查，愿意到社区工作的较少。还有一个问题就是现在即使本科的毕业生到社区以后，社区卫生服务中心的主任也感觉到刚刚来的本科生起不了太大的作用，因为这些毕业生没有经过严格的住院医师规范化培训。一个大学本科毕业生仅经过一年的毕业实习，要适应社区这么复杂的环境，面对的尽管是常见病，多发病，但社区人文环境比较复杂，他上面又没有更多和更好的老师来指导，他的技术规范性方面是比较欠缺的，所以现在我们希望，本科毕业生全部进入三级医院，经过规范化培训3年以上，3年的规范化培训放到三级医院去，然后大部分人再回到社区去，全科医师规范化培训是特别重要的，必需严格按照这个程序来做。我认为目前有个两难的问题，第一是现在的学生出来后不愿下社区，再一个他下去以后短时间内发挥不了什么作用。
毕业后培训应为3年，严格来说应该是5年，前3年是属于大科的基本技能训练，后两年是确定在某一个临床二级学科，所以我觉得我们至少要完成前面3年的规范化培训，要解决社区的基本问题，必须要具备住院医师规范化培训，到了第3年如果往专科医生发展，后两年就进专科，如果向社区发展的，第4年就进社区。培训费用政府应来承担。陈博文教授：我们国家的医学生在什么样的条件下可以进医院呢?我们国家大学一毕业首先定单位了，然后再送到大医院培训，这样难度比较大。整个全科医生的规范化培训从北京这几年的经验来看需要跟所有专科医生的规范化培训同步进行。再有是涉及一个二次分配的问题，大学学历教育后所有的毕业医学生必须经过住院医师规范化培训后再进医院，前提条件建立起来后，相对来说要好办些，因为所有的医院接受本科生或研究生，应首先为住院医师规范化培训做准备。
郭清教授：
我们做过调查，我们学校的本科生90%以上不愿意到社区去，而今后社区卫生服务发展，特别是东部地区发展，从后备力量上来看，社区卫生服务真正要提高水平，还要靠这批人，这批人如果不能充实进去，今后还是低学历、低层次的人在岗位上，水平永远提不高，应从长远发展来考虑社区卫生服务用人问题。还有一个问题目前还在探讨，现在随着下一步的人事制度改革，像医院，包括我们现在的大学也在做，进来的人，已经不是我们这个单位的人了，全部实行人事代理制度，聘你就是，不聘你就不是。还有就是人才政策的配套问题，就是"出口"问题，目前的基层社区卫生服务中心，在现行的体制下保护了一大批不合格的人，这部分人如果出不去，他站在这个位置别人就进不来，因此"出口"的问题我们应考虑。
另外我觉得职称晋升这方面应该明确，其他专业职称晋升系列都很明确，现在很多地方都在试点操作，天津起步很早，现在的社区包括上海一级医院的医生想晋升高级职称还是按照专科的要求，如发表了多少论文，做了哪些课题等。最后讲一点，这些年来，包括在座的各位都做了大量的全科医生的培养工作，我觉得社区护士的培养也非常重要，体现了我们社区卫生服务的特点，社区护士的培训我们是两年以前开始做的，社区护士在大量的公共卫生服务、家庭服务中起了很重要的作用，我觉得社区护士的问题应该引起重视，而且这些年培训下来我觉得护士的服务意识要比医生强。
鲍勇教授：
我最近与上海市政府搞了一个课题，就是"上海市医疗服务业的发展战略研究"，因为上海把16个服务业都作为一个产业来经营。在医疗方面我觉得增长的幅度还是在大医院，瑞金医院一天的门诊量是1万多人次，上海市10家三级医院门诊量增加后社区将无法发展，而且我发现这几年社区医院增长的门诊量不是很高，这里的原因值得进一步的探讨，是政策的原因还是服务质量的原因，所以看到这么一个比例我有些担心。现在有一个趋势，正在搞医院的集团化和医疗集团化，上海已经搞两个了，一个是瑞金医院，一个是仁济医院，这两个医院集团势头非常猛，所以我担心随着改革的深入，如果没有相应的政策保障的基础上社区这个"盘子"会越来越小，瑞金医院是上海第二医科大学的附属医院，他现在搞了10家医院的联营，他们的门诊量在逐步上升，相应我们社区的门诊量在减少，因为总"盘子"就那么大，他在不断的强化，我们就不断减少。对于人才培养问题，我现在越来越感到人才培养有一定难度，最近我们做了一个课题，了解社区卫生服务中心的人力培养力度如何，调查后得知5年来虽然都进行了培训，但培训的硬件方面没有增加多少，上海的一个社区卫生服务中心大概平均为100~120人，从事临床的本科生不到5个人。上海的全科医生培训中心在上海第二医科大学，这里的课程设置还是有一些专科的理念，所以这些培训后的医生还是没有完全摆脱专科的理念，因此质量得不到保证。对于卫生管理部门如何搞好政策方面的支持，我想提3个方面的问题，第一是人的问题，据我所知目前有23个院校正在培养全科医生，我们要开