重庆市病残儿鉴定表

重庆市病残儿鉴定表

重庆市病残儿鉴定表

申请人姓名：夫 妻

患儿姓名：

家庭住址：

联系电话：

重庆市人口和计划生育委员会制

患

儿

姓

名 患儿右

拇指纹 母-子

近期

合照贴照片处

(加盖乡镇人口计生办骑缝章)

性别 出生时间

父亲

姓名 出生

时间 工作

单位

母亲

姓名 出生

时间 工作

单位

女方身份证号：男方身份证号：

申请理由：

申请人签字：父 母

年 月 日

村(居委)、单位意见：

负责人签字 ： 年 月 日

(盖公章)

乡镇(街道)人口和计生办调查记录

患儿为第 胎，第 产(顺产、难产、剖腹产)

孕期母亲健康状况：良好、患病： 病名 患病时间：

有无毒害物接触史：

有无(射线、铅、汞、苯、不良药物等)接触史

患儿母亲自然流产 次，人流 次，药流 次，早产 次，死胎(产) 次，

原因：

有无子女死亡及其原因：

家系调查：(祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯、叔、舅、姨是否患有相关疾病)

调查者签字： 年 月 日

社会调查：

调查者签字： 年 月 日

乡镇(街道)人口和计生办意见：

人口计生办主任签字： 乡镇(街道)计生办(盖章)

年 月 日

区县、(市)病残儿医学鉴定

病史及治疗：

症状及体征：

轴助检查：

疾病诊断：

病残程度：

医学建议：

鉴定组长签名：

鉴定组成员签名：

(盖章)

年 月 日

区县、(市)病历、化验、各种特殊检查报告单粘贴于下：

本人申请再鉴定理由：

年 月 日

区县人口计生委对申请再鉴定的审批意见：

(盖公章)

年 月 日

重庆市病残儿医学再鉴定专家组鉴定意见

病史及治疗：

症状及体征：

轴助检查：

疾病诊断：

病残程度：

医学建议：

鉴定组长签名：

鉴定组成员签名： (盖章)

年 月 日

市级再鉴定病历、化验、各种特殊检查报告单粘贴于下：

区县人口和计生委审批意见

审批小组成员签名：

委(局)负责人签名：

(盖公章)

年 月 日

填表说明

1、本表由重庆市人口和计划生育委员会统一制作，

报国家人口和计生委备案，表中内容不得随意改。

2、本表用钢笔填写，字迹须工整，填写清楚，不得

漏项，无内容填写的须用斜线划掉。

3、本表由申请鉴定者填写一式两份，贴上母-子双人

近期照片，乡镇计生办加盖钢印或骑缝章，方可

参加鉴定。

4、封面代码及编号不填写。

点击下载独生子女病残儿医学鉴定审批表。

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