当前乳腺癌诊治中的病理学新发展
关键词：乳腺癌；病理学
乳腺癌是我国女性常见的一种恶性肿瘤，其死亡率仅次于肺癌而位居第二位，且发病率呈直线上升趋势。据上海市统计，乳腺癌发病率已从1972年的17/10万上升至1993年的37/10万。近年来，在有关乳腺癌的病因、诊断、治疗、预后判断及乳腺癌发生、发展过程中的分子生物学变化等的研究出现了许多新的进展。
一、关于乳腺癌的早期诊断
乳腺癌的早期诊断需要病理科、外科和放射科医师的紧密协作：以往的早期乳腺癌病人多因能触及肿块，而肿块较小，被认为尚处于临床早期，实际上这并非真正意义上的早期诊断。早期诊断应是针对在临床上触及不到肿块的乳腺癌病人而言，即亚临床状态。乳腺X线检查是早期发现乳腺癌的重要方法。某些临床触及不到的病变，在X线片上可表现为小结节、微小钙化或局限致密区，结合病理学检查可在这些病变中发现早期乳腺癌。乳腺X线立体定位穿刺活检是90年代开展起来的新技术。它是在常规乳腺X线片的基础上，通过在电子计算机立体定位仪的导引下，将乳腺穿刺针直接刺入可疑病变区，取得活体组织标本，进行组织病理学检查。该技术具有先进、定位准确、操作简单、安全可靠、病人痛苦小，准确率高的优点。应用此技术为常规检查无法确诊的某些乳腺微小病变的早期诊断开辟了广阔的前景。对病理医师来说，该技术的优势在于弥补了外科切取活检和针吸细胞学检查定位困难的不足。由于所取标本有一定体积，组织量多，可进行组织病理学检查，所以价值颇大，既可为临床基础研究提供更多的资料，又可望提高乳腺微小病变的早期诊断水平。
立体定向进行乳腺活检的方法也在日益更新，如由传统的传统针芯活检(conventional core biopsy，CCB)，真空辅助针芯活检(vacuum-assisted core biopsy，VACB)发展到今日的高级乳腺活检(advanced breast biopsy instrumentation，ABBI)［1］。ABBI具有一次性取材，组织块大且结构完整的特点，可使病理诊断的准确性大大提高。相比较而言，传统的细针穿刺活检只能依据细胞学特征做诊断。但需要注意的是，这些检查不适用于判断肿瘤边缘是否切除干净以及不典型增生、放射状疤痕的诊断。
病理学上，导管上皮不典型增生（ADH）与导管内癌（DCIS）、小叶不典型增生（ALH）与小叶原位癌（LCIS）的鉴别一直是一个难题。严格来说，ADH增生的单形性圆形细胞累及的导管或聚集的小导管横切面不应超过2 mm，有时肌上皮也参与增生。当增生时导管内有少量癌细胞特征出现，而整个结构仍象典型的导管内上皮增生时，仍应诊断为ADH。按Page等的标准［2］，DCIS应至少在2个导管腔内具有下列特点：(1)细胞一致性；(2)细胞之间腔隙圆而规则或形成微乳头的细胞形态一致；（3）细胞核深染。ALH与LCIS相比细胞较粘着。ALH往往只是部分小叶单元被累及，而LCIS常累及1个或多个小叶单元的大部分。ALH腺泡腔不完全消失，仍清晰可见，而LCIS腺泡腔常完全消失。不典型增生与原位癌在形态上有许多相似之处，且有报道在ADH中发现部分上皮细胞的克隆性增殖，因此从形态上鉴别不典型增生与原位癌往往带有一定的主观性。
乳腺癌的早期诊断依赖分子生物学和分子流行病学新技术：通过传统病理形态来早期诊断乳腺癌的概念已逐步发生了改变。随着科学技术的发展，乳腺癌的研究由细胞病理学进入分子病理学领域：乳腺癌中越来越多的分子缺陷被揭示，许多分子生物学技术被用于乳腺癌的早期诊断，分子病理诊断已逐步成为乳腺癌诊断的一个重要内容。国外已有报道，通过针吸活检组织或细胞学穿刺进行乳腺可疑病变中微量DNA或RNA的提取，并从分子水平检测基因异常，可早期发现乳腺癌。较多的报道还包括对有家族性乳腺
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