食管固有肌层肿瘤患者ESD治疗术的临床护理

食管固有肌层肿瘤患者ESD治疗术的临床护理

时间:2017-01-03 医学论文

  食管固有肌层肿瘤患者ESD治疗术的临床护理

  随着内镜诊疗技术的不断提高和超声内镜的发展,越来越多的消化道肿瘤被发现并在内镜下进行治疗。内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 (endoscopic submucosaldissedtion,ESD)是近年来国内开展的一项新的内镜微创手术。

  ESD具有可以一次性的全部切除病灶,提供完整的病理学组织,残癌复发少的优点[1],已成为食管固有肌层肿瘤安全、有效的治疗方法。现将我科2012年7月-2015年4月对31例食管固有肌层肿瘤病人进行ESD治疗术的护理配合报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  本组31例病人,其中男17例,女14例,年龄25岁~74岁,平均47岁,病人先经电子内镜检查,发现隆起病变后再行超声内镜检查,提示病变位于固有肌层,均符合内镜治疗指证,所有病人中食管平滑肌瘤26例,食管间质瘤3例,脂肪瘤2例,其中肿瘤最大直径约10cm.

  1.2 方法所有病人均采用Olympus公司专用钩刀(KD-620LR)、IT刀 (KD-611L),内 镜 注 射 针 (NM-200L-0423),德国ENDO-FLEX内镜圈套器,热活检钳(FD-411QR),Olympus公司钛夹(HX-610-135),透明帽,内镜为Olympus公司GIF TYPE Q260J治疗镜,ERBE氩气。手术步骤如下。

  ①标记:染色确定病变范围后用钩刀于病灶边缘0.5cm进行电凝标记;②黏膜下注射:用1 mL肾上腺素+0.5 mL亚甲蓝+100mL生理盐水混合配成溶液,应用内镜注射针在内镜直视下进行多点黏膜下注射。

  ③切开病变外侧缘黏膜;用钩刀沿标记线切开病变外缘黏膜。

  ④剥离病变:用钩刀或IT刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离。

  ⑤创面处理:对于创面可见的小血管,可用氩离子凝固术、热活检钳止血。

  1.3 结果

  本组31例病人全部经ESD剥离,所有病变切除程度及部位达到完全切除,其中发生术中穿孔3例,病人经内镜下钛夹夹闭缝合,术后予留置胃管,经禁食、胃肠减压及抗感染等处理后恢复良好。

  2 护理

  2.1 术前护理

  术前充分做好病人及家属的心理护理,让病人及家属认识到手术的必要性及存在的风险;避免盲目乐观与过度担心。讲明检查中、检查后注意事项,以及可能出现的意外情况和相应措施,签署"知情同意书".术前禁食12h,禁饮4h;常规心电图、凝血功能检查,测体重。准备好术中要用各种仪器、器械、用物、药品。

  2.2 术中护理

  2.2.1 医学专用前护理

  协助病人取左侧卧位,取下活动性义齿,予吸氧。监测心率、血压、血氧饱和度,放好口垫,建立静脉通路。调节氩气(高频发生器)参数,连接负极板。

  2.2.2 术中护理配合

  进镜前于内镜前端安装透明帽,注意松紧,长短要适宜,一般以超出先端部0.5cm为宜,以便使内镜前端远离黏膜组织,同时能提供清晰的视野和组织观察。标记:一般在病灶外缘0.5cm处用氩气刀标记。黏膜下注射:于病灶边缘标记外侧进行多点黏膜下注射,用注射针直接黏膜下注射,由远端至近端注射,注射时注射针内要充满注射液,注射针进针不宜过深,进出活检孔道内时一定要将针芯抽回,以免划伤活检孔道。可以多次注射使黏膜层与固有肌层充分分离,防止剥离太深造成出血和穿孔。切开与剥离:用钩刀沿标记点外侧切开黏膜剥离,剥离过程中多次黏膜下注射,黏膜下染色清楚,随时准备好冲洗液冲洗,保持视野清楚层次分明,如遇有血管,先电凝处理后再进行逐层剥离,有出血应随时止血,保持视野清晰,使病灶与肌层分离,最后将整块病变完全剥离。配合医生随时注意出刀的长度和方向,不可在电切时伸缩电刀,防止造成出血及穿孔等并发症;按病灶的部位、大小、术中视野情况、医生的手术习惯、器械的特性,随时与医生交流,传递和操作器械。创面处理:切除病灶后对于创面可见的小血管,应用氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC)治疗[2],可用热活检钳,必要时可用钛夹夹闭血管或夹闭创面。标本收集一定要保证标本的完整性,浸泡于甲醛中送检。

  2.2.3 术中观察

  ①需严密观察病人血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度,协助医学专用师管理好呼吸道,保证呼吸道通畅,这是手术顺利进行的前提条件。

  ②术中穿孔的观察:应密切观察气道压与病人腹胀情况,颈部及胸部有无皮下气肿等,可以及时发现穿孔,尽早处理。本组发现3例穿孔病人,均采用9号长针头行穿刺放气,在氧饱和度正常的情况下,可边放气边继续手术。

  2.2.4 创面及穿孔的处理

  创面一般用APC电凝止血,大的血管可用热活检钳止血或钛夹夹闭[3],穿孔处可用钛夹夹闭。本组3例穿孔都是术中发生的,经紧急处理后,均都顺利完成手术。

  2.2.5 胃肠减压管护理

  ESD术后留置胃肠减压管对病人术后恢复至关重要[4],一般于术后24h可拔管,如有穿孔者应延期拔管,本组3例穿孔病人胃肠减压管平均留置5d.

  2.3 术后护理

  2.3.1 卧位

  全身医学专用清醒后回病房,需密切观察病人生命体征及腹部情况。术后绝对卧床休息24h,1周内避免剧烈运动,避免用力动作(如用力排便、咳嗽),以减少出血、穿孔等并发症的发生。

  2.3.2 饮食护理

  术后常规禁食24h~48h.创面大者适当延长禁食时间。指导病人行ESD治疗48h后进食米汤、清淡菜汤等温凉流质饮食,3d后可进食稀粥、烂面条、鸡蛋羹等半流质饮食,逐渐过渡到软食直至正常饮食,少量多餐,避免过热、粗糙坚硬及刺激性食物对食管黏膜的再损伤。本组1例病人由于饮食不当,导致创面出血再入院。因此严格的饮食管理,对预防术后出血及穿孔相当重要。

  2.3.3 并发症的观察和护理[4].

  2.3.3.1 出血

  ESD出血可发生在术中及术后。

  ①术中出血的处理:术中应严密观察病人意识及生命体征变化,术中一旦出血先用生理盐水冲洗,明确出血点后,应用热活检钳钳夹出血点电凝止血,活动性出血可以用止血夹夹闭。本组有7例术中创面小血管出血,予钳夹止血成功。

  ②术后再出血的观察与护理:术后再出血多发生于术后2h至10d.术后再出血的护理重点是预防和及早发现。一是术后交代病人卧床休息,1周~2周内避免剧烈活动及重体力劳动,以防出血;二是给予合理的饮食指导。饮食护理不当也是引起再次出血的常见原因[5].应避免过早进食和进食不当,以防诱发术后再次出血;三是术后遵医嘱及早使用止血、制酸药物,做好交叉配血输血的准备。护理过程中需严密观察病人意识状态、面色、血压、心率,观察呕吐物、大便的颜色、性状和量,并详细记录,注意有无活动性出血征象。一旦出现活动性出血,应立即建立2条以上静脉通道,遵医嘱及时予输液输血维持有效血容量等处理,必要时行内镜下止血治疗及外科手术治疗。本组有1例病人由于饮食和休息不当,造成术后10d出血再住院,经止血、抗酸及内镜下止血治疗后出血停止。

  2.3.3.2 穿孔

  ①术中穿孔的处理ESD术中微小穿孔一般能及时发现,应用止血夹往往能夹闭裂孔,一旦发生较大穿孔应停止ESD治疗,积极采取措施,必要时行外科修补治疗。本组3例病人出现小穿孔,予钛夹夹闭裂孔、胃肠减压处理治疗顺利完成手术,术后遵医嘱予静脉使用抗生素、止血药物、禁食、营养支持等保守治疗成功。

  ②迟发性穿孔的观察与护理:观察病人有无血压下降、脉搏加快、面色苍白、腹痛加剧以及腹肌紧张、压痛、反跳痛的表现及有无皮下气肿。应重视病人的主诉,及早发现情况,及时通知医生处理。本组无迟发性穿孔的发生。

  2.3.4 出院指导

  告知病人出院后,按医嘱服药,注意休息与饮食,2周内避免剧烈活动,禁烟酒,合理进食,避免进食粗糙、坚硬及辛辣刺激性食物。术后1个月、6个月、12个月复查内镜;以后每年复查1次内镜。

  3 小结ESD

  是集诊断和治疗于一身的内镜微创手术,具有整块切除率高、复发率小、并发症少、创伤小、恢复快等优点,能达到与外科治疗相同的效果,技术要求高,不仅要求内镜治疗医生具备熟练的操作技能和丰富的内镜治疗经验,对护理工作也提出了更高要求,因此做好术前、术中、术后的护理尤为重要。我们认为,充分的术前准备、有效的心理护理、术中病情观察、娴熟的操作技能、与医生的密切配合、术后恰当的饮食与活动指导、加强并发症的观察和护理,均能增加ESD治疗的成功率,减少并发症的发生,促进病人早日康复。对提高ESD治疗效果及安全性具有重要意义。

  参考文献:

  [1] 黄伟。EMR和ESD在消化道肿瘤治疗中的应用[J].国际消化病杂志,2006,26(6):412-414.

  [2] 周平红,徐美东,陈巍峰,等。内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变[J].中华消化内镜杂志,2007,24(1):4-7.

  [3] 周平红,姚礼庆,泰新,等。内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道间质瘤[J].中国医学工程,2007,15(12):945-947.

  [4] 周平红,姚礼庆,徐美东,等,内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤[J].中国微创外科杂志。2007.7(11):1063-1065.

  [5] 师瑞月,朱惠明,罗伟香,等,上消化道黏膜下肿瘤的内镜治疗及护理[J].现代消化及介入治疗,2010,15(3):181-182.

大学网

关键词:

医学论文