食管固有肌层肿瘤患者ESD治疗术的临床护理
食管固有肌层肿瘤患者ESD治疗术的临床护理
随着内镜诊疗技术的不断提高和超声内镜的发展，越来越多的消化道肿瘤被发现并在内镜下进行治疗。内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 （endoscopic submucosaldissedtion,ESD）是近年来国内开展的一项新的内镜微创手术。
ESD具有可以一次性的全部切除病灶，提供完整的病理学组织，残癌复发少的优点[1],已成为食管固有肌层肿瘤安全、有效的治疗方法。现将我科2012年7月-2015年4月对31例食管固有肌层肿瘤病人进行ESD治疗术的护理配合报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组31例病人，其中男17例，女14例，年龄25岁~74岁，平均47岁，病人先经电子内镜检查，发现隆起病变后再行超声内镜检查，提示病变位于固有肌层，均符合内镜治疗指证，所有病人中食管平滑肌瘤26例，食管间质瘤3例，脂肪瘤2例，其中肿瘤最大直径约10cm.
1.2 方法所有病人均采用Olympus公司专用钩刀（KD-620LR）、IT刀 （KD-611L），内 镜 注 射 针 （NM-200L-0423），德国ENDO-FLEX内镜圈套器，热活检钳（FD-411QR），Olympus公司钛夹（HX-610-135），透明帽，内镜为Olympus公司GIF TYPE Q260J治疗镜，ERBE氩气。手术步骤如下。
①标记：染色确定病变范围后用钩刀于病灶边缘0.5cm进行电凝标记；②黏膜下注射：用1 mL肾上腺素+0.5 mL亚甲蓝+100mL生理盐水混合配成溶液，应用内镜注射针在内镜直视下进行多点黏膜下注射。
③切开病变外侧缘黏膜；用钩刀沿标记线切开病变外缘黏膜。
④剥离病变：用钩刀或IT刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离。
⑤创面处理：对于创面可见的小血管，可用氩离子凝固术、热活检钳止血。
1.3 结果
本组31例病人全部经ESD剥离，所有病变切除程度及部位达到完全切除，其中发生术中穿孔3例，病人经内镜下钛夹夹闭缝合，术后予留置胃管，经禁食、胃肠减压及抗感染等处理后恢复良好。
2 护理
2.1 术前护理
术前充分做好病人及家属的心理护理，让病人及家属认识到手术的必要性及存在的风险；避免盲目乐观与过度担心。讲明检查中、检查后注意事项，以及可能出现的意外情况和相应措施，签署"知情同意书".术前禁食12h,禁饮4h;常规心电图、凝血功能检查，测体重。准备好术中要用各种仪器、器械、用物、药品。
2.2 术中护理
2.2.1 医学专用前护理
协助病人取左侧卧位，取下活动性义齿，予吸氧。监测心率、血压、血氧饱和度，放好口垫，建立静脉通路。调节氩气（高频发生器）参数，连接负极板。
2.2.2 术中护理配合
进镜前于内镜前端安装透明帽，注意松紧，长短要适宜，一般以超出先端部0.5cm为宜，以便使内镜前端远离黏膜组织，同时能提供清晰的视野和组织观察。标记：一般在病灶外缘0.5cm处用氩气刀标记。黏膜下注射：于病灶边缘标记外侧进行多点黏膜下注射，用注射针直接黏膜下注射，由远端至近端注射，注射时注射针内要充满注射液，注射针进针不宜过深，进出活检孔道内时一定要将针芯抽回，以免划伤活检孔道。可以多次注射使黏膜层与固有肌层充分分离，防止剥离太深造成出血和穿孔。切开与剥离：用钩刀沿标记点外侧切开黏膜剥离，剥离过程中多次黏膜下注射，黏膜下染色清楚，随时准备好冲洗液冲洗，保持视野清楚层次分明，如遇有血管，先电凝处理后再进行逐层剥离，有出血应随时止血，保持视野清晰，使病灶与肌层分离，最后将整块病变完全剥离。配合医生随时注意出刀的长度和方向，不可在电切时伸缩电刀，防止造成出血及穿孔等并发症；按病灶的部位、大小、术中视野情况、医生的手术习惯、器械的'特性，随时与医生交流，传递和操作器械。创面处理：切除病灶后对于创面可见的小血管，应用氩离子凝固术（argon plasma coagulation,APC）治疗[2],可用热活检钳，必要时可用钛夹夹闭血管或夹闭创面。标本收集一定要保证标本的完整性，浸泡于甲醛中送检。
2.2.3 术中观察
①需严密观察病人血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，协助医学专用师管理好呼吸道，保证呼吸道通畅，这是手术顺利进行的前提条件。
②术中穿孔的观察：应密切观察气道压与病人腹胀情况，颈部及胸部有无皮下气肿等，可以及时发现穿孔，尽早处理。本组发现3例穿孔病人，均采用9号长针头行穿刺放气，在氧饱和度正常的情况下，可边放气边继续手术。
2.2.4 创面及穿孔的处理
创面一般用APC电凝止血，大的血管可用热活检钳止血或钛夹夹闭[3],穿孔处可用钛夹夹闭。本组3例穿孔都是术中发生的，经紧急处理后，均都顺利完成手术。
2.2.5 胃肠减压管护理
ESD术后留置胃肠减压管对病人术后恢复至关重要[4],一般于术后24h可拔管，如有穿孔者应延期拔管，本组3例穿孔病人胃肠减压管平均留置5d.
2.3 术后护理
2.3.1 卧位
全身医学专用清醒后回病房，需密切观察病人生命体征及腹部情况。术后绝对卧床休息24h,1周内避免剧烈运动，避免用力动作（如用力排便、咳嗽），以减少出血、穿孔等并发症的发生。
2.3.2 饮食护理
术后常规禁食24h~48h.创面大者适当延长禁食时间。指导病人行ESD治疗48h后进食米汤、清淡菜汤等温凉流质饮食，3d后可进食稀粥、烂面条、鸡蛋羹等半流质饮食，逐渐过渡到软食直至正常饮食，少量多餐，避免过热、粗糙坚硬及刺激性食物对食管黏膜的再损伤。本组1例病人由于饮食不当，导致创面出血再入院。因此严格的饮食管理，对预防术后出血及穿孔相当重要。
2.3.3 并发症的观察和护理[4].
2.3.3.1 出血
ESD出血可发生在术中及术后。
①术中出血的处理：术中应严密观察病人意识及生命体征变化，术中一旦出血先用生理盐水冲洗，明确出血点后，应用热活检钳钳夹出血点电凝止血，活动性出血可以用止血夹夹闭。本组有7例术中创面小血管出血，予钳夹止血成功。
②术后再出血的观察与护理：术后再出血多发生于术后2h至10d.术后再出血的护理重点是预防和及早发现。一是术后交代病人卧床休息，1周~2周内避免剧烈活动及重体力劳动，以防出血；二是给予合理的饮食指导。饮食护理不当也是引起再次出血的常见原因[5].应避免过早进食和进食不当，以防诱发术后再次出血；三是术后遵医嘱及早使用止血、制酸药物，做好交叉配血输血的准备。护理过程中需严密观察病人意识状态、面色、血压、心率，观察呕吐物、大便的颜色、性状和量，并详细记录，注意有无活动性出血征象。一旦出现活动性出血，应立即建立2条以上静脉通道，遵医嘱及时予输液输血维持有效血容量等处理，必要时行内镜下止血治疗及外科手术治疗。本组有1例病人由于饮食和休息不当，造成术后10d出血再住院，经止血、抗酸及内镜下止血治疗后出血停止。
2.3.3.2 穿孔
①术中穿孔的处理ESD术中微小穿孔一般能及时发现，应用止血夹往往能夹闭裂孔，一旦发生较大穿孔应停止ESD治疗，积极采取措施，必要时行外科修补治疗。本组3例病人出现小穿孔，予钛夹夹闭裂孔、胃肠减压处理治疗顺利完成手术，术后遵医嘱予静脉使用抗生素、止血药物、禁食、营养支持等保守治疗成功。
②迟发性穿孔的观察与护理：观察病人有无血压下降、脉搏加快、面色苍白、腹痛加剧以及腹肌紧张、压痛、反跳痛的表现及有无皮下气肿。应重视病人的主诉，及早发现情况，及时通知医生处理。本组无迟发性穿孔的发生。
2.3.4 出院指导
告知病人出院后，按医嘱服药，注意休息与饮食，2周内避免剧烈活动，禁烟酒，合理进食，避免进食粗糙、坚硬及辛辣刺激性食物。术后1个月、6个月、12个月复查内镜；以后每年复查1次内镜。
3 小结ESD
是集诊断和治疗于一身的内镜微创手术，具有整块切除率高、复发率小、并发症少、创伤小、恢复快等优点，能达到与外科治疗相同的效果，技术要求高，不仅要求内镜治疗医生具备熟练的操作技能和丰富的内镜治疗经验，对护理工作也提出了更高要求，因此做好术前、术中、术后的护理尤为重要。我们认为，充分的术前准备、有效的心理护理、术中病情观察、娴熟的操作技能、与医生的密切配合、术后恰当的饮食与活动指导、加强并发症的观察和护理，均能增加ESD治疗的成功率，减少并发症的发生，促进病人早日康复。对提高ESD治疗效果及安全性具有重要意义。
参考文献：
[1] 黄伟。EMR和ESD在消化道肿瘤治疗中的应用[J].国际消化病杂志，2006,26（6）：412-414.
[2] 周平红，徐美东，陈巍峰，等。内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变[J].中华消化内镜杂志，2007,24（1）：4-7.
[3] 周平红，姚礼庆，泰新，等。内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道间质瘤[J].中国医学工程，2007,15（12）：945-947.
[4] 周平红，姚礼庆，徐美东，等，内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤[J].中国微创外科杂志。2007.7（11）：1063-1065.
[5] 师瑞月，朱惠明，罗伟香，等，上消化道黏膜下肿瘤的内镜治疗及护理[J].现代消化及介入治疗，2010,15（3）：181-182.
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