临床护理文书书写规范

临床护理文书书写规范

　　文书是一个汉语词汇，现在大多指公文、书信、契约等，或从事公文工作的岗位。以下是小编为大家整理的临床护理文书书写规范，希望能够帮助到大家。

　　书写规范：

　　(1)临床护理文书书写的基本原则

　　依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理文书必须遵循以下基本规则和要求：

　　1）符合卫生部《病历书写规范》及《广东省病历书写规范》的要求。

　　2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范（基础篇）》等。

　　3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

　　4）客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。

　　5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

　　6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

　　7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文

　　书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

　　8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

　　9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。

　　10）明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。

　　11）健全临床护理文书书写和管理制度。

　　12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。

　　(2)临床护理文书书写的基本要求

　　1）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

　　2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

　　4）护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

　　5）护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。

　　6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

　　7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。

　　8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。

　　相关资料：

　　申请文书可以分为三个基本部分：个人陈述、简历、推荐信。

　　个人陈述

　　留学专家表示，准备一份独一无二的个人陈述，会令录取委员更好的了解自己。个人陈需要按照学校的要求来写，主要是关于学生的申请目的、个人背景、学术成就、职业目标以及未来研究方向方面的内容，院校会根据个人陈述中提供的信息，确定申请者是否是他们所需要的。

　　在申请文书的写作中，需要注意的地方主要有下面几点：

　　1、逻辑性要强。个人陈述一定要有逻辑性，内容层次分明、结构严谨。陈述过程中，可以增加几个实例，增加说服力和可信度。

　　2、内容要精简。个人陈述不一定要很长，也不能过短，语句要通顺，600-1000字的英文单词即可，也不要出现拼写错误。

　　3、体现自身优势。个人陈述中的内容，是院校了解申请者的重要材料，因此，要体现自身的优势，让院校认为自己是独一无二的，而且是他们需要的。

　　个人简历

　　准备个人简历是为了更加方便、直观的展现出申请者所具备的能力，一般要求是简单、全面。

　　个人简历主要包含的内容是：

　　1、个人信息：姓名、性别、出生年月、联系电话、E-mail、联系地址；

　　2、标准考试成绩：说明参加考试的时间、地点以及获得的分数；

　　3、教育背景：个人简历中要体现出自己的教育背景，包括就读院校、学习的专业以及考试成绩；

　　4、获奖情况：在学习过程中，获得的奖励，如院校各类奖项、获得的奖学金、社会活动方面的荣誉等；

　　5、个人经历：包括在学习过程中的实习经历、工作经验、学术研究成果、社会实践经历等，这些都是留学申请的重要材料。

　　推荐信

　　一般情况下，申请者需要提供2~3封推荐信，而且要真实客观。推荐信是从第三人称的角度来介绍和评价自己的。

　　在选择推荐人时，最好是选择熟悉自己情况的人，这样可以对你在学术领域的潜能及成就描述出来。另外，推荐人最好是具备一定的专业性，如大学导师等。

　　推荐信的主要内容包括：推荐人与被推荐人的熟悉度及关系，然后是推荐人对被推荐人的整体评鉴，从个人素养、性格特点、学习能力、科研能力、沟通能力、组织能力等方面进行评价，如果有条件，可以列举些案例做以支持。

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