工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表

该文书的主要内容包括：姓名、年龄、性别、身份证号码、伤亡时间、伤亡地点、伤亡原因、就医医院、参加工伤保险号、单位意见、工伤待遇审核部门审批意见等。

该文书制作要求

①工伤待遇申请表可以由工伤职工或其亲属填写，工伤职工本人或者其亲属没有可能提出申请的，可以由本企业工会组织代表工伤职工提出待遇申请。

②工伤保险待遇申请表应当经企业签字后报送。企业不签字的，工伤职工或其亲属可以直接报送申请。

③用人单位应在发生工伤事故3天内电话通知工伤待遇审核部门;15天内将此表呈交 工伤待遇审核部门，超过上述时间未办理手续时，用人单位将负责承担所发生的工伤费用。

④此表可复印，规格、大小与此表一致。

[工伤保险待遇申请表]

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