东莞市社会基本医疗保险规定条例(3)

时间：2024-10-18 04:56:35 学人智库我要投稿

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东莞市社会基本医疗保险规定条例(3)

1.在一级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于5万元的，按95%支付;5万元以上，不足或等于10万元的，按75%支付;10万元以上，不足或等于15万元的，按55%支付;15万元以上的，按45%支付。符合享受退休基本医疗保险待遇的人员，上述各段支付比例增加5个百分点;

　　2.在二级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少5个百分点;

　　3.在市内三级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少10个百分点;

　　4.在市外三级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少15个百分点。

　　(三)参保人因疾病需要住院治疗应首先选择市内定点医疗机构，经市内首诊医疗机构诊治，确因病情需要转院的，应由市内首诊医疗机构按规定转院。属急诊抢救的除外。

　　1.参保人因病情需要由市内首诊医疗机构按规定转院到定点医疗机构，基本医疗保险基金各段支付比例按本条第(二)项执行;转院到非定点医疗机构，基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)项基础上减少15个百分点。

　　2.未按有关转院规定自行选择市内其他定点医疗机构或市外定点医疗机构住院的，基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)项基础上减少15个百分点;自行到户籍所在地的非本市定点医疗机构住院的，基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)项基础上减少30个百分点;自行到其他非定点医疗机构住院的，基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)项基础上减少50个百分点。

　　第二十四条参保人发生的特定门诊基本医疗费用，在其病种基本医疗费用限额及基本医疗保险年度最高支付限额内，由基本医疗保险基金按75%支付。符合享受退休基本医疗保险待遇的人员，上述支付比例增加5个百分点。

　　特定门诊病种目录及费用限额等有关规定由市社会保险行政部门另行制定。

　　第二十五条基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定：

　　(一)参保时间不足6个月的，期内发生的基本医疗费用最高支付限额为1万元;

　　(二)参保时间满6个月不足1年的，期内发生的基本医疗费用最高支付限额为2万元;

　　(三)参保时间满1年不足2年的，期内发生的基本医疗费用最高支付限额为5万元;

　　(四)参保时间满2年不足3年的，期内发生的基本医疗费用最高支付限额为10万元;

　　(五)参保时间满3年以上的，以后每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额为20万元。

　　第二十六条女性参保人连续参保并足额缴费满12个月，且符合国家、省、市计划生育有关政策，按规定在计生部门申报登记人口计生信息并接受计划生育技术管理服务的，生育后可按以下标准享受生育医疗待遇：经产道分娩一次性计发2000元，剖宫产一次性计发3500元。

　　参保男职工连续参保并足额缴费满12个月后，其未就业配偶可享受同等生育医疗费用待遇。

　　第二十七条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(二)应当由第三人负担的;

　　(三)应当由公共卫生负担的;

　　(四)在境外就医的;

　　(五)国家和省规定的其他不予支付的项目。

　　第二十八条参保人同一次就医不得在两个及以上基本医疗保险统筹地区同时享受基本医疗保险待遇。

　　基本医疗保险待遇不得重复申领。

　　第五章医疗、医药管理

　　第二十九条基本医疗保险有关医药服务实行定点医疗机构(含定点社区卫生服务机构)和定点零售药店管理。

　　定点医疗机构和定点零售药店的社会保险定点资格由市社会保险行政部门审查确定，经审查符合条件的定点医药机构，可与社会保险经办机构签订服务协议。

　　第三十条市社会保险行政部门根据国家、省有关规定制定社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围，并会同有关部门建立健全定点医疗机构和定点零售药店监督管理及评价、医疗保险费用结算、社会保险医师管理等配套制度。

　　第三十一条定点医疗机构和定点零售药店必须严格遵守国家和省、市基本医疗保险各项规定，遵守协议约定，遵守职业道德规定和技术规范，根据参保人的病情需要提供相关的基本医疗服务，不得擅自增设收费项目和提高收费标准，不得分解和重复收费，应保障参保人享受基本医疗服务。

　　定点医疗机构、定点零售药店提供的超出收费标准的医药费用，以及使用未经有关部门核定的新技术、新项目、新药品发生的医药费用，基本医疗保险基金不予支付。

　　第三十二条定点医疗机构的工作人员必须严格按基本医疗保险范围提供基本医疗服务，遵守诊疗常规等各项医疗规章制度，合理诊疗、合理用药、优质服务。需给参保人进行特殊检查、特殊治疗或转诊转院的，必须严格按规定程序办理。需提供超出基本医疗保险范围的医疗服务和用药时，须向参保人说明并征得其书面同意。否则，由此发生的医疗费用基本医疗保险基金和参保人不予支付。

　　第三十三条对参保人的合理基本医疗费用，市社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按“总额控制、定额结算”方式进行结算。

　　市社会保险经办机构与定点医疗机构对参保人转院发生的基本医疗费用按照“逐级转院、费用分担”的原则进行结算。

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