中国城镇职工基本医疗保险条例(2)

时间：2024-10-13 03:38:31 学人智库我要投稿

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中国城镇职工基本医疗保险条例(2)

　　第三十八条从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。

中国城镇职工基本医疗保险条例(2)

　　因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。

　　第三十九条经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗，退休人员在异地居住1年以上的，其基本医疗保险待遇依照本条例执行。

　　第四十条从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。

　　第五章基本医疗保险的医疗服务管理

　　第四十一条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。

　　省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

　　使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施，其费用统筹基金不得支付。

　　第四十二条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。

　　省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。

　　劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。

　　第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法，按中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并向参保人员公布。

　　第四十四条病人使用个人帐户时，可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。

　　医疗费用按规定由统筹基金支付的，病人应当到指定的定点医疗机构就医。

　　第四十五条统筹基金支付医疗费用，根据总量控制原则，可以实行总额预付制结算。

　　社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况，对预付的统筹基金数量进行调控。

　　第四十六条定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定，不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。

　　定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。

　　第四十七条基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订，并报省政府批准。

　　基本医疗保险药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定。

　　违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的，基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。

　　第六章基本医疗保险的组织管理和监督

　　第四十八条省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关，其职责是：

　　(一)编制从业人员基本医疗保险事业发展规划;

　　(二)会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度;

　　(三)对全省基本医疗保险工作进行监督管理，依法行使行政处罚权;

　　(四)每年向社会公告基本医疗保险工作情况;

　　(五)其他应当由行政主管机关履行的职责。

　　市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定，对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。

　　第四十九条社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务，其职责是：

　　(一)负责办理基本医疗保险登记;

　　(二)管理基本医疗保险基金;

　　(三)对基本医疗保险的医疗服务进行监督;

　　(四)负责给付基本医疗保险待遇;

　　(五)提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议;

　　(六)经劳动保障行政部门委托，进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作;

　　(七)按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值;

　　(八)提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务;

　　(九)负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。

　　第五十条征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记;提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议;依法征缴基本医疗保险费;对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。

　　第五十一条卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督，协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。

　　卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本医疗保险有关规定，损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。

　　药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度，保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品;依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。

　　价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督，加强管理，对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。

　　第五十二条社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。

　　用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况，接受其监督。

　　第五十三条征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构，有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。

　　用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

　　第五十四条劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况;有权在支付医疗费用前审验医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。

　　定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

　　第五十五条定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定点资格。

　　第五十六条财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督，加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。

　　基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后，于次年6月30日前向社会公告，接受社会监督。

　　第五十七条用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况，征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。

　　用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作，社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督;有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提起诉讼。

　　第五十八条用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查，按有关规定处理，并为举报人保密。

　　第五十九条社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费，列入同级财政预算。

　　第七章法律责任

　　第六十条用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的，由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

　　第六十一条用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关责令限期改正;情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

　　第六十二条用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息;逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

　　第六十三条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十一条的规定征缴;迟延缴纳的，由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

　　第六十四条社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其给付;拒不给付的，对有关责任人员给予行政处分。

　　定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付;拒不给付的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。

　　当事人对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者检举、控告。

　　第六十五条劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定，有下列行为之一的，由上一级行政机关责令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金;有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金;对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　(一)未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的;

　　(二)未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的;

　　(三)贪污、挪用基本医疗保险基金的;

　　(四)违反基本医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的;

　　(五)擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的;

　　(六)擅自更改基本医疗保险待遇的。

　　第六十六条劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的，依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。

　　第六十七条定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一，骗取基本医疗保险费用的，社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息;情节严重的，由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　(一)伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的;

　　(二)谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的;

　　(三)违反政府价格规定，虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。

　　第六十八条用人单位或者其他当事人对征收机关或劳动保障行政部门作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚等决定不服的，可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议、不提起诉讼，又不履行决定的，征收机关或劳动保障行政部门可以申请人民法院强制执行。

　　第八章附则

　　第六十九条离休人员、老红军、二等乙级伤残退役革命军人的医疗待遇按国家有关规定办理。

　　第七十条城镇个体经济组织和乡镇企业的从业人员是否参加基本医疗保险，由省人民政府决定。

　　第七十一条省人民政府可以根据本条例制定实施细则。

　　第七十二条本条例自公布之日起施行。

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