假期实践报告表

假期实践报告表

姓名

性别

指导老师

班级

学号

联系方式

活动主题

活动时间

活动记录

（以天为单位简要记录活动的地点、区域，活动内容及体验、收获与感受，时间不少于10天，超过10天可另附页）

活动记录

（以天为单位简要记录活动的地点、区域，活动内容及体验、收获与感受，时间不少于10天，超过10天可另附页）

家长、接收个人（单位）信息及

评价意见

姓名（单位名称）

联系电话

签名（单位盖章）：

                                       年    月    日

指导教师意见

签名（盖章）：

                                       年    月    日                        

备注：该记录表及实践活动报告材料交指导教师。