特别授权委托书范本
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委托人：姓名，性别，年月日出生，汉族，住址，工作单位，职务。
受委托人： 性别： 职务：
联系电话：
工作单位：xxxx律师事务所
住址：xxxx
受委托人： 性别： 职务：
联系电话：
工作单位：xxxx律师事务所
住址：xxxxxx
现委托上列受委托人在我与 (其他当事人姓名、名称) (案由)一案中，作为我方委托代理人。
委托代理人 、 的代理权限为：代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解、调解，代为上诉，代为签收法律文书等特别授权。
委托人：
年 月 日
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现委托___律师事务所___律师作为___诉___纠纷一案___的诉讼代理人，其在本案诉讼中在授权范围内的诉讼行为与我方的行为有同等效力。其代理权限为下列第___项，即___代理。
1 、一般代理。可以代为立案、陈述事实、举证、质证、辩论、签收除调解书之外的诉讼文书、法律文书。
2 、特别授权代理。除享有一般代理权外，还可以代理我方承认对方的`诉讼请求、放弃或者变更我方的诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，可以代为接受法院调解，代为签收对我方具有法律约束力的调解书、申请执行、领取执行款项以及法律规定的其他特别授权权限。
代理人：_____________地址：_____________邮编：_____________联系电话： _____________
本案中的法律文书、诉讼文书，请以以下第( )种方式向我方送达：
1、按上述委托人联系地址送达，由该委托人代收;
2、直接送达我方。
授权人：_____________
________年_____月______日
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