四联疗法治疗银屑病67例疗效观察分析
银屑病俗称牛皮癣，特征性损害为红色丘疹或斑疹，上覆多层银白色鳞屑。该病是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病，病程长，一般冬重夏轻。虽然近年来对本病的病因及发病机制进行了大量的研究，但是本病的病因和发病机制至今尚未完全清楚，大部分研究认为本病与遗传、免疫、感染、内分泌、神经精神、生活习惯、药物、环境等因素有关。根据临床特征本病可分为寻常型、关节型、红皮病型脓疤型，按照病程分为进展期、静止期及消退期三期。本研究采用汤山温泉水浴四联疗法治疗银屑病取得了较好的疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:本研究观察67例静止期银屑病患者，全部来自2009年1月至2012年1月于本院门诊就诊的银屑病患者。其中男40例，女27例，按照皮肤病临床分型:寻常型60例，关节型7例。年龄16~72岁，平均34岁;病史1~30年。银屑病皮损面积和严重程度指数(PASI)评分为14. 57~28. 79分。
1.2纳入标准:受试者均符合以下纳入标准:临床诊断为静止期银屑病患者，诊断参照赵辨《临床皮肤病学》制定，年龄15 } 75岁。排除标准:并发严重的心、肝、肾等疾病;妊娠及哺乳期妇女，4周内使用过皮质激素或免疫抑制药物等系统治疗者;;2周内曾接受过任何标准的局部抗银屑病治疗者;紫外线过敏者;并发其他严重的必须治疗的皮肤病。
1.3方法:67例静止期银屑病患者均采用温泉水疗、外用药物治疗、窄谱中波紫外线光疗、心理治疗相结合的四联疗法进行治疗，30 d为1个疗程，共2个疗程。观察并记录治疗前及治疗后红斑、浸润肥厚、鳞屑、皮损面积等情况，并进行银屑病PASI评分。
1.3.1温泉水疗:南京汤山温泉浸泡，采用全身浸泡法，放温泉水至池中，水深约100 cm，采用温浴，待温泉水自然冷却至水温38~ 42℃开始浸泡，浸泡过程中可借助温泉水的浮力间断在水中做舒展、复健运动，每次浸泡20 min，早晚各1次，浸泡完毕后擦干，穿棉质内衣，30 d为1个疗程，共2个疗程。
1.3.2外用药物治疗:根据患者的皮损情况选用不同的外用药物治疗，如糖皮质激素类制剂:0. 1%丁酸氢化可的松软膏、0. 1 %糠酸莫米松软膏;焦油制剂(包括2%~10%煤焦油、松焦油、黑豆馏油和糠馏油);0. 1%维A酸软膏;;3%~5%硫磺软膏;20%~40%尿素软膏和0. 1%~2%蕙林软膏;0. 005%卡泊三醇(钙泊三醇)软膏等，通常1~2次//d,30 d为1个疗程，共2个疗程。
1.3.3窄谱中波紫外线光疗:使用U V7001 I型全身光疗仪(德国Waldmann公司)照射，波长为311 nm，距离为10 cm，初始剂量为50%~70 %，最小红斑量0.3 J/cmz，以后每次增加原剂量的20 %，若患者出现水疤、红斑、痉痒等则酌情减少照射剂量或停止增量，甚至减量，每周3次，隔日照射1次，30 d为1个疗程，共2个疗程。治疗时患者需戴紫外线防护眼镜，全身照射时要求穿短裤，以保护外生殖器。
1.3.4心理治疗:银屑病患者的心理健康状况整体较差，90%寻常性银屑病患者有神经质人格特征，负性情绪较多，本研究采用心理治疗，具体方法如下:支持心理、意识、语言调节:充分与患者沟通，耐心听取患者的倾诉，让患者充分认识到心理健康状况与病情发展及皮损面积紧密相关，意识到引起自己情绪波动的根源，取得患者的合作和信任，并鼓励患者说出自己真实的内在想法和情绪感受，并与患者分析这些想法的现实性，指出这些想法和情绪与病情发展的相互关系。鼓励患者减轻负性情绪，树立战胜疾病的信心。行为干预、指导、转移:由心理医生和临床医生联合进行，介绍银屑病可能的发病原因、诱发及加重因素、病程转归、治疗要点及治疗效果等，特别对一些盲目追求根治而滥用激素及强效刺激性药物的患者，通过指导使其明白正规治疗的重要性，转移注意力，丰富生活，改变不良的生活习惯如戒烟、限酒，合理膳食、调整饮食结构、平衡营养，指导适合患者本身的体育运动，及时给每个患者发放病情须知。放松、宣泄训练:在心理医生的指导下，让患者安静舒适地半躺浸泡于温泉水中，配特制的音乐20~30 min，每周1次，30 d为1个疗程，共2个疗程。
1.4疗效评定:根据银屑病面积与严重性指数(PASI评分)进行疗效评定。痊愈:PASI积分下降)90%;显效:PASI积分下降60%~89 %;有效:PASI积分下降25~59%;无效:PASI积分下降25 %。总显效率=(治愈+显效)例数/总例数x 100 % 。
2结果
2. 1临床疗效评价:南京汤山温泉浸泡四联疗法治疗静止期银屑病67例，2个疗程后，痊愈10例(14.9%)，显效46例(68.7%)，有效9例(13.4% )，无效2例(3. 0% )，总显效率(痊愈+显效)为83.6% 。
2. 2不良反应:窄谱中波紫外线照射治疗过程中有16例(23.9%)发生不良反应，均为红斑反应和皮肤痉痒，患者均可耐受。所有患者中均出现轻度皮肤色素沉着，停止照射后均在1 ~2个月内恢复正常。无系统不良反应发生。
3讨论
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银屑病是一种常见的慢性复发性皮肤病，治疗方法较多，但均易反复。本研究中，以汤山温泉每日2次的浸泡为主，全程每日外用药物治疗为基本，以每周3次的窄谱中波紫外线光疗及每周1次的心理治疗为辅助，取得了良好的治疗效果。
温泉水疗具有去除皮肤鳞屑，减少皮肤对日光照射的屏障作用。温泉的温热作用使皮肤毛细血管扩张，血流加速，改善了微循环，有助于清除沉积于皮肤内的免疫复合物，同时温泉中的多种微量元素通过毛囊、汗孔进入机体，能有效的增强针对自由照射的防护系统。较高浓度的'盐浴有可能会引起受累皮肤的各种化学趋化因子和前炎症介质的洗脱，还有可能会导致皮肤对紫外线照射的光敏度增加，从而增强光疗的效果。人类皮肤经过热浴后会释放大量的阿片肤，调节疼痛阈值和皮肤血浆神经内分泌和免疫系统。窄谱中波紫外线可以通过多种机制治疗银屑病，如它可以诱导皮肤T淋巴细胞的凋亡并调控细胞因子的分泌;可以抑制皮肤朗格汉斯细胞的抗原呈递;可以促进角质形成细胞骨化三醇的合成;可以使皮肤的顺式尿昔酸增加从而抑制机体局部及系统免疫，影响Th细胞、细胞因子、朗格汉斯细胞及某些神经肤介导的免疫反应;可以明显减少银屑病患者皮损处真皮微血管的数量和皮损处血管内皮生长因子的表达，从而达到治疗银屑病的目的;可以抑制异常角蛋白的表达等。心理治疗是银屑病治疗的重中之重，紧张、情绪异常等会使皮肤感觉神经释放P物质，刺激角质形成细胞增殖，还通过免疫系统异常加重或诱发银屑病。积极的对患者进行心理治疗，讲解有关知识，使患者正确认识疾病，减轻思想压力，改善心理状态，克服心理障碍，去除危险因素，可加快疾病的消退。
温泉浴、外用药、窄谱中波紫外线、心理治疗都有治疗银屑病的作用，但是水、药、光、心四联疗法相辅相成，比起单一疗法，能够通过多种机制改善银屑病。
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