犬失血性休克治疗策略探索实验报告
犬失血性休克治疗策略探索
Treatment of Hemorrhagic Shock in Dog
摘要 Abstract
本实验通过对犬放血，复制出失血性休克的动物模型，然后对其进行治疗，并在此过程中找到治疗效果最好的方法。治疗方法是先注射高晶高胶溶液，再分别生理盐水、间羟胺、多巴胺三种药物静脉注射。观察治疗后不同时间段内血压，呼吸，心率，血循环情况等变化。经统计实验结果得出多巴胺效果较为良好。
序言Introduction
短时间内快速大量的失血可引起失血性休克。失血性休克分期明显，临床症状典型，是休克研究的基础模型，因此对于其治疗策略的探索也是有重大意义的。一般的治疗策略是在补充血容量、纠正酸中毒的基础上，使用辅助的药物。
本实验通过动物犬短时间内放血，使其血压降至40mmHg左右，这时候犬失血在20%左右，易发生休克。休克的治疗首先要根据发病学和病因学原理采用止血，并通过有效措施改善微循环(补充血容量、纠正酸中毒、合理使用血管活性药物和防止DIC)，保护细胞功能和抑制过度的炎症反应，防止器官功能障碍与衰竭来指导治疗。
本组实验探讨不同的治疗方案对狗休克治疗的影响。三组均先注射高晶高胶液和碳酸氢钠溶液进行休克治疗的第一步，扩容和纠正酸中毒。第一组用多巴胺进行休克的抢救，第二组用间羟胺进行休克的抢救，第三组用生理盐水进行抢救。本实验即通过不同的治疗方案来探讨缩血管药物和扩血管药物哪一种在休克治疗中更有效，并设置生理盐水组进行对照。
材料与方法Materials and methods
1.实验动物：犬(3只，第一组5.8kg雌性，第二组7kg雄性，第三组12.5kg雄性) 实验器材：大型哺乳类动物手术器械1套、BL-410生物信号采集分析系统、压力传感器、微循环观察分析系统(显微镜、恒温灌流盒、电视监视器)、静脉输液装置、储血瓶、动脉导管和静脉导管、温度计、500ml烧杯、注射器(10ml、60ml各1支)、止血纱布、棉线、铁支架、双凹夹、自由夹、磅秤、犬手术台。
实验药品：肝素、生理盐水(0.9%氯化钠溶液)、高晶高胶液、碳酸氢钠、间羟胺、多巴胺。
2.实验方法：
(1)称重→3%戊巴比妥钠溶液(30mg/kg)全麻→仰卧固定→备皮
(2)颈部正中切口(8cm)范围：甲状软骨下缘沿颈正中线作一直切口，下达胸骨上切迹。在甲状软骨下作颈部正中切口(长约8cm)，分离气管，作倒“T”字形切口，插入“Y”形气管插管并固定，保证呼吸通畅；分离一侧颈总动脉，插入动脉导管，经压力传感器(插管前在动脉导管和压力传感器导管部分充盈肝素，以防止凝血后堵塞血压传导通路)与BL402生物信号采集与分析系统相连，记录平均动脉压(MAP)、脉压(Ps-d)、心率(HR)。
(3)在左侧股三角区域触及股动脉后，沿动脉行走方向作长约3cm切口，游离左股动脉，然后插入股动脉导管(插管前在动脉导管和储血瓶内加入约40ml肝素钠溶液，以防止凝血后堵塞放血通道)，在动脉导管前端用动脉夹夹闭股动脉(放血时再松开)，导管另一端与储血瓶相连，以备放血。
(4)在右侧股三角区沿动脉行走方向作一长约3cm切口，游离右股静脉，插入长度约为50cm股静脉导管至下腔静脉入右心房处(约在剑突上1～2cm处，深度约35cm，导管外端接三通管，一侧同输液瓶相连后，缓缓输入生理盐水(5～10滴/min)以保持导管及静脉通畅，另一侧经压力传感器与BL-410生物信号采集与分析系统相连，测量犬的中心静脉压(CVP)。
(5)在右侧腹直肌旁作一长约8cm腹部旁正中切口，钝性分离肌层，打开腹腔后，推开大网膜，找出一段游离度较大的小肠肠袢，轻轻拉出，置于微循环灌流盒内，用显微镜观察肠系膜微循环情况。
(6)将温度计插入直肠，测量体温。
(7)记录各项指标后，降低储血瓶，松开动脉夹，快速从左股动脉放血，10min内使MAP降低至5.33Kpa(40mmHg)，并维持20min(通过改变储血瓶高度来调节血压)，记录各项指标及储血瓶内血量。
(8)停止放血、分组进行治疗, 三组均先注射高晶高胶液和碳酸氢钠溶液，第一组注射多巴胺，第二组注射间羟胺，第三组注射生理盐水。记录各组药物治疗后5、15、30、60min各项指标。
3.实验注意事项：
1.牵拉肠袢动作要轻，以免引起严重低血压，影响休克实验。
2.尽量减少手术出血，分离血管及肌层时，应钝性分离，切勿使用手术刀或手术剪，若出血应设法止血。
3.所有动脉导管、静脉导管及压力传感器内均应充盈肝素或生理盐水，并排尽气泡。
4.压力传感器高度均应与犬心脏水平一致。
5.观察微循环时，分清动脉、静脉及毛细血管，选好标志血管，固定视野，以保持前后观察结果一致。
结果 Results
注：1组为高晶高胶+碳酸氢钠+多巴胺 2组为高晶高胶+碳酸氢钠+间羟胺 3组为高晶高胶+碳酸氢钠+生理盐水
MAP: 平均动脉压；Ps-d：脉压；HR：心率；CVP：中心静脉压；Cap:毛细血管
讨论 Discussion
1.休克概念、基本病理与治疗原则
概念：机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素的作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，以致机体细胞和重要生命器官发生功能、代谢障碍及结构
损害的病理过程。
基本病理：失血性休克时的基本病理改变是，短时间大量失血，有效循环血量的减少，血压下降，引起交感肾上腺髓质系统兴奋，导致各种缩血管物质释放入血，作用于心肌β1受体导致心率加快；作用于微循环导致全身小血管收缩，使得外周阻力增高，肾动脉收缩表现为少尿，腹腔内小血管收缩表现为血流速度减慢，血管口径减小，毛细血管数下降，皮肤黏膜血管收缩表现为皮肤苍白。微循环障碍而造成组织缺血、缺氧。
失血性休克的分期明显。初期，全身小血管强烈收缩，导致微循环“少灌少流，灌少于流”，此时处于微循环缺血期；休克继续发展，微静脉略扩张，微循环“灌而少流，灌大于流”，组织缺氧更为严重，此时处于微循环淤血期；最后发展为循环衰竭、DIC和全身多器官衰竭，此时处于微循环衰竭期。因此，如何增加有效循环量而改善微循环的灌流，是抢救休克的关键性问题。
治疗原则：
(1)积极防治原发病。去除引起休克的原始因素，如止血、镇痛、控制感染；
(2)改善微循环。补充血容量、纠正酸中毒、合理应用血管活性药物、防治DIC 等；
(3)保护细胞、改善细胞功能；
(4)抑制过度的炎症反应。
2.高晶高胶液和碳酸氢钠溶液
高晶高胶液：是7.5%NaCl和6%低分子右旋糖酐的混合液。①高晶高胶液可扩充血容量，高晶高胶液输入休克机体后，通过其渗透压梯度产生的跨毛细血管吸引力引起细胞内水分及组织间隙液体进入血循环，使血浆容量迅速扩充。②高渗NaCl可引起心肌细胞脱水，细胞内Na+明显升高，通过Na+－Ca2+交换机制使细胞内Ca2+浓度升高，增强心肌细胞的收缩力。③降低外周阻力，高渗NaCl扩张小动脉和前毛细血管，明显降低生命重要器官如脑、肾、冠脉及腹腔内脏血管的阻力，增加组织灌流量，同时又收缩骨骼肌血管，促进血液重分配，高晶高胶液输入机体后引起血管加压素浓度降低，因此可以舒张血管平滑肌，降低外周血管阻力，改善微循。④减轻组织水肿，增加尿量，降低颅内压，改善脑、肺、肾等器官功能。⑤低分子右旋糖酐还可以抑制血小板粘附、白细胞贴壁，降低血粘度，改善血液流动性，清除自由基等作用。
碳酸氢钠：休克时微循环障碍及组织缺氧使线粒体氧化磷酸化受抑制，糖酵解增强及乳酸生成增多。同时，由于肝功能受损不能将乳酸转化为葡萄糖，肾功能受损不能将乳酸排除，结果导致高乳酸血症及代谢性酸中毒的产生。酸中毒可加重微循环障碍、抑制心肌收缩、降
低血管反应性、诱发DIC。使用NaHCO3可以中和乳酸，纠正酸中毒。
三组均先注射高晶高胶液和碳酸氢钠溶液，既符合休克一般治疗的流程，即先扩容纠酸，也保证在注射缩血管药物进行治疗之前，三组的动物犬处于相对相同的休克状态，消除了其他因素的干扰，控制了变量，使实验更加严谨。
3.多巴胺
低剂量的多巴胺[2μg/(kg?min)]为扩血管物质，主要作用于多巴胺受体(D1受体)，β1受体和α受体，可激动分布于血管床的D1受体，引起血管扩张，主要扩张肾、肠系膜、冠状血管，可解除小血管痉挛而改善微循环。
4.间羟胺
间羟胺主要直接作用于α肾上腺素受体而起作用，亦可间接地促使去甲肾上腺素自其储存囊泡释放，对心脏的β1受体也有激动作用，属于缩血管药物。由于血管收缩，收缩压和舒张压均升高，通过迷走神经反射使心率相应地减慢，对心排血量影响不大。
5.生理盐水
血管内与细胞间体液平衡对胶体渗透压与流体静压具有决定作用，机体可利用的总钠量对调节血容量尤为重要。当水、钾、钙相对平衡而钠减少时，心排出量、动脉压、尿量、氧消耗、葡萄塘利用和血容量均减少，并产生各种细胞的代谢紊乱。在补充钠盐溶液后，上述情况尤其是血容量，则得到及时改善。然而，大剂量生理盐水输入后，血容量虽得到补充，但血液被严重稀释。由于胶体渗透压过低，使体内水分难以维持，因而血压不能稳定。同时血液稀释后，带氧功能下降，而致微循环的灌流无效，动物的缺氧状态不能纠正。
6.数据分析
经过10min放血后，使MAP降至40mmHg左右，接下来20min通过移动储血瓶高度使MAP维持在40mmHg左右，各组动物均进入休克状态并出现各种休克症状，脉压降低、心率减慢、呼吸加快、中心静脉压减小、温度降低、微循环cap数减少、管径减小、流速减慢，说明休克模型复制成功。
从第一组的数据来看，在注射了多巴胺后的一小时内，MAP呈逐渐回升的`趋势，Ps-d回升但有波动，CVP逐渐靠近放血前的值，微循环的情况也出现了好转，说明采用多巴胺注射治疗是有效的。但由于多巴胺加快心率作用较轻微(不如异丙肾上腺素明显)，所以HR值并未有升高的趋势，但也基本趋于稳定了。说明扩血管药物对休克治疗有效。
从第二组的数据来看，在注射了间羟胺了5min后一度出现好转的趋势，立刻有MAP、Ps-d和CVP的显著增高，说明血管收缩并导致外周阻力增大，从而使血压升高。 HR升高而
不是降低的原因可能是心肌上的α肾上腺素受体少且β1受体对间羟胺不如α肾上腺素受体敏感，由于外周阻力增大，为了加大心排血量，HR加快。而到了15min以后，各指标极低，微循环出现血栓，基本停止流动。随后即发生DIC。原因可能是缩血管药物间羟胺减少了循环血量，加重组织缺血缺氧，使休克立即进入了循环衰竭期，进行性顽固性低血压，并发DIC。说明缩血管药物反而使休克加重。
从第三组数据来看，在治疗最初的5min左右，MAP、Ps-d和CVP有回升，说明生理盐水短暂性扩充血容量，使血压有短时间的升高，有一定的休克治疗效果，但15min以后各指标都处于持续下降的趋势，是因为由于血液稀释严重，血浆胶体渗透压降低，体内水分难以维持，故血压不稳定，说明休克症状在逐步加重，所以其总体治疗效果不佳。生理盐水注射在此为空白对照作用。
结论Conclusion
1.短时间内大量失血可引起失血性休克；本实验犬休克模型复制成功；
2.多巴胺对失血性休克的治疗维持时间较长，效果较好；间羟胺会加重失血性休克的恶化；生理盐水对于失血性休克有一定的治疗作用，但效果不佳。
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