不撤导丝透视下调整PICC异位的尝试
作者：杨莉，郑丽娜 作者单位：(辽宁省沈阳市第五人民医院，辽宁 沈阳 110023)
【摘要】 目的：提高肿瘤化疗患者PICC置管成功率。方法：82例患者PICC穿刺成功后不撤导丝，及时对出现的头端异位X线透视下进行调整。结果：7例PICC头端异位均获得纠正。结论：不撤导丝透视下进行调整，可有效纠正PICC导管异位，使导管头端到达理想的位置。
【关键词】 透视;导丝;调整;PICC;异位
肿瘤化疗患者需长期经静脉治疗，经外周血管置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)可有效地避免反复穿刺，减少了化疗药物对静脉的刺激及损伤[1]。PICC置管过程中容易出现的一个问题就是导管头端异位，其发生率高达34.2%[2]。所谓的导管异位是指穿刺成功后，X线检查PICC头端在上腔静脉以外的位置。导管异位的危害在于可明显增加PICC其他并发症的发生，如液体渗漏、肢体肿胀、疼痛等，常常导致不能完成治疗而拔除导管，有时需要重新置管。我科尝试在透视下进行PICC头端异位的调整，提高了置管成功率，保证了化疗的顺利完成，现将方法报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组82例PICC置管患者均为女性乳腺癌患者，发生异位7例，年龄31～68岁。异位部位为颈内静脉4例，对侧锁骨下静脉1例，折回腋静脉2例。
1.2 置管材料与方法：材料采用美国巴德三向瓣膜式PICC，规格4Fr。置管流程为：穿刺点测量(患者手臂与躯体在同一平面呈90°角，测量自穿刺点至右胸锁关节再向下至第三肋间);消毒皮肤，面积覆盖全部前臂，建立无菌区;预冲导管;静脉穿刺;采用套管法置入导管;不撤导丝，连接肝素帽，无菌拉合胶布固定导管远端，穿刺点及其周围以无菌纱布覆盖，弹力绷带包扎以压迫止血;行X线透视;导管头端位置确认无误，撤出导丝，修剪导管，安装连接器;抽吸、冲洗、固定导管。
1.3 异位调整方法
1.3.1 用物准备：备灭菌包一个(内置治疗巾1块、孔巾1块、纱布、棉球若干、弯盘1个)、无菌手套、0.5%碘伏、乙醇、透明贴膜、10 ml注射器、生理盐水。
1.3.2 操作方法：7例异位病例，根据X线透视结果，预测导管从异位静脉退至锁骨下静脉所需的长度，穿刺点建立无菌区，将导管退至锁骨下静脉。调整方法：颈内静脉4例，退管3～5 cm，患者取坐位，边送管边冲生理盐水;腋静脉2例，1例退管8 cm,取坐位，边送管边冲生理盐水;1例调整一次未成功，另选静脉穿刺置管;对侧锁骨下静脉1例，退管4 cm。
2 结果
本组7例PICC头端异位，在透视下1次调整成功6例，重新置管1例,导管头端位于上腔静脉内，成功率达100%。
3 讨论
3.1 导管头端位置的重要性：化疗是肿瘤治疗的重要手段之一，PICC的成功运用为化疗的顺利完成奠定了坚实的基础。然而，PICC头端的位置直接影响化疗的持续性[3]。导管置入过浅，未进入上腔静脉，由于血流量不够大，不能短时间内充分稀释化疗药物，极易发生化学性静脉炎，有报道导管误入颈静脉可发生化疗药致后组脑神经受损[4];PICC置入过深，可能插入右心房，导管刺激上腔静脉丛引起患者胸闷、心悸，甚至心律失常等不良后果[5]。因此，PICC头端定位至关重要，透视下调整导管，更直观，可杜绝导管异位，减少并发症的发生，延长导管的留置时间。
3.2 改变体位有利于置管成功：上腔静脉管腔宽大，血流量大，而PICC管轻、柔软，在血中漂浮不定，而上腔静脉入口处，是左头臂静脉和右头臂静脉汇合点，急流的血液冲击腔静脉与回旋涡流反作用力把刚进上腔静脉口的导管反折回推[6]。 郭丽娟等[7]改变穿刺体位，为患者上身取直立体位，手臂外展90°，头偏向穿刺侧肩部，同时用10～20 ml生理盐水缓慢注射，借助重力作用有效地避免导管置入颈内静脉。本组PICC异位调整参照此法，异位颈内静脉4例均一次调整成功。2009年2月后采取插管前，略抬高床头，使导管借重力下行至上腔静脉，减少进入颈内静脉的机会，收到较好成效，未发生颈内静脉异位。
3.3 静脉炎的预防：进行导管异位调整需将导管异位部分退出后重新送入体内，对血管内膜会产生一定的刺激，静脉炎的预防必不可少。本组7例调整后均采用局部湿热敷，30 min/次，3次/d,连续3 d，未发生静脉炎。长期(1a以上)置管化疗均可能导致静脉炎，而静脉炎的产生原因除了药物作用以外，导管物理刺激可能更重要[3]。造影像显示导管所经血管段有不同程度异常，以活动大的肱、腋静脉交界处最严重。多次异位调整会加重对血管内膜的刺激，本组PICC异位6例一次调整成功，1例调整后仍于腋静脉折返，因未撤出导丝，另选静脉重新置管成功，提高了置管的成功率，减少了导管的浪费，减轻了患者的经济负担。
【参考文献】
[1] 郭 淼，李志红.化疗性静脉炎的发生因素及防治进展[J].护理与康复，2008，7(2):94.
[2] DeChicco R,Seidner DL,Brun C,et al.Tip position of longterm central venous access devices used for parenteral nutrition[J].JPEN,2007,31(2):382.
[3] 周和清，扬 蓓.PICC的X线分析[J].实用医技杂志，2005，8(12):2009.
[4] 乙苏北，宋三泰，吴世凯，等.乳腺癌静脉导管化疗致后组颅神经受损一例[J].中华肿瘤杂志，2005，27(4)：240.
[5] 袁 玲，叶惠华，叶明枝，等.肿瘤病人PICC插管未到位所致并发症的原因分析及护理[J].护士进修杂志，2004，19(2)：178.
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