医院感染管理制度【合集15篇】
在充满活力，日益开放的今天，制度的使用频率呈上升趋势，制度是要求成员共同遵守的规章或准则。那么你真正懂得怎么制定制度吗？以下是小编帮大家整理的医院感染管理制度，希望能够帮助到大家。
医院感染管理制度1
1、每天收集各临床科室医院感染病例报告，并及时分析、核对，每月总结汇总一次。
2、每月15—20日组织各科室监控人员进行重点区域、物品及消毒液的细菌培养检测，并总结汇总一次。
3、每月一次对全院各科室进行医院感染管理、消毒隔离制度执行情况的检查、总结并反馈。
4、每季度一次对全院院内感染率、环境微生物监及细菌药敏情况进行总结分析，并以院内感染通报的形式进行反馈。
5、至少每年二次对全院各诊疗组进行抗菌药物使用情况的调查，并进行总结反馈。
6、每年组织全院医生、护士、工勤人员、新职工和进修实习人员进行医院感染管理知识的'培训。
7、经常督促检查医院一次性医疗用品、医疗废物及消毒药械的进购、储存、使用管理及回收处理工作。
8、每年召开全院监控人员会议，布置监控计划，加强业务培训。
9、随时关注医院感染流行、暴发的迹象，及时调查、分析并采取相应措施。
医院感染管理制度2
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。
2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。传染病患者及感染性患者的手术应当在隔离手术间进行。
4、进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、头发与口鼻不能外露，手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。
5、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。手术室所用物品、器械、敷料在开包前应再次检查有效期，符合无菌要求方能使用，术中均遵守无菌操作规程。各种无菌溶液，应注明开启日期、时间，棉花、棉签、纱布、酒精、络合碘尽可能使用小包装。
6、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌由消毒供应室集中消毒供应。医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
7、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的`管理规定。
8、严格执行手卫生制度，洗手刷应一用一灭菌。
9、无菌手术和有菌手术分别安排，以免交叉感染。若条件不具备时，应先做无菌手术，后做有菌手术。一类手术不得接在二类手术后进行。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
10、严格限制手术室内人员数量。手术时门窗关闭，尽量减少人员出入和在室内走动。
11、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。
12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
13、手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，有专人收集并运送到指定地点，并做好交接登记手续。
14、建立健全日常清洁、消毒制度，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。
医院感染管理制度3
一、医院感染预防与控制基本制度（感控十大核心制度）
1.感控分级管理制度
2.感控监测及报告管理制度
3.感控标准预防措施执行管理制度
4.感控风险评估制度
5.多重耐药菌感染预防与控制制度
6.侵入性器械/操作相关感染防控制度
7.感控培训教育制度
8.医院感染暴发报告及处置制度
9.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度
10.传染病相关感染预防与控制制度
二、医院消毒隔离制度
三、医院感染暴发应急处理预案及流程
1.医院感染暴发应急处理预案
2.医院感染暴发应急处理流程
四、医务人员职业暴露应急处理预案及流程
1.医务人员职业暴露应急处理预案
2.乙肝职业暴露处理方法与报告流程
3.丙肝职业暴露处理方法与报告流程
4.梅毒职业暴露处理方法与报告流程
5.HIV暴露处理方法与报告流程
五、医疗废物清运交接登记制度
1.医疗废物清运交接登记制度
2.医疗废物暂时存放管理制度
六、传染病报告制度
1.传染病报告管理制度
2.传染病网络直报管理制度
3.传染病报告登记制度
4.传染病报告自检自查制度
5.艾滋病报告管理制度
6.结核病报告、转诊制度
七、慢性病报告管理制度
医院感染管理制度4
1.医院感染管理领导组织
(1)组织形式：
1)300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。
2)300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。
(2)组成人员：
医院感染管理委员会(小组)一般设主任(组长)1人，由主管业务的副院长兼任；副主任(副组长)1～2人，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防保健科主任、护理部主任兼任。委员由医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手术室护士长、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模、性质、任务而定，一般委员会不少于10人，小组不少于6人为宜。
(3)任务和职责：
1)根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》以及省、市卫生管理部门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。
2)负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改进措施。
3)负责对新建设施进行卫生学标准的审定。
4)负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。
5)负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。发生暴发流行时，立即向上级主管部门报告。
2.医院感染机构
(1)机构设置：
医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，也是医院感染管理委员会的办事机构。由专职人员组成，具体负责医院感染各项计划的实施。200张床位以下的医院，可在预防保健科或护理部设立感染管理小组，由专职人员组成。
(2)人员编制：
1)医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师，并经过相应的专业培训。科主任应具有中、高级技术职称；担任感染管理的医师，要求是医学院校公卫系毕业或临床医师经专门训练者；担任感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的临床经验，经专门训练的护师以上人员。
2)按照每人负责250张床位的比例配备医院感染监控护师。
3)医院感染管理科在行政上属职能科室，在业务上属医技科室，具有双重性质。该科医护人员享有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、卫生津贴等。
(3)任务和职能：
1)在院长和医院感染管理委员会(小组)的领导下，具体负责拟定全院控制医院感染计划，并具体组织实施。
2)执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。
3)对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理委员会(小组)报告，并提出改进措施。发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部门。
4)协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。
5)开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。
6)开展全员医院感染在职教育，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。
3.各科室医院感染管理小组为医院感染管理机构中的三级管理机构，由科(副)主任、病房监控医师、护士长和监控护士组成。在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。
主要任务是：
(1)做好本科室住院病人医院感染的监测工作。经治医师对于医院感染病例应于24小时内以报告卡的形式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。
(2)做好本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。
(3)遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。
(4)落实各种消毒隔离和感染控制制度。
(5)实施本科室职工的医院感染在职教育。
【监督检查】
市、区卫生局每年组织检查，内容包括：
1.设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职称证书等资料。
2.医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况，如会议记录、各项工作记录、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。
3.医院感染控制的各项制度、年度计划、再教育和培训等工作的文字资料，听取工作汇报，并给予效果评价。
二、医院感染监测报告制度
1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。
2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。
3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。
4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。特殊科室加强特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。
5.医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。
6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。
7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。
8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的要求。
9.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定控制措施。
10.医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时制定整改措施。
【监督检查】
1.各病区(科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。
2.感染管理职能部门负责统计漏报率，漏报率应＜20％。
3.成立消毒隔离小组，每月不定期对全院各临床科室进行清洁、消毒，灭菌质量检查。
4.发现医院感染暴发流行时，医院必须按规定逐级上报，对不报者将追究各级有关人员的责任。
三、一次性使用医疗用品管理制度
【制度】
1.医院感染管理科或有关管理科室应对本单位一次性医疗用品的采购、储存、发放、使用和销毁等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。
2.医疗卫生单位使用的一次性医疗用品，必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生许可证”和“生产许可证”的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。
3.设备科每次购置一次性医疗用品，必须进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致，查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期，作详细登记并保存。
4.一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，要严格防止再污染。消毒供应室负责一次性医疗用品的发放工作，并作详细登记。各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。
5.临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得使用。对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和医院感染管理科，监测其消毒效果。
6.一次性医疗用品在使用后，必须及时进行消毒、毁形或焚烧，作无害化处理。受到严重污染的，应与生活垃圾分开存放，密封后直接进行焚烧处理。
【监督检查】
1.医院感染管理科或有关管理科室每季度对设备科购置的一次性医疗用品进行“卫生许可证”和“生产许可证”等查验，持省级卫生许可证率须达100％，无不合格产品。
2.医院感染管理科或有关管理科室每季度对使用后的一次性医疗用品进行检查，是否做到及时消毒、毁形或焚烧。
3.凡不按制度要求购买使用不合格一次性医务用品者按有关规定处理，造成感染者追究责任。
4.医院感染科及卫生防疫部门每次检查到不符合标准物品要追查进货渠道，追究采购人员及主管人员责任。
四、消毒剂管理制度
【制度】
1.医院感染管理委员会负责审定消毒剂的使用品种，确定供货厂家。购置消毒液或更换消毒液生产厂家，必须经医院感染管理委员会同意方可执行。
2.供货厂家应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可证”。
3.药剂科每次购置消毒剂，必须进行质量验收，查验每一批号消毒液的检验合格证、批准文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明等，并做详细登记。
4.由医院制剂室配制的各种消毒剂必须标明批准文号、生产批号、有效浓度和有效期，并经过质检部门检测合格后方能投入临床使用。储存的各种消毒剂必须达到其相应的有效浓度，监测结果应符合国家标准。其他科室不得擅自配制和稀释消毒剂。
5.科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处，每次打开后应立即密封，避免挥发和污染，影响消毒效果。盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。使用消毒液前必须二人以上查对浓度、有效期、出厂日期及领回日期，并有签字纪录。
6.临床医务人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响因素，并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更改。若遇质量问题，应停止使用并及时报告医院感染管理科和制剂室。
7.医院感染管理科负责监督消毒剂的购置和配制，并指导临床使用各种消毒剂。应每月监测使用中消毒剂的消毒效果。临床上凡不符合《医院消毒卫生标准》的消毒剂，必须立即停止使用。
【监督检查】
1.医院感染管理科或有关管理科室每季度检查药剂科购置的消毒剂，持省级卫生许可证率须达100％，配制的消毒剂必须经过质检，标明批准文号、生产批号、浓度、有效期，无不合格产品。
2.医院感染管理科或有关管理科室每月对使用中的消毒剂进行检查，是否符合《医院消毒卫生标准》，有无使用不合格消毒剂。
3.市、区卫生防疫部门负责对特别的消毒剂定期进行检测，并将结果反馈有关医院。
4.凡不按上述制度购买、配制、使用消毒剂者为失职，按有关规定处理，造成院内感染者依情节严肃处理。
五、医院污水、废弃物管理制度
【制度】
1.医院应有污水处理设施，并由专人负责管理。
2.医院污水排放必须符合标准。
3.无机废弃物应定点集中，定时清除外运。
4.有机废弃物应采用焚烧处理。焚烧炉应有专人负责管理，并有工作记录。
5.焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。
【监督检查】
1.现场检查污水处理设施，是否有专人管理，每日消毒工作记录，每日余氯和每季度消毒效果是否达标。
2.现场检查有机废弃物的收集和焚烧处理过程。
3.焚烧炉应由专人管理，设备应运作完好，工作记录完整。焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。
六、医院感染在职教育与培训制度
【制度】
1.对医院感染科专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质，每月科内组织业务学习一次，每季专题讲座一次，每年外出学习一次。
2.对医院感染监控员的培训。由各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染科对他们进行定期业务培训。
3.做好全员医院感染知识再教育，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座，举办学术报告，医院感染知识考试等。
4.凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者，均应到医院感染科短期学习一周。
5.新分配来院的.医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。
6.有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。
【监督检查】
医院每年定期逐项检查医院感染科专业人员及其它各类人员在职教育的各种记录。
医院感染及其预防控制措施
住院病人在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染均属医院感染。
由于医院感染的感染源存在多样性，感染途径具有复杂性，感染人群独有的特殊性，使得医院感染的预防和控制变得日益严峻与复杂。医院感染已成为全球性公共卫生中的一个重要为题。笔者就我国医院感染管理中的一些情况，运用现代医学管理理论，对医院感染管理采取的措施略书浅见。
医院感染严重影响着医院内人群的身体健康，为减少病人痛苦及经济损失采取相应的预防控制医院感染的有效措施，降低医院感染率。引起医院感染的因素很多，如：多种抗生素的使用使是耐药菌珠增多，如易感人群抵抗力低下、破坏性检查治疗手段、医务人员不严格的无菌操作、大型仪器和多种医疗用品的应用等均易引起医院感染。
医院感染分为内源性感染（自身感染）：是免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在发生医院感染之前已是病员携带者，当机体抵抗力降低时引起的自身感染。外源性感染：
指由环境或他人处带来的外袭菌群引起的感染，包括交叉感染，在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。环境感染由污染的环境（空气、水、医疗用具及其他物品）造成的感染。如：由于手术室的空气污染造成病人术后切口感染，注射器灭菌不严格引起乙型肝炎流行等。常见的医院感染分为肺部感染、尿路感染、伤口感染、病毒性肝炎、皮肤及其他部位感染等。
医院感染预防与控制措施按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范应达到以下要求：
①进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具物品必须达到灭菌水平。
②接触皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
③严格执行无菌操作技术，各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
④医院内所用的消毒药械，一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用。
⑤医院制定具体措施，保证医务人员的手卫生，诊疗环境条
件，无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。
⑥医院应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。
⑦制定医务人员职业防护工作的具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业健康。
⑧医院应当严格按照《无菌药物临床应用指导原则》加强无菌药物临床实用和耐药菌监测管理。
⑨医院内应当按照医院感染诊断及时诊断医院感染病历，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。
医院应当及时发现医院感染病历和医院感染的暴发，分析感染源，感染途径，采取有效处理和控制措施。
医院感染病例检测是医院感染控制的主要内容之一，能否及时发现医院感染病例，是预防和控制医院感染爆发和流行的关键。能否在临床一线及时发现耐药细菌感染的流行是控制医院内耐药菌爆发和流行的至关重要环节。能否主动在现场发现消毒隔离，抗菌素引用等为题，并及时加以解决是预防医院感染的基础环节。
医院感染的控制与预防措施，为控制医院感染提供了依据，有效地提高了医院卫生学指标的合格率，有效地控制了高危人群的感染，为医院感染管理与控制工作步入健康发展的轨道，推动了医院感染管理工作，减少了医院感染的发生。
新生儿病区医院感染管理制度
1．医务人员进入新生儿室应穿专用工作衣及专用鞋，外出更换，每日刷洗消毒，工作服一经污染，必须马上更换。认真戴好帽子，需将所有头发装进帽内。在做治疗操作及诊检新生儿时，必须戴口罩。
2．工作人员在接触婴儿前必须严格执行手卫生规范。在与感染性或传染性患儿接触时，应穿隔离衣，除先进行一般性洗手、戴手套外，接触后必须进行认真洗手和手消毒。
3．为避免发生感染，严格控制外来人员出入，室内只限于本科室及新生儿医疗护理直接有关人员。因工作需要，需按规定程序进入。探视新生儿应隔窗进行，有关情况应在接待日或通过电话询问。禁止在病区看随访门诊患儿。
4．为预防环境污染，非必要用品禁止带入室内。新生儿室内的一切日常卫生清洁工作均应采用湿式。室内温度应在24～28℃，相对湿度应保持60%～65%。室内采用的十万级层流设备，每小时应保证换气20次。
5．特婴室、淋浴室、配奶间、治疗室保持整洁，每日淋浴前用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭桌椅、工作台、小床等物体表面。地面每天湿拖二次，每月彻底打扫一次。
6．对医疗器具进行科学的消毒和管理，是减少感染，杜绝间接传播的关键。
（1）保暖箱：对连续使用的保暖箱，每日擦洗，每周更换，湿化水每日更换。使用过的保暖箱要把能拆下的部分全部拆下来后认真消毒和擦洗，可选用含有效氯500mg/L消毒剂或250mg/L碘伏溶液擦洗消毒。感染症患儿用过的保暖箱应用高效消毒剂消毒。
（2）呼吸器：在使用呼吸器时，尤其要预防呼吸系统的感染。气管内导管和吸引管使用时必须保证无菌，并严格实行无菌操作。每天更换加湿器内的无菌水，重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道，每周更换1～2次，如有明显分泌物污染则及时更换；
（3）布类制品：新生儿所用毛巾、衣被、单子等消毒以未检出致病菌为合格。专柜保管，专柜应定期用消毒剂擦拭。换下的尿布、衣物应随即放入集中的污物袋（桶）内。
（4）哺乳用具一婴一用一消毒，配乳器具必须保持清洁消毒。消毒效果以未检出大肠杆菌和致病菌为合格。调乳前应认真洗手，配乳时戴口罩。
（5）新生儿每天淋浴一次，做到一婴一用一消毒，隔离新生儿单独处置。新生儿使用的眼药水、药膏均一婴一用。
（6）新生儿脐部护理每日1次，必要时做脐分泌物培养，防止感染的暴发与流行。
（7）新生儿出院后，其床单元、保暖箱等彻底清洗、消毒。
7．有医院感染暴发流行时，应严格执行分组护理的隔离技术，对隔离新生儿认真做好隔离工作，隔离区的物品固定使用，用后双消毒。
8．层流设备应由有关部门定期清洁、检测、保养和维护。以保证其层流达到应有的效果。
9．工作人员有皮肤化脓及其它传染性疾病时，应暂时停止与新生儿接触。病区应按常规做好每月消毒隔离的监测工作。
探视产科、新生儿新规定
根据卫生部办公厅关于加强产妇及儿童非典防治工作的紧急通知要求，为加强产科、新生儿科的消毒隔离管理，我院对上述病房实行严格探视制度。现规定如下：
1、 原则上不许探视。
2、特殊情况确需探视的，在进入产、儿病房以及母婴同室区前须经体温检测，无发热、咳嗽等症状者，须穿隔离服、带口罩、手套、脚套后准予进入。
新生儿病房、儿科消毒隔离制度
1、非本室工作人员禁止入内，工作人员入室必须衣帽整齐、换鞋、戴口罩，接触婴儿（新生儿）前先洗手。每年查体一次，对换有乙肝或上感应暂调离。
2、室内通风换气，保持空气新鲜，每日用消毒液擦拭地面、门窗等物体表面，紫外线消毒1小时；每周大消毒一次，每月做空气细菌培养。
3、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在处染病急性期，应暂停哺乳。
4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
5、婴儿用眼药、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染的流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
6、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
7、严格探视制度，探视着迎着清洁衣服，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
8、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。
医院感染管理制度5
1、为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量,制定本规范。
2、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、 工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
3、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
4、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
5、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
6、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
7、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
8、开展医院感染的.专题研究和讲座。
9、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
医院感染管理制度6
（一）在分管院长和医院感染管理委员会的领导下，具体负责全院医院感染的预防和控制工作。
（二）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训。
（三）定期或不定期对全院各科室预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
（四）开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危险因素、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析，针对问题，制定控制措施，并督导实施。
（五）对医院感染流行、暴发进行报告和流行病学调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。
（六）协助药剂科开展抗菌药物合理应用的管理。
（七）对购入消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的`相关证明进行审核；
（八）对传染病的医院感染控制工作进行督导。
（九）为医务人员提供有关预防医院感染的职业防护指导和必要的防护用品。
（十）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
医院感染管理制度7
一、严格执行《消毒隔离制度》和《无菌操作原则》。
二、保持治疗室的整洁,每天进行清洁打扫,操作台面及地面用消毒液擦拭,空气用紫外线消毒。每天操作结束后应进行终未消毒处理。
三、医务人员操作时,必须戴口罩、帽子,操作前后要洗手,必要时戴手套及配戴防护镜。
四、器械消毒灭应按照“去污染―清洗―灭菌”的程序进行。一般诊疗用品尽量使用一次性物品,对重复使用的.器械物品要严格进行消毒及灭菌。凡接触病人伤口和血液的器械每人用后均应灭菌。做到一人一份或一用一灭菌。
五、治疗用的棉球、敷料必须高压灭菌,用后焚烧处理,其它各种污物不准乱扔,应集中消毒或焚烧处理。
六、每月进行一次空气、物表、手、使用中的消毒液细菌培养,每半年进行一次紫外线强度监测。
七、对紫外线灯的使用、消毒液的更换、细菌培养等活动应有文字记录备查。
医院感染管理制度8
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并确定本医院的.医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6、定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7、根据本医院病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
8、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。
9、其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理制度9
1、感染管理;委员会人员组成齐全，由主管业务工作的副院长主持工作。
2、据有关政策法规，制定全院控制医院感染及管理制度，并组织实施。
3、每半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项;遇有紧急问题随时召开。
4、医院感染管理委员会成员准时参会，若有特殊情况不能如期参会者，应提前向医院感染管理委员会主任请假批准。
5、院感染管理委员会成员应认真履行各自职责并为医院的医院感染工作出谋划策。
感染管理科工作制度
1、在医院管理委员会及院长及分管院长的领导下，依照有关法律法规认真开展和完成医院感染控制的各项工作及全面负责传染病疫情报和管理工作。
2、严格执行医院各项规章制度。
3、严格依照各级人员职责认真按时的完成本职工作。
4、每季写一期医院感染监控通讯并向全院反馈。
5、每半年对全院各科进行一次医院感染综合考评。
6、每季对医院感染专职人员进行一次工作考核。
突发医院感染事件处理应急预案
为了有效预防、及时控制和消除突发医院感染事件的危害，保障病人及医务人员身体健康;，维护社会稳定，根据卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《医疗卫生机构消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》及《江西省突发公共卫生事件应急办法》等法律、法规，结合本院实际，特制定本预案。
(一)建立突发医院感染事件应急处理组织(名单见相应文件)
1、突发医院感染事件应急处理领导小组
2、医疗专家指导小组(医疗救治系统)
3、感染控制督导小组(监测预警系统、医院感染控制督导系统)
4、病原学检测技术指导小组(医院感染病原鉴定;、环境卫生学监测)
(二)突发医院感染事件处理领导小组职责
1、制定全院控制突发性医院感染事件;管理制度，并组织实施。
2、一旦发生突发性医院感染事件要迅速查明主要流行因素。
3、对突发性医院感染事件提出针对性控制措施。
4、积极及时快速进行流行病学调查，掌握事实真相，迅速采取措施，控制疫情的发展。
5、保障公众身体健康的同时保障医务人员生命安全。
6、及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面给予保证。
(三)感染控制督导小组职责
1、收集传染病、医院感染发病及病原体信息，统计、分析、报告预警并提出预案启动与控制措施建议，
2、明确监测预警流程及监测项目(如呼吸道类、虫媒传染病等)，监测点(发热门诊、临床各科室及社会信息等)，监测内容(感染病例数、传染病种类、时间、地点、人群特征等)。
3、配备细菌、真菌等特殊病原体的采样、鉴定、分析设备。
4、针对引起突发性医院感染事件病原体的`生物特征及传播途径，制定不同感染控制措施。
5、对人员防护、消毒隔离、疫点处理、流行病学调查进行督导评价。
6、加强医院感染管理科对突发性医院感染事件的“第一知情权”制度建设，真正做到迅速、准确、专业、科学地进行现场感染控制督导，以防突发医院感染事件在院内进一步传播。
(四)医院感染突发事件的预警分级和应急响应
1、依据院内感染发生例数、传播速度、流行趋势、病原菌，将突发性医院感染预警分为三级：
一级预警：本院某病区同样性质院内感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。
二级预警：本院某一病房短期内出现同样性质感染疾病大于等于3例或出现特殊病原菌(如mrsa、vrsa、vre、esbl)感染病例，并有暴发或流行趋势。
三级预警：本院短时间内出现一定数量(根据不同感染疾病确定数量)同样性质的医院感染病例。
2、根据不同预警启动相应应急响应
一级预警发生后启动一级响应：
①由医院感染管理科发出预警，并组织对病区增高的同样性质感染存在的危险因素、薄弱环节进行全院检查，并督促改正。
②医院感染管理科对医务人员开展相关法律、法规、消毒隔离措施、医护人员防护等知识培训。
③加强对重点科室工作检查，督促各项措施落实。
二级预警启动二级响应：
①医院感染管理科应于24小时内上报主管院长，并通报医务科、护理部及相关科室。
②做好预案启动准备。
③立即派感染专职人员赶赴现场，督促指导消毒、隔离等必要的防治措施。
④疫情所在科室做好治疗并在感染管理科的指导下做好相应的消毒隔离工作及医护人员的自身防护工作。
⑤开展流调及监测工作。
三级预警启动三级响应：
①医院感染管理科应立即上报主管院长并通报医务科、护理部及全院各科室。
②医院感染管理委员会专家判断是否突发医院感染事件。
③感染管理科于2小时内向卫生行政主管部门报告，诊断为传染病突发性医院感染，还必须按《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定向疾病预防控制中心报告。
④医院法人代表公布疫情。
⑤执行预案，监督检查预案落实，医院进入紧急预案实施。
⑥立即组织临床治疗。
⑦立即开展流行病学调查，找出传染源。
⑧对发生疫情现场进行环境、医疗器械、医务人员手、鼻咽拭子，家属手等卫生学监测。
⑨实行区域隔离，做好消毒工作，切断传播途径。
⑩后勤物资保障运作，从人员、物资、资金等方面给予发生地足够的支持。
保护好易感人群。
结束应急响应：末例病人出院15天后无新发同类医院感染病例出现，本次应急响应可结束。做好有关总结;工作，并上报省市级卫生行政部门。
医院感染管理制度10
一、基本要求
1、门诊相对独立，有明显就诊标志；设专人发放口罩和就诊须知，负责咨询、引导分流患者。
2、“三区”划分：清洁区、潜在污染区、污染区，设有效的隔离屏障，安装适量的非手触式洗手装置。
3、门诊诊室三固定：人员相对固定，诊室内器械固定不能携带出室外，收集污物设施固定。
二、防护要求
医务人员应当根据接诊患者的不同，采取不同的防护措施，并符合以下要求：
1、一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员
⑴ 严格遵守标准预防的原则。
⑵ 严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
⑶ 工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。
⑷ 严格执行手卫生。每次接诊病人后，要更换手套或进行手消毒。
⑸ 下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。
2、二级防护：适用于人感染H7N9禽流感留观室、隔离病房、隔离病区的医务人员；接触从患者身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员，转运患者的医务人员和司机。
⑴ 严格遵守标准预防的原则。
⑵ 根据甲型H1N1流感的传播途径，采取飞沫隔离与接触隔离。
⑶ 严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
⑷ 进入隔离病房、隔离病区的医务人员必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。
3、三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员。可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气（如BiPAP和CPAP)、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等。
4、除二级防护外，应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。
三、消毒技术
㈠ 空气消毒：
1、保证空气的流通是控制和预防人感染H7N9禽流感医院感染的重要措施，可以采取的方法包括：
⑴ 开窗通风，加强空气流通，并根据气候条件适时调节。
⑵ 安装通风设备，加强通风。
2、需要时，可采用循环风式空气消毒机进行空气消毒，不必常规采用喷洒消毒剂对室内空气进行消毒。
㈡ 物体表面、地面的清洁和消毒。
发热门（急）诊和定点医疗机构隔离病房、隔离病区内所有的.物体表面、地面都应当进行清洁，受到病原微生物污染时，应当先清洁，再进行消毒。
1、清洁的一般要求包括：
⑴ 进行湿式清洁，动作轻柔。
⑵ 所有清洁后的物体表面、地面应当保持干燥。
⑶ 清洁工作应当区分清洁区、潜在污染区、污染区，逐区进行。湿擦各种物体表面，湿拖地面；抹布、拖把要分区使用，及时更换。
⑷ 工作人员进行清洁工作时，应当分区穿戴防护用品。
⑸ 工作完毕后，应当及时清洁和消毒工作用具。
2、物品表面和地面的消毒按照常规的消毒方法，消毒剂可选用0.2％过氧乙酸溶液或有效氯为200mg/L～400mg/L的含氯消毒剂溶液。
㈢ 人感染H7N9禽流感患者使用物品的消毒。
1、患者使用的床单、被罩等物品每周定期更换，被血液、体液、分泌物、排泄物等污染后及时更换。用后的上述物品用双层布袋封扎，可煮沸10分钟消毒或者使用250mg /L的含氯消毒剂浸泡15分钟后送洗衣房，清洗消毒。患者使用物品与医务人员使用物品应当分开清洗、消毒。
2、呼吸治疗装置在使用前应达到高水平消毒，螺纹管尽可能使用一次性使用物品；若重复使用，用后应当立即用500mg /L的含氯消毒剂浸泡消毒30 分钟后，再清洗消毒；也可以使用专用清洗机清洗，水温80℃-93℃清洗10 分钟，烘干备用。氧气湿化瓶应当每24小时进行更换，使用后的湿化瓶浸泡于500 mg /L含氯消毒剂中 30 分钟，无菌水冲洗后干燥备用。呼吸机主机表面清洁后，用500 mg /L的含氯消毒剂擦拭消毒。
3、接触患者的精密仪器设备，设备表面使用70%乙醇或异丙醇擦拭消毒2遍，或整机用环氧乙烷气体消毒。
4、患者使用后的体温计，浸泡于75%乙醇浸泡15 分钟，或者浸泡于0.2%过氧乙酸中10 分钟后，干燥保存。血压计、听诊器等，每次使用前、后用75%的乙醇擦拭消毒。压舌板一人一用一灭菌，或者使用一次性压舌板。
㈣ 患者排泄物、分泌物、呕吐物的处理。
患者排泄物、分泌物、呕吐物等应当使用专用容器盛放，及时进行无害化处理。设有污水处理系统的医疗机构，患者排泄物、分泌物、呕吐物等可直接入污水池，适当增加污水处理消毒剂的投药量，保证污水处理的余氯含量大于6.5ml/L。
㈤ 终末消毒。
人感染H7N9禽流感患者出院、转院或者死亡后，患者房间的环境和使用的物品应当进行终末消毒。消毒方法是：
1、空气消毒：无人条件可用紫外线对空气消毒，也可以用15% 过33氧乙酸7 ml/m(即纯过氧乙酸1g/ m)熏蒸进行消毒；消毒完毕充分通,.
风后方可使用。
2、物体表面和地面：清洁后，使用250 mg /L—500mg/L的含氯消毒剂擦拭物体表面和拖地，作用15-30分钟。
㈥ 转运救护车的消毒和人员防护要求。
1、转运救护车辆车载医疗设备（包括担架）专车专用，驾驶室与车厢严格密封隔离，车内设专门的污染物品放置区域，配备防护用品、消毒液、快速手消毒剂。
2、转运人员穿工作服、隔离衣，戴手套、工作帽、防护口罩和防护眼镜。
3、转运人员接触人感染H7N9禽流感疑似病例或确诊病例后，要及时更换全套防护物品。
4、非负压救护车转运时应当开窗通风；负压救护车转运时应保持密闭状态，车辆消毒后打开门窗通风。
5、转运人感染H7N9禽流感疑似病例或确诊病例后，救护车辆必须返回急救中心（站）消毒后再转运下一例患者。
6、救护车的清洁消毒应当先关闭门窗，再用2%过氧乙酸气溶胶喷雾封闭1小时。
四、医疗废物的管理
在诊疗人感染H7N9禽流感患者过程中产生的医疗废物，应根据《医疗废物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理。
医院感染管理制度11
1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控3制提供科学依据。
2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于20％。
4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。
5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的`特点、医院感染的重点和难点决定。
6、医院感染现患率调查实查率≧96％，医院感染现患率≦8％。清洁手术切口感染率≦1。5％。
医院感染管理制度12
1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。
4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
(二)医院感染监测管理制度
1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%，漏报率低于20%。
4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6.对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。
7.消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》
8.环境卫生学的监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。
(三)医院感染的.消毒隔离制度
1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》(*年版)。
6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
(四)消毒药械管理制度
1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理
2.医院感染管理科(办公室)按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。
3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进
措施。
4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。
6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。
8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
(五)一次性使用无菌医疗用品管理制度
1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱(包)产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。
7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。
9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。
(六)医疗废物管理制度
1.医院应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理行政处罚办法》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。
2.医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。
3.污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。
4.处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。
5.化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。
(七)医院感染的分级防护管理制度
1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：
1.1工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。
1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。
1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
3.医院感染实行分级防护的原则
3.1基本防护
适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员
防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。
防护要求：按照标准预防的原则
医院感染管理制度13
1、根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
2、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
3、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒。地面湿式清扫，每日2次，遇污染时立即清扫和消毒。
4、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换。被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒。禁止在病房、走廊清点被服，传染病人及疑似传染病人的被服放入有隔离标识的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。气性坏疽、MRSA等特殊感染伤口，应严格隔离，所用的器械、器具、物品均要进行消毒液浸泡—清洗—消毒或灭菌处理，符合《消毒技术规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求，床单位要采用床单位消毒机进行消毒，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。病人转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。
5、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
6、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌。与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存。餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
7、换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。
8、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。
9、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的.工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。
10、体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒剂）溶液30分钟消毒，干式保存，每日更换酒精一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。
11、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。
12、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒
13、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。
医院感染管理制度14
一、区域划分
检验科的工作场所分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括值班室、仓库；半污染区包括血库、微生物室缓冲间；污染区包括体液室、临检室、生化室、微生物室、采血室。
二、消毒原则
清洁区、半污染区和污染区应分别进行常规清洁、消毒处理。清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，若清洁区和污染区无明显界限，按污染区处理。
清洁区若无明显污染，应每天开窗通风换气数次，台面、地面每天湿式清洁；污染区在每天开始工作前及结束工作后，台面、地面用250mg/L的含氯消毒液各擦拭一次，空气紫外线消毒。半污染区环境容器）不得与污染区或潜在污染区共用。工作人员每次下班前应认真规范洗手。隔离衣若有致病菌污染，应随时更换，及时进行消毒灭菌。各消毒容器要加盖有警示表示，含氯消毒液类每次配制完要检测，清洁消毒容器每天清洁消毒处理后备用。
三、检验单的'消毒
所有检验报告单都是无菌纸打印，发给病人。
四、器材消毒
1、金属器材：（1）接种环，用酒精灯烧灼灭菌。当接种环上有较多污染物时，应先在火焰上方，把接种环烤干后再缓慢伸入火焰烧灼，以免发生爆裂或溅泼而污染环境（2）刀剪污染后不宜烧灼灭菌，可用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽灭菌。
2、玻璃器材：各种涂片用玻片一用一消毒。
3、用于微生物培养采样的塑料吸头，压力蒸汽灭菌后备用。
五、耗材消毒
1、用于微生物检验的各种耗材，如平板及血培养瓶、鉴定板、药敏板、增菌液、吸管、吸嘴等应压力蒸汽灭菌后集中无害化处理。
2、用于生化检验或免疫学检验的器材，作为医疗废物一次性处理。
3、塑料制品严格按照医疗废物。
六、重复用物品消毒
1、橡胶制品：瓶塞、试管塞压力蒸汽消毒。
氯消毒液浸泡30min～60min。
七、仪器消毒：贵重仪器可用碱性或中性消毒液擦拭。
八、手的消毒
工作前、工作后、检验同类标本后再检验下一标本前，均规范洗手，若手上有伤口，应戴手套接触标本。非接触式水龙头；肥皂保持干燥或液体肥皂；洗手后用红外线自动干手机吹干手。
九、废弃标本消毒及容器处理
1、盛检验标本的尿杯、大便盒、试管，特别是结核病的痰杯，应带手套，用后连同手套放入黄色塑料袋内，集中无害化处理。
2、废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、胃液、关节腔液等用1000mg/L含氯消毒液消毒第二天倒入厕所内。
3、废弃生化免疫血标本存放七天后，封好后集中无害化处理。
医院感染管理制度15
一、医院感染管理制度
1、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》有关规定，我院成立医院感染管理小组，全面领导我院感染管理工作。
2、建立健全我院感染工作，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率;严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。
3、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。
4、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。
5、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询;加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。
6、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。
7、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。
二、医院感染培训制度
1、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。
2、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动;
3、不定期对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动。
4、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。
5、临床科室不定期进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
6、感染管理小组每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
三、医院感染病例监测、报告制度
1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测。
2、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理小组，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”。
3、感染管理小组于每月30日后到各临床科室收集情况并签收。
4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
四、洗手制度
1、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：
(1)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后;
(2)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;
(3)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;
(4)当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
2、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。
3、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
五、门诊、急诊消毒隔离制度
1、所有诊室必须设置流动水洗手设备。
2、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。
3、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒;血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。
4、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。
5、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。
6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超过二周;无菌包有效期不得超过7天;取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次;开启的无菌敷料罐等应每日更换。
7、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。
8、传染病门诊(肝炎、肠道门诊等)应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定;肠道门诊应设立专用坐便器。
9、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理小组。
10、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《岳西县医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。
六、注射室消毒隔离制度
1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。
2、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。
3、注射时必须一人一针一管一用(包括皮试)，用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。
4、室内用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上;自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m3。
5、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的.无菌敷料罐等应每日更换。
6、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套。无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。
7、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
七、病房消毒隔离制度
1、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施;对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。
2、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。
3、凡遇有厌氧菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒;医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。
4、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。
5、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时;地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。
6、病床每天湿式清扫一次，一床一套;床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。
7、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。
8、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。
9、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用;体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。
10、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。
八、治疗室消毒隔离制度
1、治疗室布局合理进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。
2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。
3、室内每日用紫外线空气消毒机消毒室内空气每日1次，每次30分钟以上;自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。
4、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、各种治疗注射应一人一针一管一用(含皮试);用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按《岳西县医疗废物管理办法》进行分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。
6、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。
7、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次;无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。
九、手术室消毒隔离制度
1、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区。
2、凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩;外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。
3、无菌手术应放在污染手术前做。
4、感染手术一律谢绝参观。
5、手术室洗手、护士铺台、刷手、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品.应符合无菌操作要求。
6、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。
7、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超过二周;无菌包有效期不得超过7天;开启的无菌敷料罐等应每日更换。
8、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。
9、无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行。
10、手术室清洁用具必须严格分区使用，不得混用。
11、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。
12、手术室工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。
13、所有手术后的垃圾，必须按照《岳西县医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。
十二、消毒供应室消毒隔离制度
1、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区。
2、供应室工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。
3、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。
4、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。
5、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。
6、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥，室内、柜内清洁，无积灰。
7、进入无菌室前要洗手、戴口罩。
8、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。
9、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。
10、无菌室每天空气消毒1次，每次60分钟，并有记录。
十、换药室消毒隔离制度
1、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。
2、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌;置于无菌储槽内的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时。
3、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒;地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照射消毒。
4、室内禁止放其它无关物品。
5、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。
6、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运
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