委托单位名称________________________________________________________
住所地______________________________________________________________
法定代表人或主要负责人姓名：_____________________职务：_____________
受委托人姓名：______________性别：_______________年龄：_____________
工作单位：__________________________________________________________
住址：______________________________________________________________
电话：______________________________________________________________
现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托单位：______(公章)
受委托人：______________
______年______月______日